Distosia Bahu: Prediksi dan Manajemen

Meghan G Hill dan Wayne R Cohen

Abstrak
Distosia bahu adalah komplikasi persalinan pervaginam dan faktor utama yang berhubungan
dengan cedera pleksus brakialis. Dalam ulasan ini, kami membahas faktor risiko untuk
distosia bahu dan mengusulkan kerangka kerja untuk prediksi dan pencegahan komplikasi.
Pendekatan yang direkomendasikan untuk manajemen ketika distosia bahu terjadi diuraikan,
dengan ulasan tentang manuver yang digunakan untuk meringankan obstruksi dengan risiko
minimal cedera janin dan ibu
Kata kunci: trauma lahir, cedera pleksus brakialis, diabetes, Erbpalsy, makrosomia, distosia
bahu
Distosia bahu, suatu komplikasi persalinan pervaginam dimana bahu janin gagal untuk di
lahirkan secara spontan setelah kepala muncul, jarang terjadi tetapi berpotensi berbahaya.
Kejadiannya yang tepat sulit untuk dipastikan, karena perbedaan definisi yang digunakan
dalam literatur dan ketidakpastian tentang seberapa sering kejadiannya didokumentasikan
dalam catatan medis. Perkiraan berkisar antara 0,15 dan 2,0%. Meskipun sebagian besar
kasus distosia bahu dapat dihilangkan tanpa gejala sisa permanen untuk neonatus, ini tidak
selalu terjadi. Komplikasi meliputi berbagai derajat cedera pleksus brakialis (BPI) dan, lebih
jarang, kerusakan sistem saraf pusat asfiksia atau traumatis dan patah tulang panjang.
Kesulitan pada ibu dalam bentuk laserasi, perdarahan dan stres psikologis juga terjadi. BPI
terjadi pada sekitar 1 - 20% dari kasus distosia bahu. Ini sering merupakan neuropraksis
sementara dan pulih sepenuhnya dalam hitungan jam hingga bulan; permanen pada sekitar 3-
10% dari kasus, mungkin akibat avulsi jaringan saraf. Kemungkinan untuk bertahan hidup
setelah distosia bahu sangat tergantung pada keterampilan yang ditangani; persalinan sesar
preemptive bayi dengan risiko tinggi akan ideal, tetapi identifikasi kasus tersebut dapat
menantang.
Hampir semua BPI yang berhubungan dengan distosia bahu adalah Erb palsy, dan hasil dari
peregangan berlebihan dari akar saraf C5-6 selama proses kelahiran, terutama di hadapan
persalinan bahu yang sulit. Ada cukup bukti bahwa BPI dapat terjadi tanpa adanya distosia
bahu untuk menyimpulkan bahwa tidak setiap cedera merupakan konsekuensi dari kekuatan
berlebihan yang diterapkan oleh dokter kandungan atau bidan. Selain itu, tampaknya sama
jelasnya bahwa BPI dapat terjadi dalam hubungan dengan distosia bahu bahkan ketika
komplikasi telah dikelola secara optimal. Berat dari informasi yang tersedia menunjukkan,
bagaimanapun, bahwa intervensi medis yang tidak tepat mungkin merupakan faktor dalam
sebagian besar cedera.
Persalinan sesar universal akan menghilangkan hampir semua kasus cedera bahu; tetapi
pendekatan ini tidak praktis, dan akan memiliki keseimbangan risiko / manfaat yang tidak
menguntungkan. Dalam hal ini perlu dicatat bahwa kejadian distosia bahu tampaknya telah
meningkat di beberapa tempat, bahkan ketika tingkat sesar telah meningkat secara substansial
selama beberapa dekade terakhir. Insiden Erbpalsy, bagaimanapun, mungkin lebih stabil,
meskipun sebuah studi dari Swedia menunjukkan peningkatan dramatis antara 1980 dan
1994. Apakah perbedaan dalam insiden dan tren ini berhubungan dengan bias kepastian,
variasi dalam definisi dan pelaporan atau konsekuensi dari praktik kebidanan yang meningkat
tidak diketahui. Tentu saja, agar dokter dapat meminimalkan kejadian BPI atau gejala sisa
negatif dari distosia bahu, ia harus benar-benar akrab dengan faktor risiko yang ada,
memasukkannya ke dalam matriks keputusan untuk setiap pasien, menawarkan persalinan
sesar ketika risiko sangat tinggi. dan bersiaplah untuk berurusan dengan ahli dengan distosia
bahu jika itu terjadi.

