BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Berdasarkan misi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram yaitu rumah sakit
pilihan masyarakat dalam bidang pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian yang
berstandar internasional, untuk itu RSUD Kota Mataram melakukan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan Standar Akreditasi KARS versi 2012.
Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja
pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari
KARS versi 2012, RSUD Kota Mataram membuat program dalam meningkatkan mutu dan
keselamtan pasien dengan menetapkan indikator yaitu 11 (sebelas) indikator klinis, 9
(sembilan) indikator manajerial, dan 6 (enam) indikator sasaran international keselamatan
pasien, 5 indikator yang dipilih dari JCI’s Library of Measure, dan analisis tren kejadian yang
tidak diharapkan.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instansi / unit kerja masing – masing,
pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data merupakan alat
penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data
tersebut cukup menyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan
dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang
kedua harus ≥ 90 % dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
Laporan PMKP Triwulan I tahun 2017 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan
hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan Januari
sampai Maret 2017. Dalam laporan ini pembandingan (benchmark) hasil pemantauan
indikator RSUD standar nasional (yang sebagian besar ditetapkan dalam SPM, 2008) serta
standar dari WHO.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD Kota
Mataram pada Triwulan I tahun 2017.

2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Kota Mataram melalui pemantauan
indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan berdasarkan standar
PMKP 3 dan 7 dalam periode Januari sampai Maret tahun 2017 di tiap – tiap unit
dan instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah sakit (IKP – RS).
 c. Dianalisisnya tren atau variasi Kejadian yang Tidak Diinginkan dari data sebagai
berikut (standar PMKP 7) :
1. Reaksi transfusi
2. Kejadian serius akibat efek samping obat
3. Kesalahan pengobatan yang signifikan
4. Perbedaan besar antara diagnosis pra – operasi dan pasca – operasi
5. Efek samping atau pola efek samaping selama sedasi moderat atau dalam dan
pemakaian anastesi
6. Wabah penyakit menular
d. Didapatkannya rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit dan Dewan Pengawas
mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di RSUD Kota Mataram.

BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP
TRIWULAN I TAHUN 2017

A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan diatas, kegiatan pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien
Triwulan I tahun 2017 yang dilaporkan adalah periode bulan Januari sampai Maret 2015.
Adapun indikator yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. Indikator di area klinik (Standar PMKP 3.1)
No Indikator
1 Asesmen Awal
2 Layanan Laboratorium
3 Layanan Radiologi
4 Prosedur Bedah
5 Penggunaan antibiotik dan
pengobatan lainnya
6 Kesalahan obat dan kejadian
nyaris cedera
7 Penggunaan Anasthesi dan
sedasi
8 Penggunaan darah dan
produk darah
9 Ketersediaan isi dan
penggunaan catatan tentang
pasien
10 Pencegahan dan
pengendalian, pengawasan
serta pelaporan infeksi
11 Penelitian Klinis
2. Indikator di area manajerial (Standar PMKP 3.2)
No Indikator
1 Pengadaan rutin alat
kesehatan dan obat-obatan
penting bagi pasien yang
dibutuhkan
2 Pelaporan kegiatan sesuai
Undang - Undang dan
Peraturan
Judul Indikator Penanggung
Jawab ( PJ )
Kelengkapan pengisian asesmen awal pasien Ka Instalasi
mencakup identitas pasien (nama dan tanggal Rawat Inap
lahir), pengkajian, diagnosa dan tanda tangan
petugas dalam waktu selambat-lambatnya 24
jam setelah masuk rumah sakit
Waktu tunggu hasil pelayanan Ka Instalasi
Laboratorium pemeriksaan rutin pasien rawat Laboratorium
jalan maksimal 140 menit
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Ka Instalasi
untuk pasien rawat jalan maksimal 3 jam Radiologi
Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari Ka Instalasi Bedah
Sentral
Penulisan resep obat sesuai Ka Instalasi
formularium oleh dokter Farmasi
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Ka.Instalasi
Obat Farmasi
Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk Ka SMF Anasthesi
pasien pra-operasi elektif dengan Anasthesi dan Reanimasi
umum
Rasio uji silang serasi dan pemakaian darah Ka Instalasi
Laboratorium /
(Crossmatch / transfusion ratio atauC / Tratio)
BDRS
Kelengkapan pengisian Rekam Medik 24 Ka Instalasi Rekam
jam sejak selesai pelayanan rawat inap Medik
mencakup identitas pasien, riwayat keluar
masuk dan resume
Angka kejadian dekubitus akibat perawatan Ketua Komite PPI
di rumah sakit
Evaluasi kelengkapan informed consent yang Ketua Komite Etik
Penelitian
dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis
Judul Indikator PJ
Kekosongan stok obat esensial Ka Instalasi
Farmasi
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan
Bulanan HIV/ AIDS ke Kemenkes RI KetuaTim HIV/AIDS
 3 Manajemen Risiko
4 Manajemen
Penggunaan Sumber Daya
5 Harapan dan Kepuasan
pasien dan keluarga pasien
6 Harapan dan Kepuasan
Staf
7 Pencegahan dan
pengendalian peristiwa yang
membahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien dan
staf
8 Demografi dan diagnosis
klinis pasien
9 Manajemen keuangan
3. Indikator JCI Library of Measures
No Indikator
1 Perinatal Care
( I – PC – 01 )
2 Stroke
( I – STK 10 )
3 Perinatal care
4 Heart Failure
5 Children Asthma Care
4.Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)
No Indikator
1 Ketetapan identifikasi
pasien dengan benar
2 Meningkatkan
komunikasi efektif
3 Keamanan obat – obatan
yang perlu kewaspadaan
tinggi
Insiden Tertusuk Jarum
Ketua Komite PPI
Pemanfaatan alat CT Scan Kepala dalam
Ka Instalasi
proses penegakan diagnosa pasien yang
Radiologi
dilaksanakan di Instalasi Radiologi
Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap
Bagian Humas
Tingkat kepuasan pegawai Sub Bagian
Kepegawaian
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi Ka Instalasi IPSRS
tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
BPFK
Trend 10 besar diagnosa dan data demografi Ka Intsalasi Rekam
yang bersangkutan Medik
Cash Ratio Kabag Keuangan
Judul Indikator PJ
Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang Ka SMF Obsgyn
dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-
42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal
hidup
Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic Ka Instalasi
yang telah dikaji untuk mendapatkan Rawat Inap
pelayanan rehabilitasi
Memberikan ASI ekslusif selama bayi Ka SMF Anak
yang baru lahir dirawat di rumah sakit
Pasien gagal jantung yang telah diberi konseling Kepala SMF Jantung
untuk berhenti merokok
Pemberian kortikosteroid sistemik pada Ka SMF Anak
pasien asma anak yang dirawat di RS
Judul Indikator PJ
Persentase pasien rawat inap baru yang memakai
gelang identitas sesuai standar
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode
READ BACK pada saat pelaporan pasien dan
penerimaan pesan secara verbal melalui telepon
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
farmasi
4 Kepastian tepat, tepat Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Koordintor
prosedur, tepat pasien
Marking sebelum tindakan operasi Keselamatan
operasi
Pasien RS
5 Pengurangan resiko infeksi Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
terkait pelayanan kesehatan melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen
6 Pengurangan risiko Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
pasien jatuh rumah sakit

5. Analisis Tren atau Variasi Kejadian Yang Tidak Diinginkan (Standar PMKP 7)
No Indikator Judul Indikator PJ

1 Elemen Penilaian QPS 7 # 2 : Semua reaksi Kejadian reaksi transfusi Ka Instalasi

transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika pada saat kegiatan transfusi Laboratorium
sesuai untuk rumah sakit, dianalisis darah
2 Semua kejadian serius akibat efek samping obat, Insiden serius akibat efek Ka Instalasi
jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan samping obat Farmasi
oleh rumah sakit, dianalisis
3 Elemen Penilaian QPS 7 # 4 : Semua kesalahan Kesalahan Dispensing Ka Instalasi
obat yang signifikan, jika sesuai dan Obat oleh Farmasi Farmasi
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit, dianalisis
4 Elemen Penilaian QPS 7 # 5 : Semua perbedaan Ketidaksesuaian Ka Instalasi
Kamar Operasi
besar antara diagnosis praoperasi dan pascaoperasi
Diagnosa Medik Pre dan
dianalisis
Post Operasi
5 Elemen Penilaian QPS 7 # 6 : Efek samping atau Kejadian de-saturasi O2 pada Ka SMF Anestesi
dan Reanimasi
pola efek samping selama sedasi moderat atau saat durante Anasthesi pasien
mendalam dan penggunaan anestesi dianalisis dengan General Anasthesi

6 Elemen Penilaian QPS 7 # 7 : Kejadian - kejadian Identifikasi pasien potensial Ka Humas dan
SIMRS
lain, seperti wabah penyakit menular wabah berdasarkan alamat
tempat tinggal

B. Cara Melakukan Kegiatan

1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing
bagian / unit.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing
bagian / unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan
teknik PDSA (Plan, Do, Study, Action) oleh Penanggungjawab Pengumpul Data
indikator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan.
 2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
bersinambungan.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan
setiap bulan).
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu
setiap tiga bulan.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit setiap tiga bulan.

