PANDUAN ANALISIS AKAR MASALAH /

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA

JL. Jenderal Sudirman No. 3 Kota Sukabumi
Jawa Barat Telp. (0266) 222663,
Telp/Fax. (0266) 223501 - 213433
E-mail : rsi_assyifa@yahoo.com 3
 BAB I

DEFINISI

Analisa Akar Masalah/Root Cause Analysis adalah setiap anailsis yang mengidentifikasi
kekurangan yang mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang jika dikoreksi,
akan mencegah kecelakaan yang sama dan serupa dan terjadi (methods for accident
investigation).
RCA adalah proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta dan hasil dan teknik
analitik inti untuk menentukan alasan yang paling penting untuk kecelakaan. Sedangkan
teknik analisis intinya harus memberikan jawaban atas pertanyaan tentang apa, kapan, di
mana, siapa, dan bagaimana, RCA harus menyelesaikan pertanyaan mengapa. Analisis akar
penyebab membutuhkan sejumlah sanksi (Methods for accident investigation).
Root Cause Analysis merupakan tool yang efektif untuk menyelesaikan masalah
hingga akarnya.
Root Cause Analysis(RCA)adalah salah satu tool continuousimprovement dan metode
problem solving yang bertujuan untuk mengidentifikasi akar dari masalah tertentu yang
muncul pada sistem atau proses.
Root Cause Analysis (RCA) adalah sebuah pendekatan terstruktur untuk
mengidentifikasi berbagai faktor diantaranya alam, situasi dan kondisi, magnitude, lokasi,
manusia, waktu terjadinya masalah dan kejadian-kejadian di masa lalu untuk
mengidentifikasi penyebab masalah yang bisa diperbaiki untuk mencegah masalah yang
sama terjadi kembali. RCA juga berguna untuk mengidentifikasi pelajaran yang dapat dipetik
untuk mencegah kerugian kembali terjadi dalam proses.

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

RCA dapat diarahkan kepada banyak tujuan yang spesifik. Para praktisi continuous
improvement merumuskan lima pendekatan dasar yang dapat dilakukan dengan RCA. Mereka
adalah:
 RCA satefy-based : merupakan usaha identifikasi permasalahan yang berkaitan dengan
keselamatan. RCA dilakukan dengan analisa kecelakaan yang pernah terjadi dan penyebab-
penyebabnya, untuk meningkatkan kesehatan dan keselamatan pekerja.
 RCA production-based : berasal dari konsep quality control untuk manufaktur, RCA produksi
fokus kepada analisa penyebab cacat dan masalah yang terjadi pada proses produksi
mencakup mesin, operator, dan peralatan.
 RCA process-based : pada dasarnya merupakan perluasan dan konsep RCA production-
based, namun dengan ruang lingkup yang lebih luas, termasuk analisa penyebab masalah
yang terjadi pada business process.
 RCA failure-based : berasal dan praktek failure analysis yang dilakukan pada proses
engineering dan maintenance, bertujuan untuk rnengetahui akar masalah yang menjadi
penyebab masalah pada kedua proses tersebut.
 RCA systems-based : ini adalah pendekatan gabungan yang merangkul pendekatan-
pendekatan RCA yang lain, dengan konsep-konsep yang diadaptasi dan berbagai sudut
pandang, seperti change management, risk management dan systems analysis.
Walaupun RCA memiliki banyak variasi pendekatan, namun pada dasarnya prinsipnya tetap
sama, yaitu menelaah sedalam-dalaMnya hingga ditemukan akar dari suatu masalah yang
teijadi. RCA dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai tools, seperti analisa 5 Whys,
Fishbone (Ishikawa) diagram, diagram sebab-akibat, pareto chart, dan sebagainya

5
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Metode RCA (root cause analysis)