Faktor Risiko
Untuk mengoptimalkan hasil, kita harus berusaha menghindari cedera akibat distosia bahu
dan, jika mungkin, mencegah terjadinya distosia bahu. Salah satu langkah untuk menghindari
adalah mengidentifikasi pasien dengan risiko tinggi untuk distosia bahu dan BPI.
Ada beberapa karakteristik ibu dan janin yang terkait dengan perkembangan distosia bahu
dan BPI, tetapi banyak kasus berkembang tanpa faktor risiko yang diketahui. Kemampuan
untuk memprediksi terjadinya persalinan perorangan terbatas, tetapi tidak dapat diraih (lihat
di bawah), dan gagasan yang berlaku bahwa distosia bahu selalu merupakan komplikasi yang
tak terduga telah memajukan pemahaman kita tentang bagaimana hal itu dapat dicegah.
Beberapa algoritma telah disarankan untuk memprediksi dan dengan demikian mencegah
distosia bahu berdasarkan faktor predisposisi yang dapat diidentifikasi. Faktor-faktor risiko
untuk distosia bahu dan BPI dapat dengan mudah dikategorikan menjadi faktor-faktor yang
dapat diidentifikasi dalam riwayat pasien, dan faktor-faktor yang timbul atau diidentifikasi
selama perawatan atau persalinan prenatal Tabel 1.
Tabel 1. Faktor risiko utama untuk distosia bahu dan Erb palsy.
Riwayat
 Riwayat distosia bahu atau bayi dengan BPI
 Ibu Diabetes
 Ibu Obesitas
Faktor Antepartum
 Makrosomia (risiko meningkat dengan meningkatnya berat janin)
 Diabetes gestasional
 Berat badan berlebih
Faktor Intrapartum
 Pelvimetri klinis dan perkiraan berat janin untuk CPD
 Dilatasi fase aktif yang berkepanjangan
 Perhentian dilatasi
 Fase deselerasi berkepanjangan
 Gagal, berlarut-larut atau penurunan yang tertahan
 Tahap kedua yang panjang
 Percepatan tahap kedua
 Persalinan instrumental
Riwayat Obstetri
Seorang wanita dengan kehamilan sebelumnya yang dipersulit oleh distosia bahu atau BPI,
makrosomia neonatal atau diabetes mellitus berada pada risiko yang meningkat untuk
persalinan bahu yang sulit. Distosia bahu sebelumnya meningkatkan risiko kekambuhan
beberapa kali lipat; hingga 10-20% pasien mengalami komplikasi dengan kelahiran
berikutnya, seringkali dengan insidensi BPI terkait yang lebih tinggi daripada kasus primer.
Pengamatan ini menjadikannya masuk akal untuk menawarkan persalinan sesar kepada
pasien dengan riwayat distosia bahu pada kehamilan sebelumnya, terutama jika ada faktor
risiko terkait lainnya.
Memiliki bayi makrosomik sebelumnya juga meningkatkan risiko distosia bahu. Tidak pasti
apakah riwayat keluarga distosia bahu pada saudara perempuan atau ibu mempengaruhi
pasien dengan komplikasi atau jika perbedaan latar belakang ras atau tipe tubuh ayah dari
kehamilan memainkan peran. Secara umum, pertumbuhan janin lebih tergantung pada
komposisi dan postur tubuh ibu daripada ayah, meskipun postur ayah memberikan kontribusi.
Faktor-faktor lain yang beberapa studi telah dikaitkan dengan peningkatan tingkat
makrosomia janin (dan mungkin distosia bahu) termasuk berat lahir ibu yang tinggi,
perawakan pendek, obesitas yang sudah ada sebelumnya, diabetes, kenaikan berat badan yang
berlebihan pada kehamilan dan usia ibu lanjut

Perawatan Prenatal
Sejumlah faktor risiko lebih lanjut dapat diidentifikasi selama perawatan prenatal. Beberapa
di antaranya berpotensi dimodifikasi, tetapi sebagian besar tidak. Yang menonjol di antaranya
adalah obesitas ibu, kenaikan berat badan yang berlebihan, berbagai derajat intoleransi
glukosa dan multiparitas. Idealnya, obesitas ibu harus diatasi sebelum kehamilan. Penurunan
berat badan yang substansial tidak bijaksana selama kehamilan karena dapat menjadi
predisposisi kecil untuk bayi usia kehamilan, terutama pada wanita dengan obesitas yang
relatif ringan. Moderasi asupan kalori dan perhatian yang hati-hati terhadap kenaikan berat
badan selama kehamilan memang mengurangi risiko makrosomia pada wanita dengan
obesitas kelas II dan III.
Diabetes melitus ibu telah lama dikenal sebagai faktor risiko yang kuat untuk distosia bahu.
Selain predisposisi makrosomia, diabetes, terutama jika kontrol glikemik buruk,
menyebabkan perbedaan dalam proporsi tubuh yang mungkin menjelaskan mengapa, pada
setiap berat lahir tertentu, janin dari ibu diabetes lebih mungkin mengalami obstruksi
persalinan daripada salah satu nondiabetes. Janin penderita diabetes rentan terhadap
pertumbuhan sentral dan adipositas, dengan batang relatif besar dibandingkan dengan kepala.
Faktanya, pertumbuhan yang tidak proporsional ini memengaruhi bayi besar yang tidak
menderita diabetes, dan membantu menjelaskan tingginya insiden distosia bahu di antara
mereka.
Toleransi glukosa ada pada sebuah kontinum, dan oleh karena itu tidak mengherankan bahwa
kejadian makrosomia neonatal, distosia bahu dan BPI meningkat di antara wanita yang
memiliki tes tantangan glukosa positif 50 g diikuti oleh tes toleransi glukosa negatif, terutama
jika yang terakhir memiliki satu nilai abnormal.
Pengamatan Intrapartum
Evaluasi yang cermat dari seorang ibu nifas dapat mengungkapkan faktor risiko yang
sebelumnya tidak diakui. Estimasi klinis atau ultrasonografi berat janin sangat berharga.
Memang, makrosomia janin (berbagai definisi) adalah faktor risiko terkuat untuk distosia
bahu dan BPI pada kehamilan diabetik dan nondiabetes.
Namun, estimasi berat janin dapat menjadi tantangan, terutama pada janin besar, yang
kesalahan pengukurannya bisa sangat besar. Bahkan ultrasonografi tidak selalu memberikan
perkiraan berat janin yang sangat akurat. Sebagian karena alasan itu, rekomendasi untuk
kelahiran sesar hanya berdasarkan estimasi berat janin yang tinggi kemungkinan tidak efektif
dari segi biaya dan akan menghasilkan sesar yang berlebihan yang tidak perlu. Selain itu,
sekitar setengah dari kejadian distosia bahu terjadi pada janin dengan berat <4000 g, jadi
hanya menggunakan cutoff berat badan untuk mencegah percobaan persalinan tidak akan
mencegah banyak kasus. Kongres Ahli Obstetri dan Ginekologi Amerika telah menyarankan
pertimbangan seksiosesarea untuk mencegah distosia bahu dengan perkiraan berat janin
4.500 g dalam diabetes dan 5000 g pada pasien nondiabetes, walaupun beberapa ratus sesar
mungkin diperlukan untuk pencegahan setiap BPI menggunakan kriteria berat badan seperti
itu.
Induksi persalinan pada kasus yang diduga makrosomia janin tidak menurunkan insiden
distosia bahu, kecuali mungkin pada beberapa penderita diabetes. Demikian juga, meskipun
janin laki-laki lebih cenderung mengalami distosia bahu daripada perempuan, jenis kelamin
janin laki-laki bukan alasan yang cukup kuat untuk merekomendasikan induksi persalinan
atau sesar untuk mencegah distosia bahu.
Sefalopelvimetri klinis menyeluruh dapat sangat bermanfaat bagi dokter dalam menilai
risiko, karena fitur panggul tertentu cenderung menyebabkan persalinan bahu yang sulit.
Kehadiran diameter outletanteroposterior yang sempit (umum pada panggul dengan
fiturandroid atau platypelloid), atau simfisis pubis yang panjang dan tajam (terutama terlihat
pada panggul antropoid), harus mengingatkan dokter akan risiko yang meningkat, terutama
jika predisposisi lainnya ada faktor. Distosia bahu bahkan dapat terjadi pada pelvis ginekoid
jika terlalu kecil atau keturunan adalah endapan.
Ketika persalinan berlangsung, kelainan tertentu dari dilatasi dan keturunan menandakan
risiko lebih lanjut, mungkin karena hubungannya dengan makrosomia janin atau disproporsi
janin. Setidaknya setengah dari kasus BPI pola persalinan disfungsional sebelumnya dapat
diidentifikasi. Gangguan penangkapan dan protraksi pada fase aktif dan tahap kedua mungkin
menjadi predisposisi, seperti halnya (tampaknya secara paradoks) mengendapkan keturunan.
Tetapi satu kelainan pada tahap pertama, fase perlambatan yang berkepanjangan, memiliki
hubungan yang sangat kuat dengan distosia bahu dan BPI neonatal. Kelainan ini, yang terjadi
ketika retraksi akhir serviks di sekitar kepala janin tertunda karena keturunan janin tidak
dapat dimulai tepat waktu, merupakan penentu penting untuk kelainan tahap kedua dan
distosia bahu. Ketika fase deselerasi berkepanjangan dikombinasikan dengan tahap kedua
lebih lama dari 2 jam kemungkinan BPI meningkat 20 kali lipat.
Keputusan tentang persalinan pervaginam yang dibantu dalam pengaturan tahap kedua yang
berkepanjangan pada pasien yang diduga janin makrosomik harus diinformasikan oleh fakta
bahwa penggunaan forceps atau vacuumextractor secara substansial meningkatkan risiko
distosia bahu. Ini terutama benar jika pengiriman dilakukan dari midpelvis, tetapi berlaku
juga untuk semua pengiriman instrumental. Selain itu, distosia bahu yang terkait dengan
pengiriman ini lebih cenderung membutuhkan manuver yang kompleks dan mengakibatkan
cedera janin.

