LAPORAN KASUS KELOLAAN

STASE KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

TAHAP PROFESI NERS PRODI KEPERAWATAN FIK UMS

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN
1. Klien
Nama : Tn. P
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin :L
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Suku : Jawa
Alamat : Macanan 2/2 Macanan Kebakkramat Kra
Dirawat diruang : Mawar 1
Sumber informasi : Pasien dan Keluarga
Tanggal pengkajian : 12 Juni 2019
Tanggal masuk RS : 10 Juni 2019
No. CM : 234524
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 44 tahun
Alamat : Macanan 2/2 Macanan Kebakkramat Kra
Hub dengan klien : Istri

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS
Keluarga membawa pasien ke IGD dengan keluhan nyeri, namun oleh IGD
diminta untuk periksa di poli penyakit dalam, untuk memastikan kondisi pasien.
Setelah itu pasien diperiksa oleh poli penyakit dalam dan disarankan oleh dokter
untuk dirawat inap. Namun pasien diminta kembali ke igd untuk mendapatkan
 pengantar rawat inap dari igd, baru dipindahkan ke bangsal. Pasien datang dengan
keluhan nyeri. Nyeri saat buang air kecil dan terasa panas. Nyeri pada bagian
skrotum kanan, dengan skala 5, nyeri bersifat hilang timbul. Pasien juga mengeluh
mual dan muntah. Kemudian pasien juga dilakukan pemeriksaan darah dan tanda-
tanda vital. Saat pasien merasakan nyeri, pasien dan keluarga langsung berinisiatif
untuk memeriksakan keadaannya ke rumah sakit, untuk mengetahui kondisinya.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah. Nyeri saat buang air kecil
dan terasa panas. Nyeri pada bagian skrotum kanan, dengan skala 5, nyeri bersifat
hilang timbul. Pasien mengatakan jika dokter sudah melakukan pemeriksaan dan
dokter mengatakan jika terdapat pembengkakan pada skrotum kanan . Selain itu
dokter juga mengatakan ada infeksi pada skrotum dan saluran kemih. Kemudian
pasien juga mengeluh sering buang air kecil tapi urinenya tidak banyak, terkadang
jika buang air kecil terasa sakit. Saat sudah dirawat terkadang pasien masih
mengeluh mual dan muntah. Namun lebih sering mengeluh mual saat makan dan
minum , sehingga asupan dan intake yang masuk tidak bisa sesuai dengan
kebutuhan pasien,dan membuat pengeluarannya juga tidak bisa optimal.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien menyatakan jika ibu pasien dahulu memiliki riwayat dm, hingga
meninggal. Namun tidak memiliki riwayat penyerta lainnya.
Genogram :
 4. Riwayat Kasus Kelolaan
Tanggal Dx. Medis Pemeriksaan Penunjang Tindakan yang dilakukan

10 Juli Orchitis TD : 110/80 mmHg Terapi dengan obat

2019 Nadi : 77 x/menit Infus RL 20 tpm/ 8 jam
RR : 20 x/menit Inf. Eas primer/24 jam
Suhu : 37 o C Inj. Ceftriazone 2x1/12
jam
Inj. Ketorolac 3x1/8 jam
Inj. Lansoprazole 2x1/12
jam
Inj. Metronidazole 3x1/8
jam
Obat oral
Prorenal 2x1

C. PENGKAJIAN SAAT INI :

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Pasien mengatakan kaget tiba-tiba menderita penyakit yang dialaminya saat
ini, pasien juga mengatakan takut terhadap penyakitnya.

b. Pola manajemen koping terhadap stress

Pasien mengatakan jika nyeri kambuh berdiam diri dahulu, jika masih terasa
sakit pasien berbaring dan beristirahat dulu.

c. System nilai dan keyakinan

Pasien mengatakan menerima sakitnya, dan berusaha ikhlas selalu bersabar.
Pasien juga percaya jika sakitnya nantinya juga akan sembuh.
 d. Aspek spiritual dan dukungan social
Pasien mengatakan jika saudara-saudaranya dan lingkungan juga mengetahui
jika pasien sedang sakit.

e. Dukungan keluarga terhadap klien

Pasien selalu ditemani oleh istrinya dan anak-anaknya saat sakit.