1. Teknik RCA dengan Utilisasi 5 Whys
Analisa Akar Masalah/Root Cause Analysis atau RCA adalah salah satu tool yang
digunakan dalam inisiatif Lean Six Sigma di organisasi. RCA adalah salah satu metode
problem solving yang berfungsi untuk mengidentifikasi akar masalah (root causes) dan
masalah yang terjadi dalam operasional. Praktek RCA fokus pada identifikasi akar
masalah dan bagaimana cara memperbaikinya, sehingga masalah akan tuntas secara
menyeluruh dan tidak akan kembali terjadi.
Alasan penggunaan RCA dengan utilisasi 5 Whys:
a. 5-Whys akan membantu mengidentifikasi akar masalah.
b. 5-Whys membantu menemukan hubungan antara akar masalah yang berbeda.
c. 5-Whys adalah salah satu metode analisa yang paling sederhana dan mudah, tanpa
perlu melakukan analisa statistik. Mudah dipelajari dan diaplikasikan.
d. 5-Whys dan Diagram Sebab Akibat (Fishbone Diagram)
e. 5-Whys dapat digunakan secara terpisah ataupun sebagai bagian dari diagram sebab
akibat (fishbone / Ishikawa diagram). Diagram ini akan membantu anda
mengeksplorasi semua potensi kesalahan ataupun masalah. Ketika anda telah
memasukkan semua input dalam diagram sebab akibat, anda bisa menggunakan
teknik 5-Whys untuk menggali akar permasalahannya.
f. Beberapa Tips dalam mengidentifikasi dengan RCA menggunakan 5-Whys;
g. Bergerak kepada aksi perbaikan terlalu cepat akan membuat anda menyasar
simptomnya saja, tidak menyelesaikan masalah hingga akarnya. Dengan kata lain,
h. inisiatif problem solving terancam gagal dan masalah mungkin akan kembali muncul.
Penggunaan teknik RCA seperti 5-Whys dan diagram fishbone (tulang ikan/sebab
akibat) akan menghindari anda dari resiko ini.

6
 i. Jika anda tidak melontarkan pertanyaan yang tepat, maka anda takkan
mendapatkan jawaban yang tepat. Usahakan ketepatan pertanyaan yang diajukin
dalam proses 5-Whys.
Tata cara melakukan RCA dengan 5 whys adalah sebagai berikut :
a. Tuliskan masalah yang spesifik. Dengan menuliskan masalah, anda akan
terbantu dalam pemetaan masalah dan mendapat deskripsi yang mendetail.
Selain itu, tim bias focus kepada masalah yang sama.
b. Lakukan brainstorming untung mencari tahu bagaimana masalah bias terjadi,
dan tuliskan juga jawabannya.
c. Jika jawab-jawaban tersebut tidak membantu identifikasi sumber masalah ,
tanyakan ‘mengapa?’ sekali lagi dan tulislah jawabannya.
d. Kembalilah kepada langkah 3 hingga tim sepakat bahwa mereka telah
menemukan akar permasalahan. Proses ini mungkin membutuhkan lima atau
lebih pertanyaan ‘mengapa?’
Langkah Deskripsi Note and Tools
1 Bentuk tim (organize team) Anggota tim kurangdari 10
2 Rumusan masalah (define the problem) Brainstorming, multivoting, FMEA
3 Pelajari masalah (study the problem) Brainstorm, flowchart, pareto,scatter,
affinity diagram,etc
4 Tentuksn apa yang terjadi (determine what Flow chart, timeline
happen)
5 Identifikasi faktor penyebab (identify Control chart, tree analysis, FMEA
contributing factors)
6 Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut Brainstorm, affinity diag, cause effect
mendorong terjadinya insiden (identify diagram
other contributing factors)
7 Ukur, kumpulan dan nilai data berdasarkan Kembangkan indicator
penyebab utama dan terdekat.(measure,
collect and assess data on proximate and

7
 underlying causes
8 Desain dan implementasikan perubahan Gantt chart
sementara (Desain and implementasi
interim changes)

9 Identifikasikan system mana yang terlibat Flow chart, cause effect diag,FMEA,
(akar penyebab )(identify which system are tree analysis (analisis pohon), barrier
involved(the root causes)) analysis
10 Pendekan/kurangi daftar akar penyebab
(prune the list of root causes)
11 Pastikan/konfirmasikan akar
penyebab(confirm root causes)
12 Cari dan identifikasi strategi pengurangan FMEA
risiko (Explore & identify risk-reduction
strategis)
13 Formulir tindakan perbaikan (Formulate Brainstorm, flow chat, cause effect
improvement actions) diagram, (diagram sebab akibat)
14 Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan
(evaluate proposes improvement actions)
15 Desain perbaikan ( desain improvments) Gantt chart
Pastikan rencana diterima (ensure
acceptability of the action plan)
17 Terapkan rencana perbaikan (implement PDCA, critical path
the improvement plan)
18 Kembangkan cara pengukur efektifitas dan
pastikan keberhasilannya ( develop
measures of effectiveness and ensure their
success)
19 Evaluasi penerapan rencana perbaikan Run chart, control chart, histogram

