PENILAIAN AWAL/CEPAT KEBUTUHAN KESEHATAN DALAM RANGKA

KEGIATAN PENANGGULANGAN BENCANA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

PUSKESMAS : BALEENDAH

A. DATA UMUM
1. Jenis Bencana :
a. Banjir b. Gelombang Pasang
c. Gempa bumi d. Angin Ribut
e. Gunung Meletus f. Kebakaran
g. Tanah Longsor h. Gas Beracun
i. Lainnya (Sebutkan) ………………………………
2. Waktu kejadian :
a. Tanggal : 7
b. Bulan/Tahun : NOVEMBER 2017
3. Jumlah penduduk di lokasi kejadian :
PENDUDUK (JIWA)
LOKASI KEJADIAN KK
BAYI BALITA > 5 TH JML
KECAMATAN BALENDAH 5064 1688
1. Kelurahan Andir
RW : 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9,
13

2. Kelurahan Baleendah
RW : 9, 18, 19, 21, 27,
28

4. Jumlah pengungsi :
PENDUDUK (JIWA)
LOKASI KEJADIAN KK
BAYI BALITA > 5 TH JML
1. Kelurahan Andir 0 55 502 557 155
RW : 2, 5, 6, 7, 8, 9, 13

2. Kelurahan Baleendah 0 4 26 30 11
RW : 9, 20, 21, 27, 28

5. Jumlah Korban :

KEADAAN KORBAN BAYI BALITA > 5 TH JML

~ Meninggal Dunia
~ Cidera Berat
~ Cidera Ringan
~ Lainnya (Sebutkan) ………………

6. Luas Areal yang terkena bencana : (Estimasi)

a. < 1 KM c. > 5 KM
b. 1 – 5 KM
7. Sarana komunikasi dan transportasi :
a. Sarana Komunikasi (rusak/baik/tidak ada)
~ Telepon : ………………………………
~ Faksimile : ………………………………
~ Hand Phone : BAIK
 ~ Radio Medik : ………………………………
~ Pager : ………………………………
~ Lainnya (Sebutkan) : ………………………………
b. Jangkauan ke lokasi bencana
~ Jalan Darat : (Bisa/tidak)
~ Jalan Air : (Bisa/tidak)
~ ……………………………………….
c. Sarana transportasi ke lokasi kejadian
~ Mudah dijangkau dengan kendaraan roda empat
~ Sulit dijangkau dengan kendaraan roda empat
~ Sulit dijangkau dengan kendaraan roda dua
~ …………………………………………………………
8. Kondisi saran kesehatan lingkungan di lokasi bencana :
JMLH YG RUSAK
NO JENIS SARANA JMLH YG ADA
AKIBAT BENCANA
1. SAB 1688
a. Perpipaan
b. SPT
c. SGL
d. PAH
2. JAMBAN
3. SPAL
4. TPS
5. TPA
6. RUMAH 1688

9. Keberadaan Tim Penanggulangan Bencana di Cabang Dinas (Satlak)

:
a. Belum Terbentuk
b. Sudah terbentuk berdasarkan SK No……………… Tgl ………………

10. Peran serta masyarakat dalam penanggulangan bencana :

a. Tersedianyan tenaga yang telah dilatih
b. Tidak tersedianyan tenaga yang dilatih
c. ……………………………………………….

B. DATA KESEHATAN

11. Pelayanan Kesehatan yang sudah diberikan :

a. Evakuasi
b. Pengobatan
c. Lainnya (sebutkan) : Pemberian PMT balit dan ibu menyusui
12. Pola penyakit dan kematian :

Bayi Balita > 5 th Jumlah

Jenis Penyakit
P M P M P M P M
DERMATITIS 10
MYALGIA 5
HIPERTENSI 94
ISPA 52
COMMON COLD 79
CHEPALGIA 58
FEVER 24
GASTRITIS 22
TUKAK LAMBUNG 87
COUGH 18
32

P = Penderita M = Meninggal
13. Bantuan yang diperlukan : (Sebutkan Jenis dan jumlahnya)
a. Tenaga Kesehatan :
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
b. Obat dan alat kesehatan
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
c. Sarana transportasi : Ambulance/roda dua
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

C. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

14. Kondisi sanitasi di tempat penampungan :

a. Tempat Penampungan :
No Lokasi Luas (m2) Jumlah
Pengungsi
1 GEDUNG INKANAS 125 271
2 GOR BALEENDAH 100 30
3 SKB BALEENDAH 80 143
4 SHELTER 80 83
5 MASJID NURUL HUDA 100 60

b. Kapasitas Sarana Air Bersih

Jenis Jmlh Yg Ada Jumlah Jumlah Yg
Saraana Pemakaian Masih
Diperlukan
a. SAB
b. MCK
c. TPS
d. SPAL

c. Ketersediaan Makanan Sehat :

~ Tempat Pengolahan : 1. Baik 2.Tidak Baik
~ Bahan : 1. Baik 2.Tidak Baik
~ Pengolah : 1. Baik 2.Tidak Baik
~ Cara Pengolahan : 1. Baik 2.Tidak Baik

d. Terjadi peningkatan vector penyakit (lalat,nyamuk,kecoa,

dll)
1. Ya 2. Tidak

14. Potensi-potensi setempat yang dapat dimanfaatkan untuk kegiatan

kesehatan lingkungan (tenaga, data, sarana) :

No Jenis Sumber Daya Jumlah

 D. SARAN – SARAN
Tingkatkan SKD bencana untuk antisipasi terjadinya KLB

Mengetahui, …………, ……………….

Kepala ...............…………………. Pelapor,

(…………………………………) (…………………………………
NIP. …………………. )
NIP. …………………..