2. Pola nutrisi/metabolic :
Program diit RS :

Intake makan Sebelum masuk RS Setelah masuk RS

Keluhan Tidak ada keluhan Kurang nafsu makan
Berapa kali 3x kali makan sehari 3 x sehari sesuai diit rs
Jumlah makanan 1 porsi makan habis 1/2 porsi tidak habis
Makanan selingan snack Sesuai diit rs
Kebiasaan makan Tidak memiliki kebiasaan Tidak memiliki
kebiasaan
Makanan yang disukai Semua makanan disukai Semua makanan suka
Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada

Intake minum Sebelum masuk RS Selama di RS

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Berapa kali Sering minum Jika merasa haus minum
Jumlah minuman 1000-1500 cc 1000-1300 cc
Minuman selingan Kadang minum teh Teh, kacang hijau
Kebiasaan minum Minum air putih Minum air putih
Minuman yang disukai Semua minuman mau semua minuman mau
Minuman yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai

3. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
 Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan Tidak ada keluhan Belum BAB sejak
datang hingga
pengkajian
Berapa kali 1 kali sehari -
Jumlah 100-300 cc -
Konsistensi Padat -
Warna Bau khas fases -
Menggunakan alat bantu Tidak ada -

b. Buang Air Kecil

Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan Tidak ada Nyeri dan panas saat bak,
yang keluar hanya sedikit
namun sering
Berapa kali 4-5 kali sehari ± 5-6 hari sehari
Jumlah 1000-1500 cc 1000-1500 cc
Konsistensi Cair Cair
Warna Bau khas urine Bau khas urine
Menggunakan alat bantu Tidak ada Tidak ada

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
 KETERANGAN :
1 : Alat Bantu 3 : Dibantu orang lain dan alat
2 : Dibantu Orang lain 4 : Tergantung total

5. Pola tidur dan istirahat

Sebelum masuk RS Selama di RS
Lama tidur 7-8 jam perhari Tidur sebentar
sebentar,1 -2 jam
Gangguan Tidur Tidak ada Ketidaknyamanan
karena nyeri
Perasaan saat bangun Baik Lelah, pusing
tidur

6. Pola Perceptual
a. Penglihatan :
Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan penglihatan

b. Pendengaran :
Pasien mengtakan tidak memiliki gangguan pendengaran

c. Pengecapan :
Paien mengatkan tidak memiliki gangguan pengecapan

d. Penciuman :
Pasien mengatakan tidak memilki gangguan penciuman

e. Sensasi :

Pasien datang dengan keluhan nyeri. Nyeri saat buang air kecil dan terasa
panas. Nyeri pada bagian skrotum kanan, dengan skala 5, nyeri bersifat
hilang timbul.
7. Pola persepsi Diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsepdiri)

Pasien mengatakan merasa kecemasan terhadap penyakitnya, selain itu pasien

juga mengatakan takut jika terjadi sesuatu yang buruk padanya. Pasien datang
dengan keluhan nyeri. Nyeri saat buang air kecil dan terasa panas. Nyeri pada
bagian skrotum kanan, dengan skala 5, nyeri bersifat hilang timbul.

8. Pola Seksualitas dan reproduksi

Fertilitas : tidak hamil
Libido : kurang baik
Menstruasi : tidak haid
Kontrasepsi : tidak menggunakan

9. Pola peran hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan

keuangan)
Pasien mengatakan hubungannya dengan istri dan keluarganya baik. Pasien juga
berkomunikasi dengan keuarganya.

10. Pola manajemen koping – stress: (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir –
akhir ini, dll)
Pasien mengatakan tidak mengalami perubahan yang besar dalam hidupnya,
hanya kaget dan merasa takut saja.

11. System nilai dan keyakinan (spiritual): (pandangan klien tentang agama, kegiatan
keagamaan, dll)

Pasien mengatakan melaksanakan kewajibannya terhadap agamanya dan

mengikuti kegiatan keagaamaan sebelum sakit
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Baik

2. Kesadaran :

Compos mentis, E4, M6, V5. GCS total : 15

3. Tanda vital:
TD : 110/80 mmHg N : 77 x/menit
RR : 20 x/menit Suhu : 37o C

4. Kepala :
Bentuknya simetri, tidak ada bekas trauma dikepala. Kepala tampak bersih
dan tidak rontok.

5. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar nodus limfe dan peingkatan JVP.

6. Thorax
a. Paru-paru
I : bentuk dada simetris, tidak terdapat jejas.

P: gerakan nafas tidak memerlukan otot bantu, pengembangan paru dapat

terdengar dengan baik.

P : antara kanan dan kiri terlihat simestris

A : tidak terdengan suara ronki atau suara tambahan.

 b. Abdomen
I : tampak sedikit pembengkakan pada rongga perut dimana dinding perut
tampak mengencang (distensi).