8
 (evaluate implementation of improvement
plan)
20 Lakukan tindakan tambahan (take
additional action)
21 Komunikasikan hasilnya (communicate the
results)

2. Teknik RCA dengan Fishbone Diagram

Fishbone Diagram atau diagram tulang ikan, digunakan untuk mencari root cause
dengan menggunakan logika sebab akibat

Factor
Eksternal diluar
Faktor Tim
Faktor tugas RS
Faktor staf
Faktor pasien

Faktor Komunikasi
Faktor Lingkungan
kerja Faktor organisasi

& Manajemen

Berikut adalah langkah-langkahnya.

a. Buatlah sebuah diagram tulang ikan seperti diatas.
b. Isikan sebagai berikut pada masing-masing bagian : 1. Pada Kotak dengan diberi label no. 1,
isikanlah isu/keadaan yang menjadi masalah yang akan diteliti. Contoh : Kita akan mencari
sebab gagalnya proyek skala nasional. Maka tuliskan : Gagalnya Proyek Skala nasional 2.
Pada kotak yang diberi label no, 2 - 5 (tambahkan jika dianggap kurang), isikanlah faktor-
faktor utama yang berpengaruh, ada pun beberapa contoh:
 Manusia, Mesin, Material, Money dan Metode
 Tempat, Prosedur, Aturan, Manusia
 Surroundings, System, Supplier
c. Kita dapat mengisikan sesuai dengan keadaan organisasi kita, dan metode ini bersifat
fleksibel selama dapat menggambar kondisi nyata dari suatu organisasi. 3. Pada kotak

9
 warna hijau, tuliskan penyebab dan statement diatasnya (no.1 atau 2-5). Begitu pula pada
warna oranye merupakan statemen penyebab dan statemen hijau. Lakukan lagi
penambahan tingkatan jika dirasa kurang.
d. Lakukan pengisian terus menerus secara brainstorming dalam kelompok, sehingga
semuanya merasa yakin tidak ada lagi penyataan yang dapat menyebabkan isu utama
dalam fishbone diagram ini.
e. Anailsis semua pernyataan yang sudah ada, diskusikan dalam kelompok.
f. Urutkanlah pernyataan yang dianggap sebagai penyebab paling utama dan masalah yang
ada sampai kepada pernyataan yang paling dianggap bukan penyebab utama. Hilangkanlah
beberapa statemen yang setelah didiskusikan dianggap layak dibuang dan bukan
merupakan bagian penyebab isu atau masalah yang ada.
g. Analisis solusi-solusi dan urutan pemyataan sebab tersebut, maka diperoleh urutan-
urutan prioritas penyelesaian masalah.

