*DIISI DENGAN SEBENAR-BENARNYA SESUAI DATA ASLI TANPA CORETAN DAN

HURUF BALOK*

DATA SISWA
NOSIS / PLETON
NAMA
NAMA DAN GELAR
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN WANITA
ALAMAT

SUKU
AGAMA
DIKUM TERAKHIR
JURUSAN
TAHUN LULUS DIKUM AKHIR
NAMA DIKUM AKHIR
KEMAMPUAN BAHASA DAERAH
PRESTASI/ CAT. KHUSUS *JIKA
LEBIH DIISI DI BELAKANG KERTAS*

ASAL PENGIRIMAN
NO UJIAN PANDA
TAHUN ANGGARAN 2019
JENIS DIKTUK DIKTUK BINTARA POLWAN
TEMPAT DIK SEPOLWAN

DATA PENDIDIKAN
SD
TAHUN LULUS SD
KOTA SD
NO IJASAH SD (DI BAGIAN BAWAH
TENGAH)

SMP
TAHUN LULUS SMP
KOTA SMP
NO IJASAH SMP (DI BAGIAN BAWAH
TENGAH)

SMA/SMK
JURUSAN
KOTA SMA/ SMK
TAHUN LULUS SMA/ SMK
NO IJASAH SMP (DI BAGIAN BAWAH
TENGAH)
DIPLOMA/ S1
FAKULTAS
TAHUN LULUS
NAMA UNIVERSITAS
KOTA UNIVERSITAS
NO IJASAH SMP (DI BAGIAN BAWAH
TENGAH)

DATA KELUARGA (DI ISI SESUAI KARTU KELUARGA)

NAMA AYAH KANDUNG
STATUS SEHAT / MENINGGAL
TEMPAT TANGGAL LAHIR
UMUR
PEKERJAAN
ALAMAT

N.I.K
NO. TELEPON

NAMA IBU KANDUNG

STATUS SEHAT / MENINGGAL
TEMPAT TANGGAL LAHIR
UMUR
PEKERJAAN
ALAMAT

N.I.K
NO. TELEPON

DATA SAUDARA KANDUNG

NO NAMA HUBUNGAN STATUS TTL
1

5
 *JIKALAU LEBIH DARI 5 JUMLAH SAUDARA KANDUNG DI TULIS DI BELAKANG
SESUAI DATA YANG DIMINTA*

NO JENIS KELAMIN ALAMAT PEKERJAAN N.I.K NO TLPON

1

DATA PENDUKUNG
EMAIL
TINGGI BADAN
BERAT BADAN
WARNA KULIT
WARNA MATA
WARNA RAMBUT
JENIS RAMBUT
GOLONGAN DARAH
SIDIK JARI I (SESUAI
SKCK)
SIDIK JARI II (SESUAI
SKCK)
UKURAN TOPI / PET
UKURAN CELANA
UKURAN BAJU
UKURAN SEPATU
NO. NPWP
NO. BPJS

*HARAP DIISI SESUAI DATA SEBENARNYA DENGAN HURUF BALOK JELAS

TANPA CORETAN*