NASKAH UJIAN

Disusun oleh:
Iqbal Raka Aditya Chandra (030.14.099)

Penguji:
dr. Amienuddin Saad, Sp. KJ

Pembimbing:
dr. W.D. Wulandari, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA

RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 22 JULI – 17 AGUSTUS 2019
 LEMBAR PENGESAHAN
Naskah ujian ilmu kesehatan jiwa

Disusun oleh:
Iqbal Raka Aditya Chandra
030.14.099

Telah diterima dan disetujui oleh penguji:

dr. Amienuddin Saad, Sp. KJ

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Periode 22 Juli – 17 Agustus 2019

Bogor, 13 Agustus 2019

Penguji

dr. Amienuddin Saad, Sp. KJ

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat-Nya yang begitu besar
sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan naskah ujian ilmu kesehatan
jiwa pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit dr. H. Marzoeki
Mahdi.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada berbagai
pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian naskah ujian ini,
terutama kepada dr. Amienuddin Saad, Sp. KJ selaku penguji yang telah
memberikan waktu dan bimbingannya sehingga naskah ujian ini dapat
terselesaikan.
Penulis berharap naskah ujian ini dapat menambah pengetahuan dan
memahami lebih lanjut mengenai ilmu kesehatan jiwa serta salah satunya untuk
memenuhi tugas yang diberikan pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di
Rumah Sakit dr. H. Marzoeki Mahdi.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan naskah ujian ini masih banyak
kekurangan, oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan segala kritik dan saran
dari semua pihak yang membangun guna menyempurnakan naskah ujian ini.
Demikian yang penulis dapat sampaikan, semoga naskah ujian ini dapat bermanfaat
bagi berbagai pihak.

Bogor, 9 Agutus 2019

Penulis

3
 STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS
Nama : Tn. AH
Umur : 44 Tahun
Tanggal lahir : 14 September 1975
Agama : Islam
Suku bangsa / Negara : Sunda, Indonesia
Status pernikahan : Belum menikah
Pendidikan terakhir : STM
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kp. Setu RT 02 RW 01, desa Situ Udik, Kec.
Cibungbulang, Bogor, Jawa Barat
No. RM : 370916
Tanggal masuk IGD Jiwa : 26 Juli 2019

II. RIWAYAT PSIKIATRI

 Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis
 Autoanamnesis dilakukan di Bangsal Antareja RS Dr. H. Marzoeki Mahdi
Bogor
 Alloanamnesis diperoleh dari Tn. O (Kakak pasien, 50 tahun) di rumah
kakak pasien pada 17 Oktober 2019.

a. Keluhan utama
Pasien dibawa ke UGD RS dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor tanggal 7
Oktober 2019 oleh keluarga dan polisi dengan keluhan pasien mengamuk
sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit.

b. Keluhan tambahan
2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien membakar rumahnya
sendiri hingga ibu pasien meninggal dan pasien juga melakukan percobaan

4
 bunuh diri dengan meminum cairan Hit. Pasien suka mendengar suara
laki-laki dan perempuan dan juga melihat sosok hitam besar yang suka
menyuruh dia untuk mengakhiri hidup.

c. Riwayat gangguan sekarang

Pasien diantar oleh keluarga dan polisi ke IGD RS Marzoeki Mahdi
pada hari Jum’at, 26 Juli 2019, pukul 21.35 WIB karena pada Jum’at pagi
pasien mencoba bunuh diri dengan cara melilitkan elastic-verband ke
lehernya ketika ditahan di polsek Cibungbulang.
Pada tahun 1997 (usia 22 tahun) pasien sempat bekerja di
perusahaan kapal keruk selama 2 tahun, kehidupan pasien baik-baik saja
dan tidak ada masalah, setelah kontrak kerja selama 2 tahun habis pasien
mulai kerja serabutan dan pasien berubah menjadi pribadi yang menyendiri
dan menarik diri dari lingkungan. Lalu setelah itu pasien mulai bekerja
serabutan seperti menjadi penjaga toko, membantu service kelistrikan dan
menjadi satpam, pasien sempat dikeluarkan dari salah satu pekerjaan
serabutannya karena menampar anak pemilik toko tanpa alasan yang jelas,
setelah itu pada tahun 2005 pasien berhenti kerja hingga sekarang.
Semenjak pasien berhenti kerja pada tahun 2005 pasien menjadi
sering menyendiri dikamar saja, menghabiskan hari dengan bermain
komputer, tidak pernah bertemu dengan orang-orang di lingkungan
rumahnya, teman-temannya bahkan saudara-saudaranya. Pasien tinggal
bertiga dengan ayah dan ibunya, pasien menjadi sangat curiga terhadap
orang-orang disekitarnya, ketika ada orang yang sedang mengobrol harus
dengan suara yang keras agar pasien juga bisa mendengar, jika
menggunakan suara yang lirih pasien akan menuduh bahwa orang yang
sedang saling mengobrol tersebut sedang membicarakan dia, pasien
mengurung diri dikamar dan tidak mau diganggu, hanya keluar kamar
ketika hendak mandi, makan ataupun perlu ke toilet. Pasien juga meminta
alat makan dan minumnya dipisahkan dan tidak digunakan oleh orang lain,
pasien tidak mau memakan makanan masakan orang lain termasuk yang

5
dimasak oleh keluarga pasien karena pasien curiga akan diracun sehingga
pasien memasak makanannya sendiri. Ketika pasien sedang berada di area
dapur ataupun kamar mandi pasien selalu mengunci area tersebut agar
orang lain tidak ada yang masuk ke area tersebut. Kebutuhan ekonomi
pasien pun ditanggung oleh kakak dan adik pasien. Jika keinginan atau
kebutuhannya tidak terpenuhi pasien langsung marah-marah, jika diminta
oleh keluarga untuk mencari kerja dan mulai bekerja lagi pasien selalu
menjawab dengan nada marah dan mengatakan bahwa mencari kerja tidak
mudah namun pasien sama sekali tidak ada usaha untuk mencari pekerjaan.
Sejak remaja pasien memang dikenal oleh keluarga sebagai pribadi yang
mudah marah, selama mengalami perubahan sikap ini pasien tidak pernah
tertawa-tawa sendiri atau terluhat berbicara sendiri.
Semenjak ayah pasien meninggal dan ibu pasien jatuh sakit, pasien
hanya tinggal satu rumah berdua dengan ibu pasien. Kakak pasien tinggal
dirumahnya sendiri dengan keluarganya yang berjarak kurang lebih 5 menit
dari rumah pasien, sedangkan adik pasien tinggal dan bekerja di Jakarta.
Pasien tinggal dan merawat ibu pasien yang sedang sakit seperti
memandikan dan menyiapkan makan. Tetapi pasien menjadi sangat over-
protective kepada ibunya, ibu pasien tidak boleh berjalan-jalan ataupun
berjemur didepan rumah ketika pagi dengan alasan nanti bisa masuk angin.
Pasien juga merasa bahwa dialah yang banyak mengurus ibunya dan
menjadi tulang punggung padahal menurut saudara pasien, kakak dan adik
pasien bergantian datang kerumah pasien untuk mengurus ibunya yang
sedang sakit dan sesekali membersihkan rumah. Sekitar bulan April 2019
sempat terjadi pertengkaran antara pasien dengan keluarga dikarenakan
adik pasien yang merupakan salah satu yang menanggung perekonomian
pasien dan ibu pasien sudah berhenti kerja dan kembali ke bogor namun
tidak tinggal Bersama dirumah dan pasien merasa bahwa dia yang
mengerjakan urusan rumah sendirian. Adik pasien memilih mengontrak
rumah sendiri karena sudah berkeluarga tetapi adik pasien tetap masih
memberikan uang bulanan untuk keperluan pasien dan ibu pasien. Pasien

6
juga marah-marah dan meminta adik pasien untuk balik saja ke Jakarta
untuk bekerja lagi daripada balik ke Bogor namun tidak tinggal serumah,
pasien juga sempat mengancam akan meminum cairan pembersih lantai
kepada adik pasien jika besok pagi masih belum kembali ke Jakarta namun
setelah itu kedua pihak berdamai dan cairan pembersih lantai dibuang oleh
keluarga pasien karena takut jika diminum oleh pasien atau diminumkan
kepada ibu pasien. Pasien mengaku selama ini lebih memilih dirumah dan
tidak bersosialisasi dikarenakan minder dan sedih karena tidak bekerja lalu
belum menikah tidak seperti teman-teman sebayanya.
Pada tanggal 30 Mei 2019, pasien mulai berperilaku aneh kembali,
pasien sempat datang ke pengurus masjid setempat dan memberikan uang
zakat kepada pengurus masjid dan mengatakan bahwa itu uang dari ibu
pasien untuk zakat lalu pasien berpamitan juga kepada pengurus masjid.
Pada tanggal 30 Mei 2019 tengah malam terjadi kebakaran dirumah pasien,
pasien membakar rumahnya dengan cara menyiramkan bensin di area
dalam rumah. Sebelum kejadian pasien mengatakan bahwa ia mendengar
bisikan-bisikan suara laki-laki dan perempuan yang mengajaknya untuk
keluar dari penderitaan yang dialami oleh dia dengan cara bunuh diri
namun pasien menghiraukannya, hingga ketika tengah malam pasien
mengatakan bahwa ia didatangi oleh sesosok hitam besar dan juga
mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan bahwa ibu pasien yang
sebelumnya pasien lihat sedang tidur dikamar itu telah meninggal jadi
bakar saja rumahnya lalu pasien membakar rumah dan menganai motor
yang ada diruang tengah sehingga api menjalar ke semua penjuru rumah,
setelah itu pasien meminum cairan Hit namun tidak beraksi apa-apa.
Setelah api dipadamkan hanya ditemukan jasad ibu pasien sedang terbaring
di dalam kamar dengan luka bakar namun tidak ditemukan pasien didalam
rumah tersebut. Pasien ditemukan keesokan harinya di kebun belakang
rumah dengan beberapa luka bakar di lengan dan punggung dan langsung
diamankan ke Polsek Cibungbulang dan dipindahkan ke Polres Cibinong
selama 20 hari setelah itu ketika sedang dalam proses di kejaksaan pasien

