Anda di halaman 1dari 2

Formulir Pendaftaran

Sipencatar 2018

Email : dimasaldyr4@gmail.com
No Formulir : 113111001056
No KTP / NIK : 3603132311000001
Nama Lengkap : DIMAS ALDYRAMADHAN
No UAN : 30-8-99-08-099-003-6
Tempat Lahir : TANGERANG
Tanggal Lahir : 23/11/2000
Jenis Kelamin : Pria
Tinggi Badan : 166
Berat Badan : 74
Belum Menikah : Saya belum menikah
Tidak Buta Warna : Saya tidak buta warna
Provinsi SLTA : BANTEN
Kota SLTA : KABUPATEN TANGERANG
Nama Sekolah : SMA NEGERI 12 KABUPATEN TANGERANG
Jurusan SLTA : IPA
Skala Nilai Rapor : Skala 100
Nilai Rapor : 82,4
Sekolah Tujuan : AKADEMI PERKERETAAPIAN INDONESIA (API) MADIUN
Prodi Tujuan : POLA PEMBIBITAN KEMENHUB D.III TEKNIK MEKANIKA PERKERETAAPIAN (TMP)

* Saya mengakui bahwa data yang saya isikan adalah benar. Jika nantinya terbukti bahwa data yang saya
isikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
_______________________________

Anda mungkin juga menyukai