Kelengkapan rekam medis

1. Kelengkapan identitas pasien

2. Kelengkapan riwayat penyakit dahulu, alergi
3. Proses penyusunan rencana asuhan: keterlibatan pasien
4. Kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai budaya pasien
5. Pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim
6. Kejelasan tahapan waktu pelayanan, misalnya: kapan tindakan akan dilakukan, kapan pasien
harus kontrol
7. Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait
8. Asesmen risiko, catatan risiko pengobatan
9. Edukasi pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan
10. Catatan rujukan
11. Kegiatan monitoring pasien pada rujukan langsung
12. Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
13. Penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan
dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu
14. Pemberian anestesi dan monitoring selama pemberian anestesi
15. Pencatatan dalam rekam medis memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan
16. Pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
17. Penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi postensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga
18. Laporan operasi
19. Catatan monitoring selama dan setelah pembedahan
20. Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga
21. Catatan petugas menanyakan pemahaman thd apa yang disampaikan
22. Catatan pemberian nutrisi pada pasien
23. Catatan pemesanan diit pasien
24. Catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis (adime)
25. Jika disediakan variasi menu, disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien/hasil
asesmen status gizi
26. Edukasi pasien terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan
pembatasan diit), jika keluarga menyediakan makanan sendiri
27. Identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat rujukan
28. Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan