Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJALANI TES BEBAS NARKOBA OLEH BADAN


NARKOTIKA NASIONAL (BNN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMAYYAH ASSA’ADAH LUBIS


Nomor Peserta : 42015800214
Program Studi : PENDIDIKAN BIOLOGI
Fakultas : ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN
No.Telepon/HP : 085270413981
Alamat Orang Tua/Wali : SIMANGAMBAT TB, KEC TAMBANGAN, KAB
MANDAILING NATAL
Desa/Kelurahan : SIMANGAMBAT TB
Kab/Kota : MANDAILING NATAL
Provinsi : SUMATERA UTARA

Menyatakan bahwa saya bersedia menjalani Tes Bebas Narkoba oleh Badan
Narkotika Nasional (BNN)pada saat diperlukan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Medan, 2020
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

SUMAYYAH ASSA’ADAH LUBIS

Anda mungkin juga menyukai