3. Teknik RCA dengan SWOT

SWOT analisis adalah sebuah metode untuk menganalisis kondisi suatu organisasi,
baik itu lingkungan internal maupun lingkuangan eksternal terhadap suatu capaian atau
tujuan. Analisis SWOT selain menggambarkan kondisi juga menghasilkan strategi. SWOT
terdi dari 4 aspek yang akan dianalisis:
1. S atau Strenght atau Kekuatan :
Faktor yang mendukung tujuan yang berasal dan dalam Organisasi.
2. W atau Weakness atau Kelemahan
Faktor yang menjadi penghalang pencapaian tujuan dari dalam Organisasi.
3. O atau Opportunity atau Peluang
Faktor yang mendukung tujuan yang berasal dari luar organisasi.
4. T atau Threat atau Hambatan
Faktor yang menghambat tujuan yang berasal dari luar Organisasi. Analisis kondisi
organisasi saat ini berdasarkan 4 aspek S, W, O dan T.
 Buatlah daftar kondisi atau pernyataan pada masing-masing aspek.
 Hal ini sebaiknya dilakukan dengan cara brainstorming
 Langkah berikutnya, iangkah bobot dan rating, bisa dilakukan bisa pula tidak.
Namun, untuk menghasilkan analisis yang lebih tajam, sebaiknya digunakan.
 Setelah itu dilakukan analisis strategi dengan mengkombinasikan antar faktor-faktor
yang sudah di daftar.
Teknik Analisis dan Pemecahan Masalah Anion Batara Ada banyak variasi
daam melakukan sistem bobot dan rating. Variasi tersebut akan bergantung pada
masing-masing organisasi, namun konsep dasar dalam melakukan bobot dan rating
sama. Berikut salah satu sistem pembobotan dan rating sederhana.Narnun, langkah ini
sangat membantu dalam penentuan prioritas strategi dan gambaran kondisi.Bobot
Bobot adalah pemberian nilai secara subjektif (pengalaman) maupun objektif
(didasarkan pada data). Bobot memberikan nilai seberapa penting pengaruh suatu
10
faktor terhadap pencapaian tujuan. Rating Rating adalah pemberian nilai mengenai
kondisi faktor tersebut saat ini.
Salah satu variasi pemberian bobot dan rating, serta contohnya.
Teknik analisis dan pemecahan masalah - anon batara.
 Setelah semua daftar faktor sudah dituliskan, buatlah kolom nai bobot dan rating
pada masing-masing faktor. Pisahkan menjadi dua buah table Tabel pertama adalah
kolom S dan W, tabel kedua adalah kolom O dan T.
 Mulailah pada pernyataan pertama pada kolom strenght dan weakness, lalu istilah
kolom bobot dengan nilai 0,0 sampai 1 semakin besar nilai bobot maka semakin
penting pernyataan tersebut kepada tujuan. Pastikan bahwa jika semua nilai pada
bobot di kolom s dan w jika dijumlahkan akan berjumlah 1. Maka, nilai bobot suatu
pernyataan akan mempengaruhi nilai bobot pernyataan yang lain.
 Berikutnya adalah pemberian nilai rating, nilai rating dapat diberikan dengan
mengklasifikasinya kondisi suatu pernyataan. Untuk S dan O sesuai dengan angka
dibawah ini Namun untuk W dan T sebaliknya, semakin besar angka semakin lemah
kualitas hambatan dan kelemahan.
o Nilai 4: Sangat Besar / Sangat Baik
o Nilai 3: Besar / Baik
o Nilai 2: Cukup
o Nilai 1: Kurang
 Contoh:
Faktor dan keberhasilan suatu organisasi adalah jumlah anggota yang secara
kuantitas. Hal ini dianggap cukup penting dibanding dengan factor faktor lain.
Misalkan sebuah organisasi ini satu angkatannya saja berjumlah 70 orang. Maka
pernyataan ini dapat saja diberi nilai,
o Bobot = 0,2 (cukup penting karena sekitar 20% dari keseluruhan faktor)
o Rating= 4 (Sangat besar, karena unit tetangga cuma 20 orang satu angkatannya)
o Lalu pada masing-masing pernyataan atau faktor, kalikan nilai bobot dan rating
nya.

11
 o Jumlahkan semua nalai hasil perkalian bobot dan rating untuk mendapatkan nilai
faktor internal dan faktor eksternal
o Tambahkan komentar jika dirasa perlu
o Sajikan nilai eksternal dan internal faktor dalam sebuah diagram kartesius.
Asasa

A. KLASIFIKASI INSIDEN
Tidak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan prosedur lengkap RCA.
Masalah harus dilakukan klasifikasi dan prioritas. Tujuannya agar terjadi efisiensi dalam
pekerjaan. Hal ini karena prosedur lengkap RCA memerlukan sumber daya yang khusus,
jumlahnya terbatas di organisasi, dan memakan waktu yang tidak sebentar. Sehingga,
organisasi perlu menetapkan suatu metode klasifikasi dan prioritas masalah. Hanya masalah
yang masuk kriteria saja yang dilanjutkan ke prosedur RCA. Sementara masalah lain yang
tidak masuk kriteria, tetap dilakukan analisa menggunakan prinsip-prinsip RCA tetapi tidak
seluruh urutan prosedur lengkap RCA dilakukan. Yang dimaksudprosedur lengkap RCA
adalah seluruh tahapan prosedur dilakukan.
Salah satu alat yang dapat dipakai untuk melakukan klasifikasi dan Prioritas masalah
adalah membuat peringkat masalah berdasarkan konsekuensi (Consequence) dan
Likelihood. Consequence adalah seberapa berat dampak dari masalah itu. Sedangkan
Likelihood adalah seberapa sering masalah itu terjadi. Consequence dan Likelihood
diperingkat menggunakan angka dari 1 sampai 5. Makin tinggi angka berarti makin berat
atau makin
Sering. Setelah angka nilai Consequence (C) dan Likelihood (L) didapat, kedua angka
tersebut dilakukan perkalian. Angka hasil perkalian itulah yang menentukan peringkatnya.
Makin tinggi angkanya, makin tinggi peringkatnya. Kita dapat menggolongkan peringkat
menjadi empat golongan, yaitu ekstrim (15- 25), besar (8-12), sedang (4 -6), kecil (1- 3).
organisasi dapat membuat kebijakan bahwa hanya masalah yang menuai peringkat
ekstrim (15-25) saja yang dilakukan prosedur RCA.
Contoh :

12
 Perawat tertusuk jarum. Konsekuensi dan insiden ini adalah 4, karena dampak dari
tertusuk jarum adalah berat (dapat tertular penyakit HIV, Hepatitis B, C,dll). likehhood dari
insiden ini adalah 5, karena insiden ini terjadi setiap bulan. Sehingga, peringkat risikonya
adalah: 4x5 = 20 (ekstrim). Peringkat insiden ini memenuhi kriteria untuk dilakukan
prosedur RCA.
catatan:
untuk kejadian yang berdampak berat (konsekuensinya 4 atau 5, tetapi sangatjarang terjadi,
peringkat resikonya disamakan dengan ekstrim dan dilakukan prosedur RCA.
membentuk tim RCA merupakan langkah berikutnya yang penting.tanpa tim yang
representatif, hasil aktifitas RCA tidak akan valid rekomendasi yang dihasilkannya pun tidak
tepat. Oleh karena itu, perlu khusus untuk menentukan siapa saja yang dipilih untuk
menjadi anggota tim.
sebagai pedoman, anggota tim haruslah orang-orang yang kompeten dalam bidang
yang akan dibahas. Kemudian, mereka juga harus dalam posisi netral, bukan orang yang ada
sangkut-pautnya langsung dengan masalah yang akan dibahas. Jika diperlukan, dapat
ditunjuk seorang ahli dari luar organisasi untuk menambah bobot dan tim ini. Jumlah
anggota tim jangan terlalu banyak. Ukuran yang normal adalah antara 5 sampai 8 orang.
Contoh:
Pada kasus tertusuk jarum di atass anggota tim RCA adalah: manajer keperawatan.
Manajer mutu, koordinator pengendalian infeksi, manajer panunjang medis, koordinator
K3.

B. MENGUMPULKAN DATA
Tim kemudian bekeja mengumpulkan data. Hal ini dilakukan untuk memperoleh gambaran
seobyektif mungkin atas peristiwa yang telah terjadi. ingat, yang dikumpulkan hanya data,
bukan asumsi, kesan, atau tafsiran.
Sumber data dapat diperoleh dari:
a. catatan madis

13
 b. wawancara orang yang terlibat
c. wawncara dengan seluruh saksi
d. kunjungan ke lokasi kejadian
e. peraatan yang terlibat
f. dll
Data-data di atas diperlukan untuk melengkapi fakta yang terjadi. Disamping itu,
diperlukan juga pengumpulan data-data berikut ini:
a. kebijakan dan prosedur internal organisasi
b. peraturan atau perundang-undangan
c. standard mutu
d. referensi ilmiah terkini
e. dll
Data-data di atas diperlukan untuk melihat kesenjangan (gap) yang tarjadi antara
fakta yang terjadi dengan yang seharusnya dilakukan.

C. MEMETAKAN INFORMASI
Satelah seluruh data terkumpul, insiden yang terjadi direkonstruksi dengan
mengunakan data data yang tersedia. Seluruh data disusun menurut
urutan kejadian. Ada beberapa alat yang dapat dipakai untuk memetakan urutan kejadian
ini, misalnya:
a. Narrative Chronology
b. Time Person Grid
c. Timelines
d. Tabulares timelines
Informasi perihal kapan masing-masing alat tersebut dipakai, kelebihan,
kekurangan dan contohnya dapat dilihat disini (halaman 7).

14
 Pada kasus tertusuk jarum seperti di atas, kita cukup menggunakan narrative
chronoiogy, karena insiden tersebut merupakan peristiwa tunggal dan prosesnya tidak
ompleks.

Saat dibawa tutup jarum

Perawat mengambil Setelah tindakan
terlepas perawat secara
jarum syringe reflex berusaha
Sampel darah pasien ditutup dan dibawa menangkap dan tertusuk
keluar ruang jarum suntik
Untuk AGD

D. IDENTIFIKASI DAN MEMPRIORITASKAN MASALAH

Setelah seluruh data dipetakan, mulailah kita masuk ke tahap awal analisa masalah
yaitu dengan mengidentiftkasinya. Identifikasi masalah ini sangat penting hanya dapat
dilakukan oleh orang yang memahami proses yang standard (yang seharusnya terjadi).
Caranya adalah dengan meneliti seluruh urutun informasi untuk mencari tahu apakah
kejadian-kejadian tersebut terjadi sesuai dengan seharusnya atau tidak.
Untuk menastikan hal ini, diperlukan berbagai dokumen seperti:
Kebijakan dan prosedur internal organisasi, peraturan atau perundang-undand standard
mutu, referensi ilmiah terkini, dan lain-lain. Jika ditemukan ketidak sesuaian dengan
kebijakan, prosedur, standard, referensi ilmiah terkini, itulah yang disebut sebagai masalah.
Setelah masalah teridentifikasi, barulah kita lakukan prioritas masalah. Masalah-masalah
kecil yang tidak penting dan tidak berpengaruh besar pada terjadinya insiden kita
singkirkan, dan kita focus pada masalah-masalah utama. Pada kasus sederhana seperti
tertusuk jarum di atas, masaah tertusuk jarum dapat dipakai sebagai masalah itu sendiri.
Tetapi jika masalahnya kompleks dan melibatkan banyak pihak / departemen, masalahnya
harus diidentifikasi satu demi satu.

15
E. ANALISA UNTUK MENCARI FAKTOR YANG BERPERAN
Masalah-masalah yang telah diidentifikasi kemudian dianalisa untuk mencari faktor
yang berkontribusi. Ada dua alat terkenal yang biasanya dipakai untuk analisa ini, yaitu 5
Why dan diagram tulang ikan.
5 Why dilakukan dengan cara bertanya “Why” sampai 5 kali terhadap suatu masalah sampai
tidak ada jawaban lagi yang dapat dikemukakan. Namun, 5Why mempunyai kelemahan
mendasar, yaitu bentuk pertanyaannya sangat terbuka dan tidak terarah. Sehingga, haslinya
sangat tergantung pada latar belakang penanya dan yang ditanya. Boleh jadi, untuk satu
masalah yang sama tapi dilakukan oleh dua orang yang berbeda, akan didapatkan hasil yang
berbeda.
Karena 5 Why mempunyai kelemahan mendasar, maka yang dianjurkan adalah
menganalisa masalah menggunakan diagram tulang ikan. Diagram tulang ikan dirancang
untuk mencari faktor yang berperan dengan terarah. Untuk memudahkan mencari faktor
yang berperan pada diagram tulang ikan, dapat digunakan pertanyaan triase faktor yang
berperan. Pertanyaan triase tersebut dapat anda lihat lampiran 8. Anda juga dapat mencari
faktor yang berperan dengan menggunakan alat bantu tabel contributing faktor yang
dikeluarkan oleh NPSA, yang dapat anda lihat di lampiran 14.Pada kasus tertusuk jarum
seperti di atas, contoh diagram tulang ikannya dapat dilihat lampiran 22.
Hasil dan anailsa ini adalah didapatkannya faktor yang berperan terhadap insiden
tersebut. Untuk setiap faktor yang berperan, dilakukan prosedur pertanyaan “5 Why”
sampai tidak ada jawaban lagi yang dapat dikemukakan. Jawaban terakhir itulah yang
biasanya merupakan akar masalah.

Pada kasus tertusuk jarum di atas, akar masalahnya adalah:

a. Belum dilakukan tinjauan keselamatan pada alat (faktor peralatan).
b. Belum ada prosedur yang aman (faktor kebijakan / prosedur).
c. Barrier yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf (faktor penghalang).
Sebagai bagian akhir dari analisa ini, kita mencoba membuat pernyataan

16
 sebab akibat, untuk menguji apakah akar masalah yang kita dapatkan berhubungan
sebab akibat dengan insiden yang terjadi. Juga untuk menguji, apakah jika akar masalah
tersebut di atasi, insiden dapat dihindari.
Contoh pemyataan sebab akibat:
a. Karena belum dilakukan tinjauan keselamatan pada syringe AGD, maka belum ada
mekanisme yang menjamin keselamatan selama memakai alat tersebut, yang
menyebabkan mekanisme yang ada gagal mencegah terjadinya insiden tertusuk
jarum.
b. Belum ada prosedur yang aman menyebabkan jarum syringe AGD ditutup lagi
setelah digunakan dan dibawa keluar ruangan, yang mengakibatkan meningkatnya
peluang terjadinya insiden tertusuk jarum.
c. Penghalang yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf yang menyebabkan
terjadinya insiden staf perawat tertusuk jarum.
F. MENYUSUN REKOMENDASI PENYELESAIAN MASALAH
Menyusun rekomendasi merupakan hal yang paling penting dan aktifitas RCA ini. Karena
tanpa rekomendasi, masalah tidak dapat

17
 BAB IV

DOKUMENTASI

Metode Root Cause Analysis digunakan untuk mengidentifikasi kekurangan yang

mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang ada di lingkunagn kerja atau tempat
kerja. Sedangkan RCA adalah proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta dan hasil dari
teknik analisa inti dari suatu kejadian kecelakaan untuk menentukan alasan yang paling penting
untuk penyebab terjadinya kecelakaan secara menagemennya (prosedurnya).
Laporan RCA berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari awal sampai
rekomendasi yang diberikan. Laporan ini kemudian disampaikan kepada pemimpin organisasi
untuk disetujui. Proses persetujuan ini sangat penting. Karena tanpa persetujuan, rekomendasi
tak dapat dieksekusi dan dilaksanakan.

WAKTU KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI TAMBAHAN

Good Pratice

MASALAH PELAYANAN

18
 RUMAH SAKIT

ISLAM ASSYIFA ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

SUKABUMI ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

11.SPO.12 1 1 dari 1

TANGGAL Ditetapkan

TERBIT DIREKTUR

STANDAR

PROSEDUR
OPERASIONAL

16 Mei 2016 Dr. Heri Heriyanto, MM

PENGERTIAN Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelaksanaan

investigasi insiden keselamatan pasien (IKP) dengan analisis akar
masalah / Root cause analysis (RCA) di RSI. Assyifa Sukabumi.

KEBIJAKAN SK Direktur tentang Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan

19
 RUMAH SAKIT

ISLAM ASSYIFA ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

SUKABUMI ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

11.SPO.12 1 1 dari 1

TANGGAL Ditetapkan

TERBIT DIREKTUR

STANDAR

PROSEDUR
OPERASIONAL

16 Mei 2016 Dr. Heri Heriyanto, MM

Pasien

PROSEDUR 1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan diinvestigasi

2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data dan informasi
a. Observasi
b. Dokumentasi
c. Interview
4. Petakan kronologis kejadian

20
RUMAH SAKIT

ISLAM ASSYIFA ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

SUKABUMI ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

11.SPO.12 1 1 dari 1

TANGGAL Ditetapkan

TERBIT DIREKTUR

STANDAR

PROSEDUR
OPERASIONAL

16 Mei 2016 Dr. Heri Heriyanto, MM

a. Narrative Chronology
b. Timeline
c. Tabular timeline
d. Time person grid.
5. Identifikasi CMP (care management problem)
6. Brainstorming, brainwriting Analisis informasi
a. 5 Why’s
b. Analisis Penghalang
c. Analisis tulang ikan/fishbone

21
 RUMAH SAKIT

ISLAM ASSYIFA ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

SUKABUMI ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

11.SPO.12 1 1 dari 1

TANGGAL Ditetapkan

TERBIT DIREKTUR

STANDAR

PROSEDUR
OPERASIONAL

16 Mei 2016 Dr. Heri Heriyanto, MM

7. Rekomendasikan rencana kerja untuk improvement

UNIT TERKAIT Tim Investigator terdiri dari :

1. Ka Bidang / Ka Seksi / Ka Instalasi / Ka Unit masing-masing

tempat terjadinya IKP
2. Karu Perawatan tempat terjadinya IKP
3. Semua area terkait harus terwakili ( penunjang,profesi,dll)
4. Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus
terwakili ( dokter, perawat, manajemen, dll)

22
RUMAH SAKIT

ISLAM ASSYIFA ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

SUKABUMI ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

11.SPO.12 1 1 dari 1

TANGGAL Ditetapkan

TERBIT DIREKTUR

STANDAR

PROSEDUR
OPERASIONAL

16 Mei 2016 Dr. Heri Heriyanto, MM

5. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

23