Prediksi
Sering diasumsikan bahwa distosia bahu adalah komplikasi yang tidak dapat diprediksi dan,
oleh karena itu, komplikasi yang tidak dapat dicegah tetapi fatalisme ini tidak beralasan.
Meskipun memprediksi dengan pasti bahwa distosia bahu atau BPI akan terjadi pada kasus
tertentu jarang mungkin terjadi, kemampuan kami untuk mengidentifikasi kasus-kasus di
mana masalah bahu kemungkinan membaik dan dapat membantu memandu keputusan klinis.
Tiga jenis upaya sistematis untuk mengidentifikasi kasus-kasus berisiko tinggi telah
diumumkan secara resmi. Seseorang menggunakan kehamilan akhir atau pengukuran
sonografiintrapartum berat badan dan dimensi, upaya untuk mengidentifikasi janin dengan
makrosomia atau diameter batang atau bisakromial yang tidak proporsional besar. Skor risiko
empiris juga telah digunakan, berdasarkan asumsi bahwa mungkin ada hubungan langsung
antara jumlah dan jenis faktor risiko dan kemungkinan komplikasi bahu. Akhirnya, teknik
statistik multivariat dapat menilai faktor risiko berdasarkan kekuatan dan interaksinya dalam
suatu populasi sehingga risiko dapat dinilai untuk masing-masing pasien. Pendekatan-
pendekatan ini memberikan hasil yang beragam.
Ultrasonografi belum terbukti sangat membantu dalam mengidentifikasi kandidat untuk sesar
preemptive. Distosia bahu dan BPI sangat terkait dengan berat janin yang besar tetapi,
meskipun menggunakan ambang batas berat untuk sesar preventif akan mencegah banyak
kasus, trade-off dalam biaya ekonomi yang lebih tinggi dan morbiditas ibu dan bayi sangat
besar. Pendekatan yang lebih terfokus yang bergantung pada pengidentifikasian janin dengan
pertumbuhan trunk atau shouldergirdle yang tidak proporsional tampaknya lebih
menjanjikan, tetapi nilai-nilai prediktif dan tingkat positif palsu tidak menggembirakan.
Gerberetal. , misalnya, menemukan bahwa untuk rasio lingkar perut / kepala di atas 1,05
sensitivitas dan spesifisitas untuk prediksi distosia bahu masing-masing adalah 46 dan 75%,
dengan nilai prediksi positif hanya 5,7%. Hasil serupa diperoleh oleh peneliti lain.
Faktor risiko, sebagaimana dibahas di atas, adalah karakteristik atau peristiwa yang
ditunjukkan terjadi dengan frekuensi yang secara signifikan lebih tinggi dalam kaitannya
dengan hasil yang diteliti. Tetapi perbedaan harus dibuat antara faktor risiko dan faktor
prediktif. Banyak faktor risiko yang kuat untuk suatu hasil adalah prediktor yang buruk untuk
suatu hasil, terutama jika mereka lazim dalam populasi. Misalnya, obesitas ibu memiliki
hubungan kuat dengan distosia bahu dan BPI; tetapi kehadiran obesitas pada individu adalah
prediktor yang buruk dari BPI karena obesitas adalah umum, dan hanya sebagian kecil dari
ibu melahirkan yang obesitas memiliki distosia bahu atau BPI. Lebih lanjut memperumit
masalah ini adalah bahwa banyak faktor risiko yang kuat untuk distosia bahu tidak saling
eksklusif, dan interaksinya tidak dipahami dengan baik. Sebagai contoh, diabetes
mellitusgestasional, obesitas, makrosomia janin, penambahan berat badan yang berlebihan,
dan persalinan yang disfungsional sering berdampingan, dan apakah pengaruh individu
mereka pada risiko tumpang tindih, bersifat aditif, atau multiplikatif mungkin sulit untuk
dilihat secara statistik. Selain itu, efek independen dari variabel dapat bervariasi di antara
pasien sesuai dengan situasi klinis yang kompleks di mana mereka terjadi. Itu mungkin
mengapa sistem penilaian risiko secara empiris belum membuahkan hasil.
Teknik analitik multivariat, yang dapat mempertimbangkan interaksi variabel risiko yang
terkait dengan distosia bahu atau cedera, memegang harapan paling besar untuk prediksi.
Satu studi menciptakan skor risiko Erbpalsy dari serangkaian 45 kasus. Diterapkan pada
populasi teoritis, sistem penilaian risiko akan mencegah 36% dari kasus BPI dan
menghasilkan 14 (dalam retrospeksi, tidak perlu) pengiriman sesar untuk setiap BPI yang
dihindari.
Untuk mengoptimalkan nilai sistem prediksi multivariat ini, mereka harus unik untuk
populasi di mana mereka digunakan karena pengaruh variabel demografis akan tergantung
pada prevalensi mereka dalam populasi. Bahkan prevalensi dasar distosia bahu dan BPI akan
mempengaruhi nilai sistem ini. Selain itu, hanya variabel yang dapat dilihat dan
ditindaklanjuti oleh praktisi sebelum melahirkan. Dengan demikian, dalam matriks
keputusan yang bertujuan untuk mengurangi kejadian BPI, variabel-variabel seperti berat
lahir (yang tidak dapat diketahui secara akurat sebelum melahirkan) atau adanya distosia
bahu (yang, jika ada, menghalangi sesar preemptif) tidak boleh dimasukkan sebagai variabel.
Sayangnya, variabel yang dapat berharga dalam sistem penilaian risiko, seperti fitur arsitektur
panggul dan detail riwayat kebidanan, sering tidak dicatat, atau tidak dinilai dengan kejelasan
yang cukup untuk dinilai.
Mengingat keadaan pengetahuan kami saat ini, dan fakta bahwa sistem penilaian risiko
multivariat belum cocok untuk penggunaan umum, pendekatan apa yang harus diambil oleh
praktisi untuk meminimalkan kejadian BPI tanpa melakukan pengiriman sesar yang
berlebihan? Pendekatan praktis adalah mempertimbangkan keberadaan faktor risiko dalam
tiga kategori yang dijelaskan di atas (historis, prenatal, dan intrapartum). Kehadiran faktor
risiko yang kuat dalam dua atau tiga kategori harus mendorong pertimbangan yang kuat
untuk kelahiran sesar. Penting untuk mempertimbangkan bahwa pengaruh buruk faktor risiko
dipengaruhi oleh tingkat keparahannya. Diabetes yang tidak terkontrol memberikan bahaya
yang lebih besar daripada kasus dengan euglikemia; Diperkirakan berat janin 5 kg lebih dari
satu dari 4 kg; distosia bahu sebelumnya yang menghasilkan BPI permanen lebih penting
daripada yang diselesaikan tanpa cedera. Selain itu, penilaian risiko adalah proses serial, dan
karena masalah baru diidentifikasi selama perawatan, terutama selama persalinan, rencana
dapat diubah sesuai itu. Sebagai contoh, pengembangan fase perlambatan yang
berkepanjangan pada seorang wanita dengan faktor risiko lain mungkin cukup untuk
meningkatkan skala yang mendukung seksiosesarea.

