Intervensi Nonfarmakologis untuk Mengurangi Nyeri Cybertherapy / Hypnosis.

Pertanyaan: Haruskah
cybertherapy (virtual reality [VR]) (vs tidak menggunakan cybertherapy) digunakan untuk manajemen
nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis? Haruskah hipnosis (vs tidak menggunakan hipnosis)
digunakan untuk manajemen nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis? Rekomendasi: Kami
menyarankan untuk tidak menawarkan cybertherapy (VR) atau hipnosis untuk manajemen nyeri pada
orang dewasa yang sakit kritis (rekomendasi kondisional, kualitas bukti yang sangat rendah). Dasar
Pemikiran: Cybertherapy adalah gangguan VR yang dipostulasikan untuk mengurangi rasa sakit dan
tekanan pasca operasi di ICU. Satu set lima lingkungan simulasi ditampilkan kepada pasien selama 30
menit sebelum dan sesudah operasi (126). Hipnosis diberikan oleh perawat ICU yang terlatih pada
pasien ICU yang waspada dan diinduksi menggunakan pendekatan cenesthesic (mis., Perhatian pasien
terfokus pada sensasi tubuh apa pun) atau dilakukan pada gejala aktual (nyeri atau kecemasan) (127).
Satu studi mengevaluasi 67 pasien ICU pasca bedah jantung sebelum dan sesudah intervensi terapi cyber
(126). Sebagian besar (88%) melaporkan penurunan tingkat nyeri pasca operasi (MD, -3,75 cm pada 0-10
VAS) yang berhubungan dengan perubahan dari rasa sakit "parah ke sedang" menjadi "sedang ke
ringan". Meskipun risiko bias minimal, ketidaktepatan (ukuran sampel kecil), kegagalan untuk
menggunakan skala intensitas nyeri yang divalidasi, dan keterbatasan metodologis yang melekat pada
studi pengamatan menyebabkan kualitas bukti yang sangat rendah secara keseluruhan. Juga, banyak
faktor yang berkaitan dengan sumber daya (peralatan, waktu, lingkungan ICU, dan pelatihan) membuat
intervensi ini mungkin tidak mungkin untuk dilaksanakan. Oleh karena itu, panel menyarankan bahwa
dokter tidak menggunakan cybertherapy untuk manajemen nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis.
Hipnosis dievaluasi dengan 23 pasien ICU luka bakar dibandingkan dengan 23 kontrol historis yang cocok
(127). Sesi hipnosis ICU pertama terjadi pada median 9 hari (0-20 hari) setelahnyacedera, dan tingkat
hipnosis yang memadai diperoleh, rata-rata, setelah 15 menit. Pada hari setelah hipnosis, penilaian nyeri
berulang (hingga 12) menemukan bahwa hipnosis dikaitkan dengan pengurangan 0-10 VAS (MD, -0,5 cm;
95% CI, - 1,37 menjadi +0,37; kualitas sangat rendah). Konsumsi opioid berkurang dibandingkan dengan
kontrol historis. Dalam kelompok intervensi, konsumsi opioid lebih rendah pada pasien yang menerima
hipnosis saat masuk ke ICU dibandingkan dengan mereka yang tidak. Risiko bias dinilai sangat serius
karena hasil yang dievaluasi dengan buruk, variabilitas pada poin waktu penilaian, kointervensi antara
kelompok, dan tidak pasti pemaparan eksposur. Karena risiko bias yang tinggi dan ketidaktepatan yang
terkait dengan data pengamatan, kualitas keseluruhan bukti sangat rendah. Banyak faktor (sumber daya,
lingkungan ICU, pelatihan ekstensif, dan penerimaan pasien) membuat opsi ini mungkin tidak layak
untuk diterapkan. Oleh karena itu, panel mengeluarkan rekomendasi bersyarat terhadap penggunaan
hipnosis untuk manajemen nyeri pada orang dewasa kritis. Pertanyaan Pijat: Haruskah pijat (vs tanpa
pijat) digunakan untuk manajemen nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis? Rekomendasi: Kami
menyarankan menawarkan pijatan untuk manajemen nyeri pada orang dewasa yang sakit kritis
(rekomendasi bersyarat, bukti kualitas rendah). Keterangan: Intervensi pijatan bervariasi dalam waktu
sesi (10-30 menit), frekuensi (sekali atau penawaran), durasi (untuk 1-7 d), dan area tubuh (punggung,
kaki dan tangan, atau hanya tangan). Dasar Pemikiran: Pijat untuk manajemen nyeri ICU pasca operasi
pada pasien bedah jantung dan perut (masing-masing 751 dan 265) direstorasi dalam lima RCTS (65,
117, 128-130) (Tabel Tambahan 7, Tambahan Konten Digital 10, http: // links.lww.com/CCM/D768).
Lengan pembanding berbeda di seluruh studi dan termasuk perawatan standar (117, 129, 130),
perhatian (129, 130), atau pijat palsu (mis., Memegang tangan) (65). Analisis yang dikumpulkan
menunjukkan pengurangan skor intensitas nyeri (skala 0-10 VAS atau NRS) dengan penggunaan pijatan
pada hari pertama setelah diberikan (MD, -0,8 cm; 959% CI, - .18 hingga-0,42; kualitas rendah) .
Pemberian pijat yang berulang tampaknya mengurangi skor intensitas nyeri dengan MDs bervariasi dari
-0,3 hingga -1,83 cm dari hari 1 hingga hari 5 (setelah pasien dipulangkan dari ICU). Kualitas bukti secara
keseluruhan rendah karena risiko bias dan ketidaktepatan. Tidak ada efek samping yang dilaporkan
dalam kaitannya dengan administrasi pijat di studi yang disertakan. Sumber daya bervariasi di seluruh
studi di mana perawat atau terapis pijat memberikan intervensi. Pelatihan minimal (3-6 jam) diberikan
kepada perawat. Panel merasa bahwa kelayakan menggunakan pijat untuk manajemen nyeri ICU akan
tergantung pada durasi intervensi dan sumber daya yang dibutuhkan, yang dapat mempengaruhi biaya.
Musik. Pertanyaan: Haruskah terapi musik (vs tidak ada terapi musik) digunakan untuk manajemen rasa
sakit pada orang dewasa yang sakit kritis untuk menghilangkan rasa sakit baik prosedural maupun non-
prosedural? Rekomendasi: Kami menyarankan menawarkan terapi musik untuk mengurangi rasa sakit
non-prosedural dan prosedural pada orang dewasa yang sakit kritis (rekomendasi kondisional, kualitas
bukti yang rendah)

Dasar Pemikiran: Di antara studi yang dievaluasi, intervensi musik bervariasi dalam jenis musik (pilihan
peserta dari pilihan musik atau musik live harpa), durasi (10-45 menit), dan tujuan manajemen nyeri
(prosedural atau non-prosedural) di studi dievaluasi. Peserta diberikan headset untuk mendengarkan
musik kecuali dalam satu studi di mana musik harpa dimainkan di ruang ICU (116). Intervensi musik
diberikan satu kali dalam sebagian besar studi kecuali dalam dua studi di mana peserta menerima
intervensi musik selama dua prosedur belokan (115), dan sekali sehari hingga maksimal 3 hari (17) (Tabel
Tambahan 8, Tambahan Konten Digital 11, http://links.lww.com/CCM/D769) Efektivitas musik diuji untuk
manajemen nyeri prosedural dalam tiga RCTS selama prosedur yang berbeda termasuk CTR di 156
operasi jantung ICU dewasa (113), prosedur penjepit C-clamp setelah intervensi koroner perkutan pada
66 pasien (114), dan selama dua prosedur balik pada pasien ICU pasca operasi (115). Lengan
pembanding berbeda di seluruh studi dan termasuk perawatan standar dan white noise (113) headset
terpasang ke pemutar CD tanpa musik (115), atau periode istirahat (114). Analisis yang dikumpulkan
menunjukkan bahwa terapi musik mengurangi intensitas nyeri (0-10 NRS) (MD, -0,52 cm; 95% CI, 1,49
hingga +0,45; kualitas rendah) Untuk manajemen nyeri non-prosedural, efektivitas musik diuji dalam
empat studi termasuk tiga RCT. dengan total 434 pasien ICU medis atau bedah (12, 116, 117, 131) dan
studi observasional pre / posttest dengan 87 pasien ICU bedah jantung (132). Lengan pembanding
termasuk perawatan standar (117) atau periode istirahat (116, 131). Analisis yang dikumpulkan
menunjukkan bahwa musik mengurangi intensitas nyeri (0-10 NRS) (MD, -0,66 cm; 95% CI, -0,89 menjadi
-0,43; kualitas rendah). Penurunan intensitas nyeri ini untuk manajemen nyeri prosedural dan non-
prosedural tidak dianggap signifikan secara klinis. Namun, potensi manfaatnya melebihi sinyal apa pun
untuk bahaya atau persyaratan sumber daya. Satu RCT besar yang menemukan bahwa terapi musik yang
diarahkan pribadi mengurangi kecemasan dan penggunaan obat penenang pada orang dewasa yang
sakit kritis tidak dimasukkan dalam profil bukti untuk pertanyaan ini karena tidak melaporkan penilaian
nyeri (133). Kualitas bukti dari studi termasuk dianggap menjadi rendah (manajemen nyeri non-
prosedural) menjadi sangat rendah (manajemen nyeri prosedural) karena risiko bias dan inkonsistensi
dalam hasil yang dilaporkan antara studi. Tidak ada efek samping yang dilaporkan terkait dengan terapi
musik. Namun, sembilan peserta tidak menyelesaikan intervensi musik dalam dua studi karena mereka
tidak menyukai musik atau melepas headset mereka (114, 131). Panel merasa bahwa musik adalah
intervensi yang aman untuk manajemen nyeri, tetapi preferensi pasien harus dipertimbangkan.
Kelayakan diangkat sebagai masalah oleh panel tergantung pada sumber daya yang diperlukan untuk
implementasinya termasuk para profesional (mis., Musisi dan terapis musik) dan peralatan (mis.,
Pembelian musik dan headset). Ruang penyimpanan dan tindakan kebersihan juga harus
dipertimbangkan. Terapi Dingin. Pertanyaan: Haruskah terapi dingin (vs tidak menggunakan terapi
dingin) digunakan untuk orang dewasa yang sakit kritis yang menjalani prosedur?Rekomendasi: Kami
menyarankan menawarkan terapi dingin untuk manajemen nyeri prosedural pada orang dewasa yang
sakit kritis (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti yang rendah) Keterangan: Bungkusan es dingin
diterapkan selama 10 menit, dan dibungkus dengan kain kasa, di daerah sekitar tabung dada. sebelum
dihapus. Dasar pemikiran: Terapi dingin untuk manajemen nyeri periprocedural selama CTR diselidiki
dalam dua RCTS (total 130) pada pasien ICU bedah postcardiac (134, 135). Dalam satu studi, efek terapi
dingin dibandingkan dengan perawatan biasa (yaitu, acetaminophen oral setiap 6 jam) (n 40 per
kelompok) (134), sedangkan yang lain, paket air keran plasebo (n 25 per kelompok) adalah digunakan
sebagai pembanding (135). Meskipun analisis yang dikumpulkan dari penelitian menunjukkan
penurunan yang tidak signifikan dalam intensitas nyeri (0-10 NRS) dengan terapi dingin (MD, -1,91 cm;
95% CI, -5,34 hingga +1,52; kualitas rendah), panel menganggap bahwa pengurangan besarnya ini pada
skala NRS sangat penting dan konsisten dengan pengurangan nyeri akut yang bermakna (1,3-2,4 cm)
sebagaimana didefinisikan dalam satu studi dari 700 pasien pasca bedah (136). Meskipun hanya CTR
diselidiki dalam kelompok homogen pasien operasi postcardiac, panel merasa bahwa rekomendasi ini
dapat digeneralisasikan untuk prosedur lain dan untuk digunakan pada populasi lain yang sakit kritis.
