13 Kohort Manual Baru
13 Kohort Manual Baru
Jamkesmas
Gol. Darah
Alamat
Badan
Tinggi
Tgl Lahir/
No Tanggal Nama Lengkap Nama Suami Posyandu Agama Pendidikan Pekerjaan Telp/HP Bidan
umur
Jalan RT/RW Kampung/Desa
0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Lembar KIA - 1
Kader Dukun
15 16
Hal. ____
PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan: Minggu minggu Lembar KIA - 2
Kala I Aktif Usia HPHT : Minggu minggu KARTU IBU
Kala II Keadaan Ibu : hidup / mati _____________
Bayi Lahir Keadaan Bayi : hidup / mati Puskesmas : _____________________________________________________
Plasenta Lahir Berat bayi : gram
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc NO. IBU : _____________________________________________________
puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA LENGKAP : _____________________________________________________
Presentasi
bokong dahi muka kaki campuran NAMA SUAMI : _____________________________________________________
Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA TANGGAL LAHIR : _____________________________ UMUR ___________________
Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada ALAMAT DOMISILI : _____________________________ RT/RW ___________________
Cara Persalinan : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria DESA : _____________________________ KEC. ___________________
Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri KABUPATEN : _____________________________ PROP. ___________________
Pelayanan : IMD : < 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA PENDIDIKAN : _____________________________ AGAMA ___________________
Integrasi Program : ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : PEKERJAAN : _____________________________ TGL REGISTER ____________
Komplikasi : Distosia HDK PPP infeksi lainnya :
(tab/botol)
Malaria***
Tiba (H/M)
Anti TB***
Thorax(+/
Buku KIA*
RSIA/RSB
Hari Partus : Tanggal HPHT : TB : cm
Catat di
Lainnya
Lainnya
Suhu ©
Pula ng
Infeksi
Tanggal
Vit. A*
(H/M)
Foto
HDK
PKM
ke/KF
Anti
PPP
RB
RS
Fe
-)
RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6
X Jika tidak PIL 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 1. Suami
** : SUNTIK 3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 2. Keluarga
Tulis √ pada salah satu kolom AKDR 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 3. Teman
*** : INPLANT 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 4. Lain-lain
Tulis nama obat yang diberikan MOW 6. Tidak ada 5. Tidak ada
MOP
Hal. 3 Hal. 1
ANTE NATAL CARE
Pemeriksaaan Laboratorium Integrasi Program
Thalasemia (+/-)
TB
Gula Darah7)
HBsAg (+/-)
Sifilis (+/-)
berinsektisida*
Refleks Patella
Periksa darah*
Periksa darah*
Jumlah Janin5)
Catat di Buku
Fe (tab/botol)
No.
Serologi (+/-)
Profilaksis***
Cara Masuk1)
Anemia (+/-)
Trimester ke
Malaria (+/-)
DJJ (x/menit)
Jamkesmas*
Status Gizi2)
Hasil (gr/dl)
TD (mmHg)
Presentasi4)
Dilakukan*
Kepala thd
TBJ (gram)
Injeksi TT*
Usia Klinis
LILA (cm)
TBC (+/-)
TFU (cm)
Kelambu
Obat***
Obat***
Dahak*
BB (kg)
Periksa
PAP3)
VCT*
(+/-)
KIA*
ARV
Tanggal Anamnesis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
*: ** : *** : Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
Masyarakat
Perdarahan
Pulang (H/M)
Puskesmas
√ : Jika ya/ Tulis √ pada Tulis nama obat
RSIA/RSB
Tiba (H/M)
Keluarga
Lain-lain
Lain-lain
Perawat
Abortus
Dokter
No. Tanggal Keterangan
Pasien
Dukun
Infeksi
yang diberikan
DSOG
Kader
Bidan
dilakukan salah
HDK
KPD
RB
RS
x : Jika tidak satu kolom
1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :
APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV : Obat MALARIA : Hal. 2
LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : TC : ART : Artesunat KIN : Kina
Pulang (H/M)
Nakes (D/B/P)
Tdk ditemuka
Susu Formula
Tdk diperiksa
Asi Eksklusif
Tiba (H/M)
Umur (hari)
Hematologi
Puskesmas
Pemberian
RSIA/RSB
R.Bersalin
Profilaksis
Pneumoni
Hipotermi
Lain-lain
KPSB / IB
Lain-lain
Lain-lain
Tetanus
No Tanggal
Dirujuk
Ikterus
Ikterus
Hep. B
Vit. K1
Infeksi
Hidup
Puskesmas : ________________________________________________
Diare
Diare
BCG
Mati
KN
RS
Bidan : ________________________________________________
1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
NAMA : ________________________________________________ 3
4
NAMA IBU : ________________________________________________
5
NAMA AYAH : ________________________________________________
6
ALAMAT : ___________________________________ RT/RW ______
7
DESA : ________________________________________________
8
KECAMATAN : ________________________________________________
KABUPATEN : ________________________________________________ D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri
PROPINSI : ________________________________________________ KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu
a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)
b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program
Tinggi Badan
Berat Badan
Sorologi HIV
Asi Ekslusif
Umur (He)
3. Infeksi
Umur (Th)
Mendapat
Umur (Bl)
DPT HB 1
DPT HB 2
DPT HB 3
Kelambu
Campak
SDI DTK
No Tanggal
MP ASI
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
Keterangan
Vit. A
BCG
CD4
c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus Status
g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memilikil. IMD : <1 Jam / >1 Jam 3
Hep. B0 5
Salep mata 6
2. Rumah Bersalin 9
4. Rumah Sakit 11
5. Lain-lain 12
PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)
Tanggal
No Keterangan
Tinggi Badan
Periksa
Berat Badan
Vit. A anak
Serologi HIV
SDI DTK
MP ASI
(gram)
Mendapat
Tahun
Bulan
Kelambu
Status
(cm)
Hari
ASI
CD4
(L,B,S,K)
1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 15a 15b 26 27 28 29 30
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
KOHORT ANTE NATAL CARE Lembar KIA - 4
ARV Profifalksis**
Pretein Urin (+/-)
Status Gizi (M/N)
Thalasemia (+/-)
Gula Darah (+/-)
Usia Kehamilan
Berinsektisida*
Fe (tab/botol)
Serologi (+/-)
Trimester ke
Malaria (+/-)
DJJ (x/menit)
Jamkesmas*
Injeksi TT*
HBsAg (+/-)
Perdarahan
TD (mmHg)
Presentasi1)
Puskesmas
Non Nakes
Sifilis (+/-)
Hb (gr/dl)
LILA (cm)
RSIA/RSB
TFU (cm)
Kelambu
Lain-lain
Lain-lain
TB (+/-)
Abortus
TBJ (gr)
BB (kg)
(M/BM)
Obat**
Obat**
Infeksi
Nakes
VCT*
HDK
KPD
RB
RS
Tanggal No. Ibu Nama Ibu Anamnesis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Menggunakan
Lahir
Catat di Buku
Partograf**
NO NO.IBU Nama Ibu
Pulang (H/M)
Fundus Uteri
Obat Anti TB
Peregangan
Presentasi1)
Puskesmas
KIA**
R. Bersalin
Kehamilan
Penolong3)
Berat Bayi
Persalinan
Bayi (H/M)
Tiba (H/M)
Usia HPHT
Tali Pusat
Obat Anti
RSIA/RSB
Oksitosin
Ibu (H/M)
ARV Prof.
Tempat2)
Lain-lain
Lain-lain
Tanggal
Tanggal
Tanggal
< 1 jam
> 1 jam
Distosia
Masase
Malaria
Tanggl
Infeksi
Injeksi
Lahir
Cara
HDK
Usia
Jam
Jam
Jam
Jam
PPP
RS
Alamat
1 2 3 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
Foto Thorax*
Pulang (H/M)
Pemeriksaan
Pelaksanaan
TD (mmHg)
Catat di Buku
Puskesmas
R. Bersalin
Tiba (H/M)
Vit. A Ibu*
Obat Anti
Malaria**
RSIA/RSB
Perencanaan2)
No. Tanggal Periksa NO.IBU Nama Ibu Alamat Dusun/Desa Ket
Lain-lain
Lain-lain
Suhu ©
Infeksi
Waktu
Tgl.