Manajemen Klinis
Ketika distosia bahu terjadi, ada urgensi yang dapat dipahami yang dirasakan oleh semua
orang di ruangan itu, tidak terkecuali pasien, yang umumnya cepat bereaksi dengan
kecemasan terhadap ketakutan yang diungkapkan oleh staf atau terhadap perilaku kacau.
Meskipun situasi perlu ditangani dengan segera dan efisien, manajemen yang tergesa-gesa
dapat melakukan kerusakan serius. Langkah-langkah yang disengaja dan logis harus diambil,
dan, dengan asumsi bahwa oksigenasi janin normal pada awal distosia, mengambil beberapa
menit untuk melahirkan janin jarang menyebabkan morbiditas yang signifikan. Untuk
memastikan hasil yang optimal penyedia utama dan seluruh tim harus melembagakan rencana
tindakan preskriptif yang terkoordinasi. Ada beberapa bukti bahwa pendekatan pelatihan staf
termasuk latihan, daftar periksa dan tanya jawab setelah kasus distosia bahu dapat membantu.
Mereka meningkatkan dokumentasi dan menghasilkan hasil yang unggul. Adalah penting
bahwa semua staf dimasukkan dalam latihan ini sehingga semua orang memahami perannya
ketika keadaan darurat ini terjadi. Paradigma manajemen kami yang disarankan diuraikan
dalam Gambar 1 dan dijelaskan di bawah ini.
Gambar 1. Paradigma logis untuk pengelolaan distosia bahu . Pendekatan ini bekerja dengan
baik, tetapi urutan manuver yang diterapkan harus dimodifikasi sesuai dengan situasi yang
ada.

Sementara rinciannya dapat dimodifikasi untuk mengatasi preferensi individu atau institusi,
ketersediaan sumber daya klinis dan keadaan yang masih ada, kebutuhan untuk melanjutkan
dengan urutan penilaian dan manuver yang logis adalah yang terpenting. Penjelasan rinci
tentang aspek teknis manuver untuk mengatasi impaksi bahu berada di luar ruang lingkup
tinjauan ini. Untuk informasi seperti itu pembaca mengacu pada referensi 75 - 78 . Tidak ada
bukti kuat untuk mendukung setiap urutan manipulasi sebagai yang lebih unggul dari yang
lain. Sebagian besar rekomendasi didasarkan pada pengalaman klinis. Manuver apa pun yang
digunakan, penting untuk tidak terburu-buru, tetap tenang dan memberikan instruksi yang
jelas kepada pasien dan asisten. Tekanan fundus yang intens, traksi ke bawah pada kepala
janin atau tekanan suprapubik yang berulang harus dihindari, karena tindakan ini cenderung
mengakibatkan cedera. Episiotomi mungkin sesuai. Ini tidak akan menghilangkan obstruksi,
tetapi akan memfasilitasi manipulasi intravaginal atau intrauterin.
Ketika dicurigai distosia bahu, seringkali - tetapi tidak selalu - dengan mendapati kepala bayi
tertarik erat ke perineum ibu, rencana manajemen harus dilembagakan. Pendekatan awal yang
terbaik adalah tidak menyentuh kepala bayi, tidak peduli seberapa menggoda untuk
melakukannya. Pleksus brakialis mungkin sudah tegang, dan secara mengejutkan dibutuhkan
sedikit kekuatan untuk melukainya. Sebaliknya, disarankan untuk menunggu kontraksi
berikutnya sebelum memulai manuver apa pun. Gunakan waktu intervensi untuk menilai
situasi dengan pemeriksaan menyeluruh, untuk memanggil bantuan yang diperlukan dan
untuk menjelaskan kepada pasien dan tim apa yang harus dilakukan. Sang ibu harus didorong
untuk tidak mendorong sampai bahu muncul, dan tekanan fundamental umumnya harus
dihindari. Dokter kandungan yang paling berpengalaman yang tersedia harus mengambil alih
manajemen.
Kehadiran protokol, unik untuk setiap institusi, sangat penting. Setelah dipicu oleh personel
di pengiriman, serangkaian acara harus digerakkan sehingga bantuan dipanggil. Seorang
dokter kandungan dan perawat kandungan yang berpengalaman adalah penting, seperti
halnya seorang neonatologis dan ahli anestesi. Jika pasien dianggap beresiko sangat tinggi,
pertolongan tambahan harus segera tersedia untuk mengantisipasi persalinan yang sulit.
Pemeriksaan pasien yang cermat harus dilakukan, dengan fokus pada beberapa hal. Tentukan
orientasi bahu di panggul, menilai apakah bahu posterior telah menegosiasikan tanjung sakral
dan memasuki midpelvis dan mengesampingkan presentasi majemuk. Menilai kembali sudut
subpubic dan kecenderungan sakrum dan tulang ekor yang lebih rendah. Jika bahu posterior
tidak terlibat atau ada anggota badan yang hadir di samping kepala, masalah yang
menyulitkan beberapa persen distrofi bahu, ini harus ditangani dengan segera. Jika tidak, dan
bahu anterior tidak berakar di bawah simfisis pubis dengan kontraksi berikutnya, usahakan
rotasi bahu menjadi diameter miring inlet (manuver Rubin). Jika rotasi tidak memungkinkan,
pertimbangkan pengiriman lengan posterior. Jika rotasi terjadi tetapi pengiriman tidak,
teruskan putaran penuh 180 °, manuver Woods.
Ketika penyedia timah berusaha memutar bahu, ada baiknya bagi asisten untuk memfasilitasi
rotasi dengan memberikan tekanan pada bahu anterior secara suprapubis. Tekanan ini harus
diarahkan posterolateral ke arah yang sama seperti upaya vagina oleh penyedia timah untuk
mendorong rotasi batang. Tekanan suprapubik yang diarahkan ke posterior tidak akan
mencapai tujuan itu.

Pengeluaran Lengan Posterior

Lengan posterior biasanya akan diperpanjang, dan membutuhkan fleksi sehingga tangan
dapat digenggam dan lengan ditarik melewati dada janin. Setelah lengan posterior dikirim,
bahu anterior biasanya akan muncul dengan mudah. Simulasi komputer menunjukkan bahwa
pendekatan ini mungkin melibatkan sedikit peregangan yang diterapkan pada pleksus
brakialis bila dibandingkan dengan tekanan suprapubik atau rotasi bahu janin dan, ketika itu
dapat dicapai, sangat efektif dalam menghilangkan obstruksi. Fraktur humerus bukan
merupakan komplikasi yang tidak biasa pada persalinan lengan posterior, terutama ketika
fleksi siku sulit atau tidak mungkin. Kebanyakan cedera seperti itu sembuh dengan baik.

Manuver Ekstrem
Fraktur klavikula
Ketika pendekatan yang lebih konservatif gagal, fraktur yang disengaja dari klavikula dapat
meringankan distosia bahu. Faktanya, fraktur spontan tidak sering dikaitkan dengan BPI,
mungkin karena kolapsnya korset bahu menghalangi masalah. Klavikula posterior umumnya
paling mudah diakses. Diperlukan teknik yang hati-hati untuk menghindari melukai
pembuluh darah subklavia atau apeks paru-paru.

Manuver Zavanelli
Ketika semua upaya untuk meredakan obstruksi bahu telah gagal, manuver Zavanelli adalah
sebuah pilihan. Kepala janin tertekuk dan didorong kembali ke dalam rahim, membalikkan
gerakan mekanisme persalinan sebelumnya. Operasi sesar segera dilakukan. Ada laporan
kasus dan seri kasus yang merinci penggunaan manuver ini, dengan hasil beragam. Selama
waktu sebelum persalinan, kematian atau cedera sistem saraf pusat atau permanen mungkin
telah terjadi. Namun, teknik ini bisa berhasil, dengan hasil ibu atau bayi yang sangat baik.
Karena jarang dilakukan, dan tidak semua kasus dilaporkan, tidak mungkin untuk
mengevaluasi risiko dan manfaat relatif dari manuver Zavanelli.

Simfisiotomi
Prosedur ini, yang melibatkan pembedahan simfisis pubis melalui sayatan pada monsveneris,
jarang dilakukan di negara maju, meskipun memiliki pendukung. Dalam kasus distosia bahu
yang keras, sering setelah manuver Zavanelli yang gagal, telah digunakan sebagai upaya
terakhir. Cedera pada uretra, panggul yang tidak stabil dan osteitispubis kronis dapat
mempersulit prosedur dan pemulihan.

