Anda di halaman 1dari 1

No.

Dokumen :
CHECKLIST DOKUMEN PENGAJUAN No. Revisi :
TRAUMA CENTRE Tanggal Terbit :

Lengkapi dokumen klaim anda sesuai dengan persyaratan dibawah ini


dalam waktu 2x24 jam sejak terjadi kecelakaan kerja
Beri tanda √ untuk setiap document yang anda lampirkan

NO. BERKAS ASLI FOTO COPY


1. Kartu Peserta BPJS-TK (Kartu Referensi)

2. Kartu Tanda Penduduk


Formulir JKK Tahap I (Form BPJSTK 3)
3.
yang telah diisi lengkap
Formulir JKK Tahap II (Form BPJSTK 3a)
4. yang telah diisi lengkap

5. Kronologis Kejadian Dari Perusahaan

6. Copy Absensi
dan Schedule kerja (jika ada)
Surat Perintah Tugas/Lembur
7. (bila diperlukan)

8. Laporan Polisi (BAP)


(jika Kecelakaan Lalu lintas/jalan raya)
9. Surat Pernyataan Trauma Centre
BPJS Ketenagakerjaan Cabang Bali-Denpasar
Jl. Hayam Wuruk No. 143 Denpasar 80233 Telp. 0361-233622 Fax. 0361-223893 Email. jkk.jamsbali1@gmail.com

No. Dokumen :
CHECKLIST DOKUMEN PENGAJUAN No. Revisi :
TRAUMA CENTRE Tanggal Terbit :

Lengkapi dokumen klaim anda sesuai dengan persyaratan dibawah ini


dalam waktu 2x24 jam sejak terjadi kecelakaan kerja
Beri tanda √ untuk setiap document yang anda lampirkan

NO. BERKAS ASLI FOTO COPY


1. Kartu Peserta BPJS-TK

2. Kartu Tanda Penduduk


Formulir JKK Tahap I (Form BPJSTK 3)
3.
yang telah diisi lengkap
Formulir JKK Tahap II (Form BPJSTK 3a)
4. yang telah diisi lengkap

5. Kronologis Kejadian Dari Perusahaan

6. Copy Absensi
dan Schedule kerja (jika ada)
Surat Perintah Tugas/Lembur
7. (bila diperlukan)

8. Laporan Polisi (BAP)


(jika Kecelakaan Lalu lintas/jalan raya)

9. Surat Pernyataan Trauma Centre


BPJS Ketenagakerjaan Cabang Bali-Denpasar
Jl. Hayam Wuruk No. 143 Denpasar 80233 Telp. 0361-233622 Fax. 0361-223893 Email. jkk.jamsbali1@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai