FORM DATA DIRI PELAMAR

FSOP.HRD.02.000.18-DDP HALAMAN 1 DARI 4

INSTRUKSI PENGISIAN DATA DIRI PELAMAR :

1 ISILAH FORM DATA DIRI PELAMAR INI DENGAN JELAS DAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL
2 PASTIKAN FORM DATA DIRI PELAMAR SUDAH DIISI DENGAN LENGKAP DAN BENAR
3 SEGALA INFORMASI YANG DIBERIKAN PADA FORM INI HARUS DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN SECARA HUKUM
4 * CORET YANG TIDAK SESUAI

DATA PRIBADI
1 NAMA LENGKAP
2 NAMA PANGGILAN
3 NOMOR KTP
4 TEMPAT LAHIR
5 TANGGAL LAHIR
6 USIA (TAHUN)
7 AGAMA
8 JENIS KELAMIN
9 KEWARGANEGARAAN
10 STATUS PERNIKAHAN BELUM KAWIN / KAWIN / CERAI *

DATA KONTAK
ALAMAT KTP
11 PROPINSI
12 KOTA
13 KECAMATAN
14 KELURAHAN - KODE POS
15 ALAMAT
ALAMAT DOMISILI
16 PROPINSI
17 KOTA
18 KECAMATAN
19 KELURAHAN - KODE POS
20 ALAMAT
STATUS TEMPAT TINGGAL RUMAH MILIK SENDIRI / RUMAH MILIK KELUARGA / SEWA / KOST *
JIKA SEWA / KOST, BERAPA NILAI YANG HARUS DIBAYARKAN :
21 NOMOR HP
22 NOMOR TELEPON
23 EMAIL

DATA TRANSPORTASI
24 TRANSPORTASI BEKERJA TRANSPORTASI UMUM / MOTOR PRIBADI / MOBIL PRIBADI *
25 JENIS SIM YANG DIMILIKI

RIWAYAT KESEHATAN

26 KONDISI KESEHATAN JARANG SAKIT / SERING SAKIT TAPI TIDAK KE RUMAH SAKIT *
27 PERNAH DIRAWAT DI RS KALI
28 ALASAN DIRAWAT DI RS
29 PERNAH OPERASI (JELASKAN)
30 PERNAH CEDERA (JELASKAN)
31 ALERGI (JELASKAN)
32 PANTANGAN (JELASKAN)
33 PERNAH TERKAIT NARKOBA YA / TIDAK *

KONTAK DARURAT
34 NAMA LENGKAP
35 ALAMAT
36 NOMOR HP
37 HUBUNGAN
FORM DATA DIRI PELAMAR
FSOP.HRD.03.000.18-DK HALAMAN 2 DARI 4

DATA KELUARGA

INFORMASI SUAMI/ISTRI
NO NAMA L/P TEMPAT & TGL LAHIR PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN PERUSAHAAN KETERANGAN
1
2

INFORMASI ANAK
NO NAMA L/P TEMPAT & TGL LAHIR PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN PERUSAHAAN KETERANGAN
1
2
3
4
5

INFORMASI ORANG TUA

NO NAMA L/P TEMPAT & TGL LAHIR PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN PERUSAHAAN KETERANGAN
1
2

INFORMASI SAUDARA
NO NAMA L/P TEMPAT & TGL LAHIR PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN PERUSAHAAN KETERANGAN
1
2
3
4
5
FORM DATA DIRI PELAMAR
FSOP.HRD.03.000.18-DK HALAMAN 3 DARI 4

DATA PENGALAMAN KERJA DAN PENDIDIKAN

PENGALAMAN KERJA
NO PERUSAHAAN POSISI MASUK KERJA AKHIR KERJA ALASAN BERHENTI GAJI TERAKHIR
1
2
3
4
5

REFERENSI KERJA (ISI MINIMAL 1 ORANG DARI PERUSAHAAN TERAKHIR ANDA. PERUSAHAAN AKAN MELAKUKAN KONTAK DENGAN REFERENSI KERJA ANDA)
NO NAMA NOMOR HP HUBUNGAN PEKERJAAN PERUSAHAAN KETERANGAN
1
2
3

PENDIDIKAN FORMAL
NO JENJANG NAMA INSTITUSI LOKASI JURUSAN TAHUN MASUK-LULUS KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7

RENCANA UNTUK MELANJUTKAN PENDIDIKAN KE JENJANG YANG LEBIH TINGGI ADA / TIDAK ADA *
ALASAN MENGAPA TIDAK MELANJUTKAN KE JENJANG YANG LEBIH TINGGI