Presentasi Tidak Lazim

Manuver bahu posterior ke dalam lubang sakral
Ketika pemeriksaan awal setelah diagnosis dugaan distosia bahu menemukan bahu anterior
berdampak di belakang simfisis dan bahu posterior di atas tanjung sakral, sebagian besar
manuver tidak akan berhasil sampai bahu posterior terlibat. Untuk mencapai hal ini, letakkan
traksi pada skapula janin atau, jika perlu, aksila, menarik bahu ke dalam lubang sakral.
Pergerakan bahu ke panggul dari atas inlet akan memungkinkan manipulasi bahu atau lengan
posterior untuk memfasilitasi persalinan. Penggunaan sling ketiak untuk memanipulasi bahu
posterior telah dianjurkan.

Presentasi majemuk
Kehadiran lengan prolaps atau kaki yang berdekatan dengan kepala dapat menyebabkan
distosia bahu, dan mengidentifikasi presentasi senyawa sangat penting sebelum memulai
manuver biasa. Tungkai dapat tetap berada di vagina setelah kepala melahirkan, atau
mungkin benar-benar mengalami prolaps. Jika itu adalah kaki dan tidak dapat dengan mudah
diposisikan ulang, sesar akan diperlukan. Jika itu adalah lengan posterior, usahakan untuk
mengirimkannya secara langsung, dan jika lengan anterior hadir, lakukan manuver Woods
untuk memindahkannya ke posterior untuk memfasilitasi pengirimannya.

Sumber dystocia yang langka

Jarang, apa yang tampak sebagai distosia bahu disebabkan oleh fenomena obstruktif lainnya.
Teratomasacrococcygeal besar, kembar siam atau asites janin dapat mencegah pengiriman
tubuh janin setelah kepala muncul. Dalam situasi ini, beberapa petunjuk dari pemeriksaan
fisik dapat membantu, dan pencitraan ultrasound di ruang bersalin dapat membuat diagnosis
dan memandu terapi. Persalinan sesar biasanya diperlukan, meskipun dalam kasus drainase
jarum asites kadang-kadang dapat dilakukan untuk mengurangi lingkar perut.

Manuver McRoberts
Manuver McRoberts, yang mulai populer pada awal 1980-an, sering direkomendasikan
sebagai manuver pertama yang digunakan dalam kasus distosia bahu. Ini memiliki kelebihan
dari kesederhanaan, kemudahan aplikasi dan tidak ada persyaratan untuk manipulasi yang
terampil. Fleksi penuh lutut dan pinggul ibu terhadap perutnya dapat mengubah dimensi
panggul untuk mendukung persalinan. Ini berhasil dalam sejumlah besar kasus. Namun,
dalam kasus yang parah ketika manuver McRoberts tidak berfungsi, sebenarnya dapat
berkontribusi terhadap terjadinya BPI, dan untuk alasan ini kami tidak merekomendasikan
penggunaannya. Rotasi simfisis pubis dapat menarik bahu anterior yang terimpaksi menjauhi
kepala yang dipasang pada introitus, sehingga menimbulkan ketegangan lebih lanjut pada
akar pleksus brakialis yang telah meregang. Selain itu, ketika prosedur ini digunakan, sering
disertai dengan traksi ke bawah yang tidak perlu dan berpotensi berbahaya pada kepala dan
tekanan suprapubik. Ini tidak berfungsi sebagai profilaksis, dan berpotensi menempatkan
lebih banyak ketegangan pada leher janin daripada manuver yang melibatkan manipulasi
bahu. Adopsi manuver McRoberts telah dikaitkan dengan peningkatan kejadian BPI dari
waktu ke waktu, meskipun peningkatan tingkat kelahiran sesar di antara bayi makrosomik.

Posisi Ibu
Pentingnya postur ibu membutuhkan penekanan. Sebagian besar persalinan terjadi dengan
ibu dalam posisi litotomi yang dimodifikasi. Semua manuver yang dideskripsikan untuk
manipulasi janin cenderung dijelaskan dari perspektif ini, yang paling nyaman bagi petugas,
tetapi tidak selalu yang paling nyaman bagi ibu nifas. Bahkan, laporan, diakui anekdot, dari
situasi di mana posisi alternatif untuk melahirkan adalah norma menunjukkan tingkat distosia
bahu yang sangat rendah. Penggunaan posisi lateral, atau bahkan jongkok atau berlutut di
tangan dan lutut harus dipertimbangkan untuk persalinan di mana ada risiko tinggi distosia
bahu. Selain itu, posisi-posisi ini mungkin berharga dalam pengelolaan bahu yang terhalang
dan harus dipertimbangkan dengan kuat jika upaya awal rotasi bahu tidak berhasil. Pilihan-
pilihan ini dapat dibatasi oleh anestesi epidural atau oleh pasien yang merasa sulit untuk
mengubah posisi. Manuver Gaskin (menggerakkan pasien ke tangan dan lututnya) dan posisi
lateral sering mengakibatkan pengiriman spontan atau mudah dipercepat dari bahu posterior.
Jika perlu, pengiriman lengan posterior sering difasilitasi oleh posisi ini.

