SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :441/ /PKM-Sawo/ 2019

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.Martati Liasni P. Zendrato
NIP : 19850313 201403 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Puskesmas Sawo

2. Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :AGNES ZENDRATO
Umur : 12 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Lasara Sawo, Kec.Sawo, Kab.Nias Utara

telah diperiksa kesehatannya di Puskesmas Sawo dan berdasarkan pemeriksaan pada hari ini,
yang bersangkutan dinyatakanberbadan :
....................S E H A T....................
Surat keterangan ini dipergunakan untuk:
“melengkapi berkas pengurusan Mengikuti Lomba FLS2N Tingkat Provinsi “

3. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sawo, 22 Agustus 2019

Dokter pemeriksa,

dr. Martati Liasni P. Zendrato

Penata / IIIc
NIP.19850313 2014 03 2 002
Catatan:
a. Tinggi badan : 165 cm
b. Berat badan : 72 Kg
c. Mata : baik
d. Telinga : baik
e. Gol. Darah :0
f. Tek. Darah : 120/80mmHG