Tidak disebutkan kemungkinan efek yang tidak diinginkan terkait dengan penggunaan terapi dingin yang
muncul dalam literatur yang disertakan; Namun, panel sepakat bahwa ini cenderung sepele (kecuali
dokter lupa untuk menghapus paket dingin setelah CTR). Diperlukan ruang yang memadai dalam ICU
freezer dan protokol tertulis untuk penggunaan intervensi ini. Ventilasi sederhana, murah, dan tersedia
luas seperti terapi dingin dapat sering digunakan di daerah miskin sumber daya di mana obat mungkin
tidak tersedia. Teknik Relaksasi Pertanyaan: Haruskah teknik relaksasi (vs tidak menggunakan teknik
relaksasi) digunakan untuk orang dewasa yang sakit kritis yang menjalani prosedur? Rekomendasi: Kami
menyarankan menawarkan teknik relaksasi untuk manajemen nyeri prosedural pada orang dewasa yang
sakit kritis (rekomendasi kondisi, kualitas bukti yang sangat rendah). Catatan: Teknik relaksasi yang
digunakan dalam setiap studi berbeda. Alasan: Teknik relaksasi yang berkaitan dengan pernapasan diuji
untuk manajemen nyeri prosedural dan dihitung dengan pemberian opioid selama CTR dalam dua studi
kontrol yang berbeda yang mengevaluasi total 88 pasien ICU bedah postcardiac (137, 138) . Dalam satu
penelitian (137) (di mana teknik relaksasi yang diberikan secara cepat terdiri dari menginstruksikan
pasien untuk menarik napas dan menahan napas sejenak; untuk bernapas dan menjadi lemas seperti
boneka kain; dan kemudian mulai menguap), tabung dada diangkat pada akhir menguap. Dalam studi
kedua (138), pasien diajarkan latihan pernapasan yang termasuk menghirup secara perlahan melalui
hidung dan menghembuskan napas perlahan melalui bibir yang mengerucut. Pasien didorong untuk
menyelesaikan latihan ini dengan mata tertutup atau fokus pada objek di ruangan. Latihan pernapasan
dimulai 5 menit sebelum RKPT dan dilanjutkan selama perban tabung dada, jahitan, dan pengangkatan
tabung.Analisis yang dikumpulkan menunjukkan penurunan rata-rata intensitas nyeri (0-10 VAS) 15-30
menit setelah RKPT (MD, -2,5 cm; 95% CI, -4,18 hingga -0,82; kualitas sangat rendah). Pengurangan
magnitudo ini secara klinis penting (136). Namun, kualitas bukti dianggap sangat rendah karena
ketidaktepatan (ukuran sampel kecil) dan risiko bias. Meskipun teknik relaksasi yang berfokus pada
pernapasan dievaluasi dalam kelompok pasien yang relatif homogen selama hanya satu jenis prosedur
menyakitkan, panel merasa bahwa rekomendasi ini dapat digeneralisasikan untuk prosedur menyakitkan
lainnya dan populasi sakit kritis lainnya. Kemungkinan efek yang tidak diinginkan terkait dengan relaksasi
tidak disebutkan dalam studi yang dimasukkan, dan panel merasa bahwa ini tidak mungkin terjadi. Panel
sepakat bahwa sumber daya dan pelatihan minimal diperlukan untuk memberikan intervensi ini dengan
aman dan efisien. Oleh karena itu, relaksasi menggunakan teknik pernapasan tampaknya layak untuk
diterapkan dan diterima oleh para pemangku kepentingan. Informasi tertulis juga dapat diberikan
kepada pasien untuk membantu membiasakan mereka dengan teknik relaksasi. Kesenjangan Bukti: Efek
intervensi nonfarmakologis pada orang dewasa yang sakit kritis yang tidak dapat melaporkan diri masih
belum diketahui. Peran anggota keluarga dalam penyampaian beberapa intervensi (mis., Relaksasi,
pijatan, dan musik) dapat dieksplorasi. Apakah efek coanalgesik musik tergantung pada preferensi musik
pasien harus dipertimbangkan. Intervensi untuk mengurangi nyeri prosedural harus dievaluasi selama
prosedur selain CTR. Studi implementasi yang mendokumentasikan kelayakan dan biaya terkait yang
terkait dengan penggunaan intervensi ini juga diperlukan. Studi untuk menentukan efek teknik relaksasi
pada hasil lain seperti tidur juga diperlukan.