HDK
KIA*
PPP
RS
Hr ke KF1)
Persalinan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
45 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
57 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
MENINGGAL
PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH
Tgl dan penyebab Ket.
kematian
Jan (Tahun Jan (Tahun
Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des IV) Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des V) Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
LAPORAN KEMATIAN IBU Lembar KIA-9
KETERANGAN
Hamil <20 mg Hamil > 20 (Kala I Aktif)
Persalinan Saat Nifas
(Abortus) Minggu
Umur (Thn/bl)
No No. Ibu Nama Lengkap Nama Suami
Serviks (cm)
Pembukaan
Perdarahan
Perdarahan
Perdarahan
>6 minggu
Puskesmas
RS Odha
Lain-lain
Lain-lain
Lain-lian
Polindes
Spontan
Tanggal
Distosia
Tanggal Jam
Buatan
Rumah
Infeksi
Infeksi
Infeksi
Pustu
Jalan
RSIA
HDK
HDK
HDK
RSU
Jam
RB
1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Pemeriksaan
Tempat Kematian Penyebab Kematian
KETERANGAN
Kelahiran Kematian
Hematologi
Pneumonia
Puskesmas
Hipotermia
<1 Minggu
pemberian
> 1 Tahun
Gangguan
> 1 Bulan
RS Odha
Kelainan
Kelainan
Lain-lain
Polindes
Masalah
Tetanus
Asfiksia
Saluran
Rumah
Infeksi
Syaraf
Cerna
Pustu
Diare
BBLR
Jalan
RSIA
RSU
ASI
RB
Tanggal Jam Tanggal
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
REKAPITULASI KOHORT BAYI Lembar KIA - 13
BULAN ....…..… TAHUN ……........
DUSUN/RW : ………………………………….
DESA/KELURAHAN : ………………………………….
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN : ...........................................
TEMPAT PELAYANAN
NO DATA Rumah Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm BPS/ RB RS Pemerintah/ TOTAL
Pasien PONED DPS Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Jumlah bayi lahir hidup
2 Jumlah bayi lahir mati
3 Jumlah bayi lahir prematur <37minggu (259 hari)
4 Jumlah bayi berat lahir rendah < 2500gram
5 Jumlah bayi mempunyai buku KIA
6 Jumlah bayi mendapat vitamin K1
7 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini
8 Jumlah kunjungan neonatal I (6 - 48 jam)
9 Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I, II dan II )
10 Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani
11 Jumlah kunjungan bayi (meliputi I, II, III dan IV)
12 Kematian Neonatal 0-28 hari
a. Trauma Lahir
b. Asfiksia
c. BBLR<2500 gram
d. Prematur < 37 minggu (259 hari)
d. Infeksi
e.Tetanus Neonatorum
f. Ikterus/ kelainan darah
g. Kelainan Bawaan
h. ………..
13 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulan
a. Diare
b. Pneumonia
c. Meningitis/Encephalitis
d. Sepsis
e. Kelainan Jantung
f. Kelainan pencernaan
g. Ikterus
h. Kelainan Bawaan
i. Demam Berdarah Dengue
j. ...............................
14 Jumlah Kematian Bayi diaudit
NIP.
REKAPITULASI KOHORT BALITA Lembar KIA - 14
BULAN ....…..… TAHUN ……........
DUSUN/RW : ………………………………….
DESA/KELURAHAN : ………………………………….
JUMLAH SELURUH SASARAN BALITA DALAM SATU TAHUN : ...........................................
TEMPAT PELAYANAN
NO DATA Rumah Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm BPS/ RB RS Pemerintah/ TOTAL
Pasien PONED DPS Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Jumlah Kunjungan Balita
2 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS
3 Jumlah Balita mempunyai buku KIA
Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min 8x/
4 th
Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min
5 2x/ th
6 Jumlah Balita yang mendapat Vitamin A 2x/ th
7 Jumlah Kematian Balita
a. Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia)
b. Diare
c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Meningitis/Ensephalitis
g. Kelainan Bawaan
h. Sepsis
i. Lain-lain
8 Jumlah Kematian Balita diaudit
NIP.