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan
rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab Pengumpul Data. Hasil analisis tersebut
kemudian dilaporkan ke Unit Penjaminan Mutu (UPM).
Data hasil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu Terintegrasi dan
dikumpulkan di Unit Penjaminan Mutu (UPM) dengan dilengkapi laporan tindak lanjut
program dengan teknik PDSA untuk indikator yang belum sesuai dengan standar yang
ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan ditembuskan
Unit Penjaminan Mutu (UPM) setiap bulan selambat – lambatnya minggu petama bulan
berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan
dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekalidalam Rapat Evaluasi Triwulan.

BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Pemantauan Indikator Mutu dan Kesalamatan Pasien
1. Indikator di area klinik (Standar PMKP 3.1)
N PENCAPAIAN BULAN RATA-
STANDAR INDIKATOR Januari Februari Maret TARGET RTL
O RATA
1 PMKP Asesmen Awal 97,94 89,83 87,34 91,7 % 100 %
KLINIK 1
2 PMKP Layanan 100 100 100 100 % 100 %
KLINIK 2 Laboratorium
3 PMKP Layanan 49 48 46 47,6 % 100 %
KLINIK 3 Radiologi
4 PMKP Waktu tunggu 100 100 100 100 % 100 %
KLINIK 4 operasi elektif
5 PMKP Penulisan obat 93 92 89.2 91,3 % >80 %
KLINIK 5 sesuai
formularium
6 PMKP Kesalahan 0 0 0 0% 0%
KLINIK 6 pemberian obat
7 PMKP Penggunaan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
KLINIK 7 Anasthesi dan
sedasi
8 PMKP Penggunaan 3,09 2,19 3,42 12,9 <10 %
KLINIK 8 darah dan produk
darah
9 PMKP Ketidaklengkapan 0% 0% 0% 0% <5%
KLINIK 9 pengisian rekam
medik
10 PMKP Pencegahan dan 0 0 0 0% < 2,7 %
KLINIK 10 pengendalian,
pengawasan
serta pelaporan
infeksi
11 PMKP Penelitian Klinis 0 0 0 0 >80 %
KLINIK 11

2. Indikator di area manajemen (Standar PMKP 3.2)

PENCAPAIAN BULAN
N IND RATA- TARGE
STANDAR Januari Februari Maret RTL
O IKATOR RATA T

1 PMKP Kekosongan obat 0 0 0 0% 0%

Manajemen 1 esensial
2 PMKP Pelaporan 100 100 100 100 % 100 %
Manajemen 2 kegiatan sesuai
Undang - Undang
dan Peraturan
3 PMKP Manajemen 0 0,59 2,2 % 0,93 % 0%
Manajemen 3 Risiko
4 PMKP Manajemen 100 100 100 100 % 100 %
Manajemen 4Penggunaan Sumber
Daya
5 PMKP Harapan dan 81,04 % 81,04 % >90 %
Manajemen 5 Kepuasan pasien
dan keluarga
pasien
6 PMKP Harapan dan Perthn Perthn PerThn 71,18 % > 90 %
Manajemen 6 Kepuasan Staf
7 PMKP Peralatan ukur Sudah >80 %
Manajemen 7 medis yang
dikalibra
terkalibrasi
si hasil
belum
keluar
8 PMKP Demografi dan
Manajemen 8 diagnosis klinis
pasien
9 PMKP Manajemen 2015 : 35 %
Manajemen 9 keuangan
52,9 %
2016 :
89,9 %

3.Indikator JCI Library of Measures

N PENCAPAIAN BULAN RATA-
STANDAR INDIKATOR Januari Februari Maret TARGET RTL
O RATA
1 JCI’ I Tindakan SC yang 0 0 0 0 <10 %
dilakukan pada
primigravida
2 JCI’ 2 Pasien Stroke yang 70,12 66,8 77,61 71,51 % 100 %
mendapatkan
pelayanan
Rehabilitasi medik

3 JCI 3 Asi Ekslusif 100 100 100 100 % 100 %

4 JCI’ 4 Pasien yang gagal 100 100 100 100 % 100 %

jantung yg telah di
beri konseling
5 JCI’ 5 Children Asthma 100 100 100 100 % 100%
Care

4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)

N PENCAPAIAN BULAN RATA-
STANDAR INDIKATOR Januari Februari Maret TARGET RTL
O RATA
1 SKP 1 Ketetapan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
identifikasi pasien
dengan benar
2 SKP 2 Meningkatkan 98,60 % 99,61 % 99,4 % 99,21 % 100 %
komunikasi efektif
3 SKP 3 Keamanan obat – 100 100 100 100 % 100 %
obatan yang perlu
kewaspadaan tinggi

4 SKP 4 Kepastian tepat, 100 100 100 100 % 100 %

tepat prosedur, tepat
pasien operasi
5 SKP 5 Pengurangan resiko Dokter : >80 %
infeksi terkait 30,98 %
pelayanan Perawat:
35,23 %
kesehatan
6 SKP 6 Pengurangan 0 0 0 0% 1 %
risiko pasien jatuh

E. Hasil Monitoring dan Evaluasi

1. Program Manajemen Risiko di Tim Manajemen Risiko
Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian disosialisasikan ke
seluruh unit.
2. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di unit kerja
a. Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan
pelaporan indikator mutu unit kerja
b. PDSA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai target belum
dilaksanakan
c. Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan dengan tim SPM untuk
membahas indikator unit
3. Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan
a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat ka. Tim
b. Kebijakan Direktur tentang PMK sudah disusun
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PMK dilakukan koordinasi antara bidang
keperawatan dengan komite keperawatan
4. Morning Report di Komite Medik
a. Sudah dilaksanakan secara regular sesuai jadwal namun masih tindak lanjut
dengan menghadirkan dokter konsultan
b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik
 c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada Direktur
RSUD Kota Mataram
5. Audit Medik di Komite Medik
Audit medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan dan diminta hasil auditnya.
6. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
Audit keperawatan dilakukan oleh komite keperawatan setiap 6 bulan dan diminta
hasil auditnya.

BAB IV
HASIL VALIDASI DAN BENCH MARKING DATA

A. Hasil Validasi Data Indikator Mutu

Sesuai dengan usulan validasi internal bulan Januari – Maret 2015, telah dilaksanakan
kegiatan pengumpulan data sesuai jadwal untuk 16 indikator sebagai berikut :
1. Tabel Indikator Klinik
NO STANDAR PMKP INDIKATOR
1 PMKP KLINIK 1 Asesmen Awal
2 PMKP KLINIK 2 Layanan Laboratorium
3 PMKP KLINIK 3 Layanan Radiologi
4 PMKP KLINIK 4 Prosedur Bedah
5 PMKP KLINIK 5 Penggunaan antibiotik dan pengobatan
lainnya
6 PMKP KLINIK 6 Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
7 PMKP KLINIK 7 Penggunaan Anasthesi dan sedasi
8 PMKP KLINIK 8 Penggunaan darah dan produk darah
9 PMKP KLINIK 9 Ketersediaan isi dan penggunaan catatan
tentang pasien
10 PMKP KLINIK 10 Pencegahan dan pengendalian,
pengawasan serta pelaporan infeksi
11 PMKP KlINIK 11 Penelitian Klinis

2. Tabel Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

NO STANDAR PMKP INDIKATOR
1 PMKP SKP 1 Ketetapan identifikasi pasien dengan
benar
2 PMKP SKP 2 Meningkatkan komunikasi efektif
3 PMKP SKP 3 Keamanan obat – obatan yang perlu
kewaspadaan tinggi
4 PMKP SKP 4 Kepastian tepat, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
5 PMKP SKP 5 Pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
6 PMKP SKP 6 Pengurangan risiko pasien jatuh
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Berdasarkan kegiatan validasi data periode januari – maret 2015 ditemukan bahwa
hasil komparasi antara hasil pemantauan riil (rata – rata bulan januari – maret 2015) (first
abstractor) dengan hasil pemantauan data sampling validasi (second abstractor), ditemukan
jika keenam data yang divalidasi memiliki nilai validasi ≥ 90%, sehingga dapat dinyatakan
data yang akan dipublikasikan telah valid dan siap diinformasikan ke dalam website RSUD
Kota Mataram.

B. REKOMENDASI
Data indikator mutu yang telah divalidasi ini telah dapat dipublikasikan sesuai dengan
ketentuan publikasi data rumah sakit. Dalam kegiatan selanjutnya diharapkan dapat dilakukan
sesuai dengan rencana waktu dan jumlah sampel yang ditentukan, sebab pada kegiatan ini
masih diperlukan waktu yang cukup untuk mengidentifikasi secara mendetail tentang isi
rekam medis sesuai dengan teknis indikator yang ditentukan. Diharapkan pada kesempatan
yang akan dating dapat dilakukan dengan jumlah tenaga yang memadai sehingga kegiatan
validasi data dapat tepat waktu.

Mataram,
Direktur RSUD Kota Mataram

dr. H.L.Herman Mahaputra, M.Kes

NIP. 19681110 200112 1 003

LAPORAN TRIWULAN PMKP

BULAN JANUARI – MARET 2015
RSUD KOTA MATARAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
RSUD KOTA MATARAM

Mataram, Januari 2015