Kesimpulan
Distosia bahu jarang terjadi tetapi berpotensi menimbulkan konsekuensi serius. Ini dapat
dicegah dengan melakukan sesar sebelum melahirkan pada kasus-kasus dengan risiko sangat
tinggi, tetapi kemampuan kita untuk mengidentifikasi kasus-kasus seperti itu masih terbatas.
Diagnosis yang cepat dan manajemen distosia bahu yang optimal ketika itu terjadi adalah
kunci untuk mencegah gejala sisa neurologis permanen. Manajemen membutuhkan upaya
terkoordinasi dari tim dengan keterampilan yang diperlukan. Pemimpin tim harus
mengarahkan manajemen dan melembagakan serangkaian manuver untuk mengeluarkan
janin dengan risiko minimal untuk itu dan ibu. Pemahaman menyeluruh tentang anatomi
panggul dan janin yang relevan diperlukan serta mekanisme di mana distosia dapat
diselesaikan. Manuver-manuver yang melibatkan manipulasi girdle bahu janin memberi
kekuatan yang lebih tidak komplit pada pleksus brakialis janin daripada manipulasi ibu atau
kepala atau leher janin.

Perspektif Masa Depan

Untuk mengurangi frekuensi BPI, terutama yang terkait dengan persalinan bahu yang sulit,
akan membutuhkan kemajuan pada dua bidang yang tampaknya paradoksal. Pertama, kita
harus memanfaatkan kemampuan perangkat lunak pendukung keputusan dalam catatan
kebidanan elektronik untuk memberi dokter penilaian risiko terbaru selama kehamilan dan
persalinan. Algoritma pendukung harus spesifik-populasi dan dimodelkan untuk
mempertimbangkan semua variabel yang relevan yang mungkin berdampak risiko sementara
masih ada waktu untuk menghindari persalinan pervaginam yang berbahaya. Setiap rumah
sakit atau organisasi yang mengatur perlu menetapkan ambang batas untuk jumlah sesar yang
merupakan trade-off yang dapat diterima untuk mencegah BPI.
Selain pendekatan futuristik ini ada kebutuhan untuk meninjau kembali pendidikan dalam
beberapa prinsip dasar kebidanan. Pentingnya sefalopelvimetri klinis dan identifikasi akurat
dari pola persalinan disfungsional - keduanya keterampilan yang semakin berkurang -
diperlukan untuk informasi terbaik yang dapat diberikan ke algoritma komputer.
Studi tentang nilai relatif dari berbagai manuver atau urutan manuver untuk pengelolaan
distosia bahu, secara teori, dapat dicapai dalam serangkaian uji klinis acak. Studi seperti itu
akan sulit untuk dirancang karena banyak variabel yang berpotensi membingungkan untuk
dipertimbangkan, akan membutuhkan sampel multi-institusi yang sangat besar, dan akan
sangat mahal dan kompleks.

Ringkasan
 Distosia bahu terjadi pada 0,15-2% dari semua persalinan.
 Cedera pleksus brachialis didiagnosis pada 20% bayi baru lahir setelah distosia bahu.
Cedera bersifat sementara, tetapi dapat menyebabkan kecacatan permanen yang serius.
Faktor risiko
 Faktor risiko dapat diidentifikasi dalam riwayat pasien dan selama perawatan prenatal
dan persalinan. Yang paling menonjol adalah riwayat distosia bahu sebelumnya atau
cedera pleksus brakialis, makrosomia janin saat ini, obesitas ibu, diabetes mellitus,
penambahan berat badan yang berlebihan dan pola kerja yang tidak berfungsi, terutama
fase perlambatan panjang yang diikuti oleh tahap kedua yang panjang.
Prediksi
 Prediksi komplikasi ini tidak sempurna, tetapi banyak kasus dapat dihindari dengan
mempertimbangkan beberapa faktor risiko dan memberikan kasus risiko tertinggi dengan
bedah sesar sebelumnya. Penilaian risiko paling baik dilakukan dengan analisis
multivariat, tetapi sistem saat ini hanya dapat memprediksi sekitar sepertiga kasus.
Manajemen klinis
 Penggunaan serangkaian manuver yang logis dapat mencegah cedera dalam banyak
kasus. Pelatihan staf dan latihan simulasi sangat membantu untuk mempersiapkan
manajemen darurat ini.
 Ketika diduga distosia bahu, ada baiknya menunggu kontraksi berikutnya sebelum
memulai manuver apa pun. Traksi pada kepala dan leher janin harus dihindari dengan
cermat.
 Manuver awal harus fokus pada rotasi bahu janin. Jika tidak berhasil, persalinan lengan
posterior biasanya bermanfaat, seperti memindahkan ibu ke posisi lateral atau tangan-
dan-lutut.
 Data yang terbatas ada pada efektivitas dan keamanan fraktur klavikula yang disengaja,
manuver Zavanelli dan penggunaan simfisiotomi. Namun, mereka dapat
dipertimbangkan dalam kasus-kasus putus asa.