A: bising usus terdengar samar-samar.

P : terdengar suara jika perkusi tepat dibagian yang terdapat organnya.

P : terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah kanan karena nyeri.

7. Inguinal : tidak terdapat penonjolan bagian inguinal pada pasien.

8. Genetalia dan Perianal :

Pasien tidak terpasang kateter, sekrotum bagian kanan tampak membesar, nyeri
saat buang air kecil

9. Ekstremitas : ekstremitas kiri atas terpasang selang infus.

Kekuatan Otot :
5 4
4 4

Skala kekuatan otot

Skala Ciri-ciri
0 Lumpuh total
1 Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot
2 Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi ( hanya
bergeser)
3 Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan tahanan
pemeriksa
4 Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatanya berkurang
5 Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
 Tonus otot : hipertonus
Reflek : reflek pasien masih berfungsi dengan baik
Udema : tidak terdapat udema
Kulit : berwarna coklat matang
Turgor :turgor kulit baik <2 detik

E. PROGRAM TERAPI
Terapi dengan obat
Infus RL 20 tpm/ 8 jam
Inf. Eas primer/24 jam
Inj. Ceftriazone 1 gram/12 jam
Inj. Ketorolac 2 ml/8 jam
Inj. Lansoprazole 30 mg/12 jam
Inj. Metronidazole 100 ml/8 jam
Obat oral
Prorenal 2x1
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/ tanggal : rabu, 10 Juli 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 15.0 14.0-17,5 g/dL
Hematokrit 45.6 40-52 %
Leukosit 26.65 ( H ) 4,4-11,3 10^3/uL

Trombosit 450 (H) 132-356 10^3/uL

Eritrosit 5.30 4,5-5,9 10^6/Ul

Hitung Jenis

Neutrofil % %
85.4(H) 50.0-70.0
Limfosit % 8.5 (L) 25.0-40.0 %

Kimia

Gula Darah

GDS 404(H) 70-150 Mg/100ml

Ginjal

Creatitin Mg/100ml
1.54 (H) <1.0

ANALISA DATA
No. Data (Sign & Symptom) Problem Etiologi
1. Data Subjektif : Nyeri akut Inflamasi
Pasien mengeluh nyeri. Nyeri saat
buang air kecil dan terasa panas.
Nyeri pada bagian skrotum kanan,
dengan skala 5, nyeri bersifat
hilang timbul.
 Data Objektif :
Pasien menahan rasa nyerinya
saat nyerinya kambuh. Saat
pengkajian pasien manyatakan jika
nyeri dengan skala 5. Terdapat
nyeri tekan pada perut kanan
bawah.
Leukosit : 25.65 10^3/uL
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 77 x/menit
Suhu : 37 oC
RR: 20x/menit

2. Data Subjektif : Gangguan eliminasi Infeksi saluran

Pasien mengatakan saat buang air urine kemih
kecil terasa nyeri dan panas pada
bagian skrotum. Pasien
mengatakan sering buang air kecil
dan terkadang keluarnya tidak
banyak namun sering. Pasien juga
mengatakan jika ada
pembengkakakn pada skrotum
bagian kanan.
Data Objektif :
Pasien terlihat sering ke kamar
mandi dan jika keluar dari kamar
mandi mukanya terlihat pucat.
Leukosit : 25.65 10^3/uL
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 77 x/menit
Suhu : 37 oC
RR: 20x/menit
3. Data Subjektif : Gangguan pola Nyeri
Pasien mengatakan terkadang tidur
mengalami kesulitan untuk tidur,
jika dapat tidur hanya sebentar
sekitar 1-2 jam lalu terbangun
karena merasakan
ketidaknyamanan dengan
penyakitnya dan merasakan nyeri.
Sehingga tidak bisa beristirahat
dan tidur dengan nyaman.
Data objektif :
Pasien terlihat kurang beristirahat
dan tidur, selain itu pasien terlihat
sering berganti posisi tidur karena
tampak kurang nyaman dan
terkadang tamapak menahan nyeri.
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 77 x/menit
Suhu : 37 oC
RR: 20x/menit

Diagnosa Keperawatan (Prioritas Masalah) :

