Form Revisi UKT 2019-1
Form Revisi UKT 2019-1
.......,
Oktober
2019
Nama :
NIM :
Jurusan :
Fakultas :
No hp :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk bisa menetapkan Saya
sebagai penerima Uang Kuliah Tunggal (UKT), dari golongan UKT ....... Sebesar
Rp ............................................. menjadi golongan UKT ............ Sebesar
Rp............................ Karena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................
...
...
. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
. . . . . . . ... . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . .
........................................................................
. . . . . . . . . . . . . ..
Mengetahui.
Orang Tua Mahasiswa/Wali Hormat Saya,
...................................... ........................................
NIM.
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
.
Tempat/Tgl. Lahir :
.
Agama :
.
Pekerjaan :
.
No. KTP :
.
Alamat / Telepon :
.
Dengan ini orang tua dari (.......................... ) menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Data dan persyaratan yang dilengkapi dapat dipertanggung jawabkan kebenaran dan
keasliannya.
2. Bersedia data dan persyaratan yang telah diserahkan untuk di verifikasi dan di
validasi oleh Pihak Universitas Riau.
3. Bersedia menerima apa pun hasil keputusan dispensasi UKT dari Pihak Universitas
Riau.
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau
pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai
dengan hukum yang berlaku.
Materai 6000
___________________________
Nama :
.
NIM :
.
Jurusan :
.
Hubungan Keluarga :
.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
___________________________ ___________________________