BANTUAN BIAYA

 Meningkatkan kualitas sumber daya manusia Sulawesi

Tenggara; PENDIDIKAN
 Meningkatkan motivasi belajar dan prestasi mahasiswa D3,S1,Profesi, S2 & S3
asal Sulawesi Tenggara;
 Meningkatkan akses dan kesempatan belajar di perguruan
tinggi bagi masyarakat Sulawesi Tenggara;
 Meringankan beban masyarakat terhadap pembiayaan
pendidikan.

Sultra Cerdas Untuk Semua

Email : sultracerdas@gmail.com
 PERSYARATAN Form Permohonan Form Pernyataan
1. Mengajukan proposal permohonan bantuan beasiswa kepada kepeda
Gubernur Sulawesi Tenggara; Lampiran : Satu Rangkap SUR A T PERNYAT AAN
2. Masyarakat Sulawesi Tenggara yang dibuktikan dengan Hal : Permohonan Bantuan
dokumen yang relevan (Foto Copy KTP & Kartu Keluarga Beasiswa Masyarakat Berprestasi Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Yang Telah di Legalisir);
Yth, Bapak Gubernur Provinsi Sulawesi Tenggara
3. Sedang menempuh pendidikan di Perguruan tinggi negeri di- Nama Lengkap :
maupun swasta, dalam maupun luar negeri yang dibuktikan Tempat Nip/Nik :
dengan dokumen yang relevan (Foto Copy Kartu Mahasiswa
Yang Telah di Legalisir); Dengan hormat, Tempat/Tanggal Lahir :
4. Usia Maksimal 25 Tahun Untuk S1 Umum, 27 Tahun Untuk Sehubungan dengan Program Beasiswa Masyarakat Berprestasi, saya yang
bertanda tangan di bawah ini : Pekerjaan :
S1 Kedokteran/Spesialis/Profesi, 40 Tahun Untuk Program
Magister (S2), dan 50 Tahun Untuk Program Doctor (S3); Nama Lengkap : Perguruan Tinggi Asal :
5. Mendapatkan Izin belajar atau rekomendasi dari atasan bagi Nik :
Nim : Prodi/Jurusan :
yang sudah bekerja (FC Surat Izin Belajar Yang Telah di
Tempat/Tanggal Lahir :
Legalisir); Pekerjaan : Alamat Rumah :
6. Aktif melaksanakan perkuliahan yang ditandai dengan surat Perguruan Tinggi/Univ : Nomor HP :
keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi tempat Akreditasi Program Studi :
menempuh pendidikan yang dibuktikan dengan dokumen Fakultas : Alamat Email :
yang relevan (Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah/FC Surat Prodi/Jurusan :
Semester :
Keterangan Aktif Kuliah Yang Telah Dilegalisir);
Indeks Prestasi (IP)/IPK : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
7. Mahasiswa yang terdaftar dengan program studi PT/Sekolah Asal :
terakreditasi minimal C yang dibuktikan dengan dokumen Alamat Rumah :
yang relevan (FC Surat Keterangan Akreditasi dari BAN-PT Nomor HP : 1. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Yang Telah Dilegalisir); Alamat Email :
sumber lain baik pemerintah pusat dan daerah,
8. Mempunyai indeks prestasi Semester (IPS) minimal 3,00 (tiga Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur Sulawesi
koma nol-nol) untuk progran Diploma Tiga (D3), 3,25 (tiga Tenggara agar berkenaan memberikan bantuan dana pendidikan demi pemerintah negara lain, swasta dalam dan luar
koma dua lima) untuk program Sarjana (S1), 3,50 (tiga koma kelancaran perkuliahan yang sedang saya jalani.
negeri tahun 201......
lima nol) untuk program Magister (S2) dan 3,75 (tiga koma Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :
tujuh lima) untuk program Doktor (S3) yang dibuktikan 2. Tidak pernah menerima Beasiswa Masyarakat
1. Foto Copy KTP;
dengan dokumen yang relevan (FC KHS/Transkrip Nilai Bagi 2. Foto Copy Kartu Keluarga; Berprestasi Pemerintah Provinsi Sulawesi
program Kedokteran/Profesi/Spesialis Yang Telah Dilegalisir); 3. Surat Izin Belajar/Surat Tugas Belajar (bagi yang sudah
9. Khusus untuk Pendidikan Profesi Melampirkan Transkri Nilai bekerja); Tenggara.
Jenjang Sebelumnya dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) 4. Foto Copy Kartu Mahasiswa;
5. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas; 3. Informasi yang saya tulis dalam permohonan
3,00 (Tiga Koma Nol-Nol)
6. Surat Keterangan Akreditasi Program Studi
10. Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain yang serta lampiran yang menyertainya adalah benar.
7. Kartu Hasil Studi;
ditandai dengan surat pernyataan bermaterai Rp. 6000; 8. Surat Pernyataan Sedang Tidak Menerima Beasiswa dari
11. Mendapatkan Rekomendasi Dari Perguruan Tinggi Tempat Tempat Lain; Apabila terbukti dikemudian hari pernyataan ini tidak
Menempuh Pendidikan bahwa mahasiswa tersebut layak 9. Surat Rekomendasi/Keterangan dari Perguruan Tinggi Sedang
Tidak Menerima Beasiswa dari tempat lain; benar, maka saya bersedia mengembalikan dana yang
mendapatkan beasiswa dan sedang tidak menerima besiswa
10. Terdaftar di Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDPT)/Forlap telah saya terima ke kas daerah Pemerintah Provinsi
dari kampus dan tempat lainnya, Yang Ditandai Dengan
Dikti di buktikan dengan tangkapan layar (screenshot) Tampilan Sulawesi Tenggara.
Dokumen Yang Relevan (Asli Surat Rekomendasi Atau Surat
PDPT dan di legalisir oleh Perguruan Tinggi Masing-masing.
Keterangan),
Demikian permohonan ini saya buat, dengan harapan semoga Bapak dapat ................., 201....
12. Terdaftar di pangkalan data pendidikan tinggi (PDPT)/Forlap
mengabulkan permohonan saya, atas bantuan dan perhatian bapak saya
DIKTI.
ucapakan banyak terima kasih. Materari 6000
13. Tidak Pernah Menerima Beasiswa Masyarakat Berprestasi
Pemerintah Provinsi Sulawesi Tenggara; .................., 201.... Nama Pemohon
14. Berkas usulan dibuat dalam format kertas Folio (F4) dan
dijilid rangkap dua (2) Warna Kuning untuk D3, waran
merah untuk S1 dan Profesi, biru untuk S2, dan Hijau untuk
S3.
15. Semua berkas Yang berupa Foto Copy Harus di Legalisir Nama Pemohon SULTRA CERDAS CENTER
!!!!!!!!!!!! DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
JALAN SULTAN HASANUDDIN NO. 01 KENDARI

Phone: (0401) 3123254

Fax: (0401) 3123254
REKOR MURI