1. Nyeri akut b.d inflamasi
2. Gangguan eliminasi urine b.d infeksi saluran kemih
3. Gangguan pola tidur b.d nyeri
 INTERVENSI (PLANNING)
No. No. Dx Tujuan Perencanaan Rasional
1. 1 Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian
1. Untuk mengetahui
perawatan 3x24 jam nyeri secara
skala nyeri pasien
diharapkan nyeri komprehensif sampai
dapat berkurang skala nyeri turun
2. Agar pasien dapat
dengan kriteria menjadi 1-2
mengurangi rasa nyeri
hasil: 2. Ajarkan relaksasi nafas
1. Mampu dalam
mengntrol nyeri 3. Edukasi pasien dan
3. Agar pasien dan
2. Melaporkan nyeri keluarga untuk
keluarga mengetahui
berkurang dengan membantu mengurangi
cara mengurangi nyeri
memanajemen nyeri pasien
nyeri 4. Kolaborasikan dnegan
4. Untuk mengurangi
3. Mampu dokter untuk pemberian
rasa nyeri
mengenali nyeri obat analgesik
dengan Infus RL 20 tpm/ 8 jam
penurunan skala Inf. Eas primer/24 jam
nyeri menjadi 1-2 Inj. Ceftriazone 1 gram/12
4. Menyatakan rasa jam
nyaman setelah Inj. Ketorolac 2 ml/8 jam
nyeri berkurang Inj. Lansoprazole 30 mg/12
jam
Inj. Metronidazole 100 ml/8
jam
Obat oral
Prorenal 2x1
2 Setelah dilakukan 1. Memantau asupan dan 1. Untuk mengetahui
peraawatan 3x 24 keluaran asupan dan keluaran
jam diharapkan 2. Kaji ulang penilaian pasien
gangguan eliminasi berkemih yang 2. Untuk mengetahui
urine pasien dapat komprehensif penilaian berkemih
berkurang dengan 3. Edukasi pasien dan pasien
kriteria hasil: keluarga untuk 3. Untuk membantu
1. Tidak ada residu membantu pasien dalam pasien dalam
urine >100-200cc memenuhi asupan dan memenuhi asupan dan
2. Intake cairan keluaran keluaran
dalam rentang 4. Konsultasi dengan 4. Untuk membantu
normal dokter pemberian obat mengurangi nyeri saat
3. Bebas dari ISK Infus RL 20 tpm/ 8 jam berkemih
4. Tidak ada spasme Inf. Eas primer/24 jam
bladder Inj. Ceftriazone 1 gram/12
jam
Inj. Ketorolac 2 ml/8 jam
Inj. Lansoprazole 30 mg/12
jam
Inj. Metronidazole 100 ml/8
jam
Obat oral
Prorenal 2x1

1. Kaji dan monitor a. Untuk mengetahui

3 Setelah dilakukan
kebutuhan tidur pasien kebutuhan tidur pasien
perawatan 3x24 jam
setiap hari b. Agar pasien dapat
diharapkan
2. Ciptakan lingkungan tidur dan istirahat
gangguan pola tidur
yang nyaman c. Agar pasien merasa
dapat berkurang
3. Diskusikan dengan nyaman saat tidur
dengan kriteria hasil:
keluarga dan pasien ataupun saat istirahat
a. Jumlah tidur
tentang teknik tidur d. Agar pasien insomnia
dalam batas
pasien pasien berkurang
normal 6-8
 jam/hari 4. Kolaborasi pemberian
b. Pola tidur dalam obat
batas normal Infus RL 20 tpm/ 8 jam
c. Perasaan segar Inf. Eas primer/24 jam
sesudah tidur atau Inj. Ceftriazone 1 gram/12
istirahat jam
Inj. Ketorolac 2 ml/8 jam
Inj. Lansoprazole 30 mg/12
jam
Inj. Metronidazole 100 ml/8
jam
Obat oral
Prorenal 2x1

5.

IMPLEMENTASI
No.Dx Hari/ Tindakan Respon TTD
Tanggal
/Jam
1 Jumat
12/7/19 1. Mengkaji nyeri secara S: Pasien mengatakan nyeri dengan
09.00 komprehensif skala 5.
2. Mengkolaborasikan O : Pasien tampak merintih menahan
dengan dokter untuk rasa nyerinya.
pemberian obat S : pasien mengatakan nyeri berkurang
analgesik O : pasien tampak menahan nyeri
Infus RL 20 tpm/ 8 jam
Inf. Eas primer/24 jam
Inj. Ceftriazone 1 gram/12
jam
 Inj. Ketorolac 2 ml/8 jam
Inj. Lansoprazole 30 mg/12
jam
Inj. Metronidazole 100 ml/8
jam
Obat oral
Prorenal 2x1

