LAMPIRAN

KUESIONER A
Kuesioner Guru dan Tenaga Kependidikan

KELEMBAGAAN:
Sasaran PENGELOLA SRA ( KEPALA SATUAN PENDIDIKAN, GURU BK, WALI KELAS,
Responden : GURU)

Petunjuk
: Isilah dengan tanda (x/√) untuk jawaban yang dipilih
Pengisian
*) butuh data dukung

Pertanyaan Umum: (dibuat satu menu khusus untuk mengisi pertanyaan umum
satuan pendidikan terkait SRA)
1. Apakah Satuan Pendidikan telah mengikuti deklarasi SRA? *
2. Apakah satuan pendidikan telah memiliki papan nama SRA?*
3. Apakah satuan pendidikan mempunyai SK Tim SRA ? *

KEBIJAKAN SRA YA TIDAK

Apakah ada tata tertib satuan pendidikan yang dibuat bersama-
1.
sama dengan peserta didik dan orang tua?*
Adakah Mekanisme pengaduan tertulis untuk menangani kasus
2.
di satuan pendidikan ? (misal : lapor ke guru atau kepsek?)*
Adakah Mekanisme pengawasan peserta didik selama peserta
3.
didik berada di satuan pendidikan (di kantin, dll.)?
Apakah satuan pendidikan menyelesaikan kasus yang menimpa
peserta didik dengan melibatkan orang tua atau jejaring ?
(Puspaga,Puskesmas, lembaga layanan kekerasan (misalnya:
P2TP2A, UPTD PPPA, PPT, RPSA), pemadam kebakaran, polisi,
dll)
4.
Ket:
P2TP2A: Pusat Pelayanan Terpadu Perempuan dan Anak
Puspaga: Pusat Pembelajaran Keluarga
PPT: Pusat Pelayanan Terpadu
RPSA: Rumah Perlindungan Sosial Anak , dll
Apakah ada alokasi waktu khusus untuk peserta didik
5.
menjalankan ibadah di satuan pendidikan ?
Apakah satuan pendidikan mempunyai kebijakan untuk
6. memberikan hukuman untuk peserta didik yang melakukan
kesalahan/indisipliner/lalai mengerjakan tugas?

7 Apakah satuan pendidikan memiliki kebijakan anti kekerasan?

 Apakah ada kebijakan perlindungan anak di satuan pendidikan
lainnya (misalnya Kawasan Tanpa Rokok (KTR), Satuan
8
pendidikan tanpa Napza, penggunaan uang satuan pendidikan
khusus untuk kantin dll)*
Apakah wali kelas memiliki kesepakatan untuk melaksanakan
9
proses pembelajaran dengan peserta didik?
Apakah satuan pendidikan menerapkan kebijakan menyambut
10
peserta didik di pagi hari? (misalnya 3S, 5S, dll)
Apakah satuan pendidikan memiliki program atau kerja sama
11 dengan jejaring SRA untuk mencegah peserta didik putus
sekolah?

Apakah satuan pendidikan menerapkan sistem poin untuk

12
mengukur kesalahan anak?
Apakah satuan pendidikan memiliki kebijakan mengenai
13
pembatasan penggunaan gawai?
Apakah perlu ada pembatasan dan pengawasan penggunaan
14
gawai di sekolah?
Apakah satuan pendidikan mengimbaskan SRA ke satuan
15 pendidikan lainnya?

Apakah satuan pendidikan mempunyai sistem pengawasan

16 untuk kegiatan ekstrakurikuler?

Apakah satuan pendidikan mempunyai tim untuk melakukan

17 penyaringan bahan ajar yang bebas dari unsur pornografi,
kekerasan dan radikalisme serta SARA?

PELAKSANAAN PROSES BELAJAR YANG RAMAH ANAK YA TIDAK

Apakah Satuan pendidikan sudah menerapkan displin positif
terhadap peserta didik ?
Ket: Disiplin positif adalah pendisiplinan tanpa kekerasan, tanpa
1.
hukuman, dan tanpa merendahkan martabat anak, tetapi
menekankan pada proses penyadaran anak terhadap kesalahan
yang dilakukan

2.
Apakah ada komunikasi dua arah dalam proses pembelajaran?
3. Apakah guru telah menggunakan bahasa positif dalam setiap
proses pembelajaran?

Ket:
Contoh Bahasa positif
 - Buanglah sampah pada tempatnya, BUKAN dilarang membuang
sampah sembarangan
-Datanglah tepat waktu, BUKAN tidak boleh terlambat.
- Hargai teman kamu, BUKAN jangan mengganggu teman
kamu,dll.
Apakah satuan pendidikan memberikan apresiasi bagi peserta
didik yang melakukan kebaikan?
4.
Misalnya: pujian, pemberian pin, tepukan di punggung

5 Apakah satuan pendidikan melakukan penilaian bagi peserta didik

berbasis proses dan mengedepankan penilaian otentik?
Apakah satuan pendidikan melaksanakan program kelas
menyenangkan?
6
Contoh: penataan ruang kelas, tempat duduk, proses pembelajaran
menyenangkan, market day, kelas inspirasi, dll

7 Apakah satuan pendidikan mengikuti kegiatan sehari belajar di

luar kelas pada tahun lalu?
Apakah wali kelas/ guru BK memiliki keakraban dengan peserta
8
didik?

9 Apakah Guru mengembangkan budaya lokal dan kecakapan hidup

sosial dalam pembelajaran?
Apakah satuan pendidikan mempunyai program yang dapat
10 membangkitkan wawasan kebangsaan dan cinta tanah air pada
peserta didik?

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TERLATIH KONVENSI HAK

YA TIDAK
ANAK (KHA)
Apakah pendidik atau tenaga kependidikan mengetahui tentang
1.
hak anak?
Apakah pendidik atau tenaga kependidikan pernah mendapatkan
2.
pelatihan konvensi hak anak (minimal 2 orang) ?
Apakah pendidik atau tenaga kependidikan pernah mendapatkan
3. pelatihan tentang Satuan pendidikan Ramah Anak (minimal 2
orang)?
Apakah pendidik atau tenaga kependidikan yang telah
4.
mendapatkan pelatihan memiliki sertifikat pelatihan KHA/SRA?*
SARANA DAN PRASARANA RAMAH ANAK YA TIDAK
1. Apakah ruang kelas dan perlengkapannya dibersihkan secara rutin?
Apakah masih terdapat sarana yang membahayakan anak?
2.
(misalnya sudut meja yang runcing)
3 Apakah seluruh pintu di satuan pendidikan berfungsi dengan baik?

Apakah satuan pendidikan menyediakan tempat untuk beribadah

4 sesuai dengan agama yang dianut?

Apakah tersedia fasilitas kesehatan/UKS/lainnya yang memadai?

5
(minimal perlengkapan P3K)*
Apakah pelaksanaan pelayanan di fasilitas kesehatan/UKS/lainnya
6 di satuan pendidikan dapat memberikan pertolongan pertama pada
kecelakaan (P3K) ?
HANYA DIISI OLEH PAUD/KB/TK/RA:
7 Apakah di satuan pendidikan menyediakan Alat Permainan Edukatif
(APE) yang memenuhi SNI?
Apakah rak buku di perpustakaan/pojok baca aman dan mudah
8
dijangkau oleh peserta didik?

9 Apakah tersedia lingkungan yang aman dan tertata rapi?

10 Apakah terdapat tanaman berduri di lingkungan sekolah?

Apakah satuan pendidikan memberikan rambu-rambu untuk

11 tempat-tempat yang membahayakan peserta didik (tangga curam,
dinding yang sudah retak, lantai licin, dll.) ?*
Apakah tersedia fasilitas toilet yang terpisah dan berjarak di lokasi
12
yang berbeda untuk laki dan perempuan?

13 Apakah letak toilet mudah diawasi?

14 Apakah toilet dibersihkan setiap hari?

Apakah di toilet perempuan tersedia tempat sampah khusus

15
pembalut?
HANYA DIISI OLEH PAUD/KB/TK/RA:
Apakah di satuan pendidikan menyediakan perlengkapan toilet
16
sesuai dengan ukuran peserta didik?

HANYA DIISI OLEH SEKOLAH INKLUSIF:

Apakah di satuan pendidikan menyediakan toilet bagi penyandang
17
disabilitas?

18 Apakah ada sarana tempat cuci tangan?

19 Apakah tersedia air bersih secara memadai dan mengalir ?

 Apakah tersedia kotak saran di tempat strategis dan adanya
20
dokumen tindak lanjut secara periodik?

21 Apakah ada ruang khusus untuk konsultasi?

22 Apakah di satuan pendidikan tersedia internet sehat?

23 Apakah satuan pendidikan memiliki kantin?

Apabila memiliki, apakah penjaga kantin memiliki pengetahuan
24
tentang kantin sehat dan pangan jajan sehat?
Apakah ada kantin satuan pendidikan yang dimonitor dan evaluasi
25 secara berkala oleh satuan pendidikan untuk makanan dan
sarananya?
Apakah di satuan pendidikan memiliki pagar? (pagar berupa
26
tanaman/ pagar permanen)

27 Apakah di satuan pendidikan memiliki penjaga?

PARTISIPASI PESERTA DIDIK YA TIDAK

Apakah guru melibatkan peserta didik dalam membangun proses
1. pembelajaran yang menyenangkan (misalnya usulan belajar di luar
kelas dsb.) ?
Apakah guru melibatkan peserta didik dalam penataan (rotasi) tempat
2. duduk ? (bisa dengan melibatkan salah satu peserta didik saja
(perwakilan) atau melibatkan seluruh peserta didik)

Apakah guru melibatkan peserta didik dalam penataan ruang kelas?

3.
(perwakilan peserta didik)

Apakah guru melibatkan peserta didik dalam rapat membahas

4.
program satuan pendidikan? (perwakilan peserta didik)

Apakah guru melibatkan peserta didik dalam merencanakan serta

5. mengembangkan kreativitas dan budaya (ekstrakurikuler, pentas
seni, masa perkenalan sekolah, dll)?
Apakah guru melibatkan peserta didik dalam menata lingkungan
6.
satuan pendidikan? (Semua peserta didik)

Partisipasi Orang Tua, Lembaga Masyarakat (LM), Dunia Usaha,

YA TIDAK
Stakeholder lainnya, dan Alumni
 Apakah satuan pendidikan melibatkan orang tua dalam penentuan
1. kebijakan? (bisa perwakilan ortu/ komite satuan pendidikan atau
seluruh ortu)
Apakah satuan pendidikan mendorong orang tua untuk
menyediakan waktu, pikiran, tenaga, dan materi sesuai kemampuan
2 untuk memastikan peningkatan tumbuh kembang, minat, bakat,
dan kemampuan peserta didik?

Apakah satuan pendidikan melibatkan orang tua dalam mengawasi

keamanan, keselamatan, dan kenyamanan peserta didik termasuk
3 memastikan penggunaan internet sehat dan media sosial yang
ramah anak?

Apakah satuan pendidikan melibatkan orang tua dalam

4 menentukan kegiatan ekstrakulikuler? (apakah perwakilan ortu/
komite satuan pendidikan atau seluruh ortu) ?
Apakah satuan pendidikan melibatkan orang tua dalam menyusun
5 dan melaksanakan program terkait SRA?

Apakah satuan pendidikan melibatkan orang tua dalam penerapan

6
praktik baik SRA?
Apakah ada bentuk grup komunikasi yang dibentuk antara orang
tua dan guru/wali kelas untuk mengontrol dan mendampingi
7
peserta didik di rumah/atau di satuan pendidikan? ( mis. Group
Whatsapp, BBM, dll)
Apakah satuan pendidikan melibatkan Lembaga Masyarakat dalam
8
membentuk SRA ?
Apakah satuan pendidikan melibatkan Alumni dalam membantu
9 penyelenggaraan SRA?

Apakah Satuan pendidikan melibatkan pihak terkait dalam upaya

10 melindungi peserta didik di satuan pendidikan? (konteks keamanan:
apakah melibatkan pihak berwajib/satpam /RT/RW/polisi dll.)
Apakah satuan pendidikan melibatkan dunia usaha dalam
11 membantu penyelenggaraan SRA?

Kegiatan Inovatif Satuan pendidikan : (Mohon diisi di dalam kolom, maksimal 5) *

Sebutkan kegiatan-kegiatan inovatif yang dibuat oleh satuan pendidikan untuk mendukung
SRA !