PENDIDIKAN INFORMAL
NO JENIS PENDIDIKAN NAMA INSTITUSI TAHUN JANGKA WAKTU SERTIFIKAT KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7

BAHASA & KEGIATAN/ORGANISASI LAIN

BAHASA
NO JENIS BAHASA MEMBACA MENULIS PERCAKAPAN AKTIF / TIDAK AKTIF KETERANGAN
1
2
3
4
5

KEGIATAN/ORGANISASI (TERMASUK YANG PERNAH DIIKUTI) (OLAH RAGA / HOBBY / KEMASYARAKATAN / RELIGIUS / KESENIAN / LAINNYA)
NO NAMA KEGIATAN ORGANISASI JABATAN PERIODE AKTIF / TIDAK AKTIF KETERANGAN
1
2
3
4
5

KEAHLIAN LAIN
NO KEAHLIAN LAIN YANG MEMILIKI NILAI TAMBAH
1
2
3
4
5
FORM DATA DIRI PELAMAR
FSOP.HRD.03.000.18-DK HALAMAN 4 DARI 4

INFORMASI KONDISI KERJA

1 POSISI / JABATAN YANG DILAMAR

2 ALASAN MELAMAR DI PERUSAHAAN INI

3 LINGKUNGAN KERJA YANG DIHARAPKAN KANTOR / PABRIK / DINAS LUAR *

4 APAKAH ANDA BERSEDIA MELAKUKAN PERJALANAN DINAS LUAR KOTA / LUAR PULAU YA / TIDAK *
5 APAKAH ANDA BERSEDIA DITEMPATKAN DI LOKASI KERJA LAIN YA / TIDAK *
6 APAKAH ANDA BERSEDIA UNTUK BEKERJA LEMBUR YA / TIDAK *
7 APAKAH ANDA BERSEDIA BEKERJA SECARA SHIFT YA / TIDAK *
8 APAKAH ANDA BERSEDIA BEKERJA 6 HARI DALAM SEMINGGU YA / TIDAK *
9 APAKAH ANDA BERSEDIA BEKERJA PADA HARI MINGGU/HARI LIBUR YA / TIDAK *
10 STANDARD GAJI YANG DIHARAPKAN (WAJIB DIISI)
11 APAKAH ANDA BERSEDIA MELAKUKAN NEGOSIASI GAJI YA / TIDAK *
12 TANGGAL KESEDIAAN MULAI BEKERJA
13 APAKAH ADA ORANG YANG SAUDARA KENAL DI PERUSAHAAN INI
NAMA
HUBUNGAN

KELENGKAPAN DOKUMEN
14 SURAT LAMARAN ADA / TIDAK ADA * LENGKAP / TIDAK LENGKAP *
15 CURRICULUM VITAE (CV) ADA / TIDAK ADA * LENGKAP / TIDAK LENGKAP *
16 PORTFOLIO ADA / TIDAK ADA * LENGKAP / TIDAK LENGKAP *
17 SURAT REFERENSI KERJA ADA / TIDAK ADA * LENGKAP / TIDAK LENGKAP *
18 SURAT KETERANGAN SEHAT ADA / TIDAK ADA * LENGKAP / TIDAK LENGKAP *
19 SKCK ADA / TIDAK ADA * LENGKAP / TIDAK LENGKAP *

1 DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BERSEDIA UNTUK MENTAATI DAN MENGIKUTI SEMUA PERATURAN PERUSAHAAN DAN KETENTUAN LAINNYA JIKA SAYA DITERIMA BEKERJA DI PERUSAHAAAN INI.
2 BILA TERDAPAT PERNYATAAN/KETERANGAN ATAU FAKTA YANG TIDAK BENAR ATAU SAYA SEMBUNYIKAN, MAKA HAL TERSEBUT DAPAT MENIADAKAN ATAU MEMBATALKAN LAMARAN INI
DAN DENGAN SENDIRINYA BERAKIBAT PADA PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA TANYA SYARAT APAPUN.
3 SAYA BERSEDIA UNTUK MENGIKUTI PELATIHAN-PELATIHAN YANG DIWAJIBKAN OLEH PERUSAHAAN DIMANAPUN DAN DALAM JANGKA WAKTU YANG TELAH DITENTUKAN OLEH PERUSAHAAN.
4 SAYA TIDAK AKAN MENUNTUT APAPUN DARI ORANG ORANG YANG DITUNJUK SEBAGAI REFERENSI YANG MEMBERIKAN KETERANGAN MENGENAI SIFAT PRIBADI, KESEHATAN, DAN KECAKAPAN
SAYA UNTUK KEPERLUAN KERJA.

KOTA
TANGGAL

NAMA PELAMAR