3. Memantau asupan dan

2 09.30 S: pasien mengatakan jika makan hanya
keluaran
setengah porsi dan minum air putih jika
haus saja.
O: pasien tampak tidak menghabiskan
sarapannya

4. Mengkaji dan monitor

3 10.00 S: pasien mengatakan hanya bisa tidur
kebutuhan tidur pasien
1-2 jam saja,sering terbangun
setiap hari
O : pasien tampak kurang tidur

1 Sabtu
1. Mengedukasi pasien dan
13/7/19 S : keluarga pasien mengatakan
keluarga untuk
08.45 mengerti dan akan mencoba
membantu mengurangi
melakukannya
nyeri pasien
O : keluarga pasien tampak paham

2. Mengedukasi pasien dan

2 09.00 S : keluarga pasien mengatakan akan
keluarga untuk
mencoba melakukannya
membantu pasien dalam
O : keluarga pasien mengatakan iya
memenuhi asupan dan
keluaran

09.15 S:-
3. Mengkonsultasikan
O : paien tampak lega setelah diberikan
dengan dokter pemberian
obat injeksi
obat
 Infus RL 20 tpm/ 8 jam
Inf. Eas primer/24 jam
Inj. Ceftriazone 1 gram/12
jam
Inj. Ketorolac 2 ml/8 jam
Inj. Lansoprazole 30 mg/12
jam
Inj. Metronidazole 100 ml/8
jam
Obat oral
Prorenal 2x1

3 09.45 Mendiskusikan dengan S: keluarga mengatakan senang sudah

keluarga dan pasien tentang diajak berdiskusi tentang teknik tidur
teknik tidur pasien pasien
O : keluarga tampak aktif dan merespon
saat berdiskusi

1 Minggu 1. Mengajarkan relaksasi S : pasien mengtakan nyeri berkurang

14/7/19 nafas dalam dan dirasakan tinggal sedikit
14.45 O : pasien tampak lebih rileks

2 15.30 2. Mengkaji ulang S: pasien mengatkan jika nyeri sudah

penilaian berkemih yang berkurang dan bisa berkemih hanya
komprehensif dengan merasakan sedikit sakit
O : pasien terlihat lebih baik

3 16.15 3. Menciptakan lingkungan S : pasien mengatakan semalam sudah

yang nyaman bisa tidur lebih lama dari malam
sebelumnya
O : pasien tampak lebih rileks
 4. Mengkolaborasi
16.30 S:-
pemberian obat
O : pasien tampak rileks dan tenang
Infus RL 20 tpm/ 8 jam
Inf. Eas primer/24 jam
Inj. Ceftriazone 1 gram/12
jam
Inj. Ketorolac 2 ml/8 jam
Inj. Lansoprazole 30 mg/12
jam
Inj. Metronidazole 100 ml/8
jam
Obat oral
Prorenal 2x1

EVALUASI

No. Dx Hari/ Tanggal/ Respon Ttd

Jam
1 Jumat , 12/7/19 S : pasien mengatakan nyeri berkurang setelah
09.00 diberikan injeksi
O : pasien tampak lega setelah diberikan injeksi
A :masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2 10.00 S : paien mengatakan asupan yang masuk tidak

banyak
O : pasien tampak tidak menghabiskan makan dan
minum
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 10.30 S : pasien mengatakan mencoba untuk istirahat
tidur
O : pasien tampak mencoba istirahat tidur
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1 Sabtu , 13/7/19 S : keluarga pasien mengatakan mengerti dan akan
09.00 mencoba melakukannya
O : keluarga pasien tampak paham
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

2 09.30 S : keluarga pasien mengatakan akan mencoba

melakukannya
O : keluarga pasien mengatakan iya
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

3 10.00 S : pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur

lebih lama dari malam sebelumnya, lama tidur 5
jam
O : pasien tampak lebih rileks
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1 Minggu, 14/7/19 S : pasien mengtakan nyeri berkurang, dirasakan
15.00 tingggal sedikit dan kadang kadang skala nyeri 1-2
O : pasien tampak rileks dan tenang
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi

2 16.45 S: pasien mengatkan jika nyeri sudah berkurang dan

bisa berkemih hanya dengan merasakan sedikit
sakit
O : pasien terlihat lebih baik
 A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi

3 17.00 S : pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur

dengan nyenyak, dan lebih lama
O : pasien tidak lemas, dan tidak tampak kantung
mata
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi