FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TES HIV

Sebelum menanda tangani formulir persetujuan ini, harap mengatahui bahwa :

 Anda mempunyai hak untuk berpartisipasi didalam pemeriksaan dengan dasar kerahasiaan
 Anda mempunyai hak untuk menarik persetujuan dari tes HIV sebelum pemeriksaan tersebut
dilangsungkan.

Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal-hal berikut ini:
a. Keberadaan dan kegunaan dari tesing HIV
b. Tujuan dan kegunaan dari tes HIV
c. Apa yang dapat dan tidak dapat diberitahukan dari tes HIV
d. Keuntungan serta resiko dari tes HIV dan dari mengatahui hasil tes HIV saya
e. Pemahaman dari positif, negatif, false negatif, false positif, dan hasil tes intermediate serta
dampak dari masa jendela.
f. Pengukuran untuk pencegahan dari pemaparan dan penularan akan HIV.

Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani tes HIV pemeriksaan HIV dengan ketentuan
bahwa hasil tes tersebut akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya seorang.
Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah menjalani tes HIV pemeriksaan untuk
mendiskusikan hasil hasil tes HIV saya dan cara-cara untuk mengurangi resiko untuk terkena HIV
atau menyebarluaskan HIV kepada orang lain untuk waktu kedepannya.

Saya mengerti bahwa pelayanan kesehatan saya pada klinik ini tidak akan mempengaruhi keputusan
saya secara negatif terhadap tes HIV atau tidak menjalani tes HIV atau hasil dari tes HIV saya.

Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan saya ini telah diberikan jawaban
yang memuaskan saya.

Saya, dengan ini mengizinkan tes HIV/pemeriksaan HIV

untuk dilaksanakan pada tanggal:

_________________ _________________
Tanda tangan atau Cap Jempol Klien/pasien Tanda tangan Konselor