7
dikembalikan oleh kejaksaan ke Polsek karena dalam keterangannya pasien
mengatakan bahwa ia melakukan pembakaran rumah itu karena mendengar
bisikan-bisikan. Setelah itu pasien dibawa ke RS Kramat Jati untuk
dilakukan visum psychiatrum dan observasi selama 22 hari, namun selama
di RS Kramat Jati pasien mengaku tidak mendapatkan terapi obat-obatan.
Setelah itu pasien dikembalikan ke Polsek Cibungbulang, 2 hari pasien
berada di Polsek Cibungbulang pasien sempat melakukan percobaan bunuh
diri dengan melilitkan elastic verband ke leher pasien, lalu oleh polisi dan
keluarga pasien berhasil dirujuk dan dibawa ke IGD RS Marzoeki Mahdi
pada Jum’at, 26 Juli 2019 pada pukul 21.35 WIB.
08 Agustus 2019 (pasien sudah dirawat di RSMM), pasien bercerita
bahwa pasien dibawa ke RSMM karena mencoba bunuh diri dengan elastic
verband dan digantungkan, lalu selama di rumah sakit pasien sudah lebih
tenang dan banyak kawan, pasien juga mengatakan bahwa dulu sering
mendengar suara-suara berbisik menyuruh dia untuk bunuh diri dan juga
suka melihat sosok-sosok, selama di rumah sakit pasien juga sempat
melihat sosok-sosok seperti nenek-nenek dan seorang pria berjenggot yang
menggunakan sorban namun sekarang pasien sudah tidak pernah melihat
ataupun mendengar bisikan-bisikan lagi, namun pasien sempat bertanya
untuk berhenti konsumsi obat karena menjadi tidak bisa melihat sosok-
sosok tersebut lagi. Pasien juga mengatakan bahwa dulu ia tinggal dirumah
bersama ibu dan sesekali bersama kakaknya.

8
 Grafik Perjalanan Penyakit Pasien

April Juli
bo 2005 2019 2019

1999 30 Mei Juni 26 Juli

2019 2019 2019

Keterangan :

 1999 : habis kontrak kerja di perusahaan kapal keruk. pasien mulai

menarik diri dari lingkungan, pendiam dan tidak mau bersosialisasi
termasuk dengan keluarga. Mulai sering curiga terhadap orang.
 2005 : berhenti dan tidak bekerja sama sekali. Sering mengurung
diri dikamar, keluar hanya untuk makan, minum dan ke kamar
mandi. Tidak bersosialisasi dengan orang sekitar, suka marah-
marah jika keinginan dan kebutuhan tidak terpenuhi. Tidak mencari
kerja lagi, merasa malu dan minder dengan lingkungan karena tidak
bekerja dan belum menikah
 April 2019 : berselisih dengan keluarga karena adik berhenti kerja
dan tidak tinggal serumah dengan pasien karena sedang hamil dan
sudah berkeluarga. Mengusir adiknya dan mengancam akan
melakukan hal yang berbahaya seperti bunuh diri jika adiknya tidak
kembali ke jakarta untuk bekerja.
 30 Mei 2019: membakar rumah hingga ibu pasien meninggal
didalam rumah, mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya
untuk membakar rumah dan memberitahu jika ibu pasien telah
meninggal bukan sedang tidur lalu memerintah pasien untuk
melakukan bunuh diri.

9
  30 mei-Juni 2019: di tahan di polsek cibungbulang lalu
dipindahkan ke polres Cibinong lalu di observasi dan dilakukan
visum psychiatrum di RS Kramat jati selama 1 bulan.
 Juli 2019: dikembalikan ke Polsek Cibungbulang dan sempat
melakukan percobaan bunuh diri dengan melilitkan elastic verband
ke leher karena ia mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk
bunuh diri.
 26 Juli 2019: dibawa ke IGD Jiwa RSMM dan dilakukan perawatan
hingga sekarang, bisikan-bisikan dan melihat sosok-sosok sudah
hilang, pasien mengatakan lebih merasa tenang.

d. Riwayat penyakit dahulu

1. Riwayat psikiatri
Pada tahun 1995 pasien sempat dibawa ke RS Marzoeki Mahdi
Bogor karena marah-marah tiba-tiba, tetapi hanya sekali dibawa ke RS
karena kendala biaya.

2. Riwayat kondisi medis

Pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, tidak pernah
mengalami kejang. Pasien tidak pernah mengalami demam tinggi ataupun
penyakit yang membutuhkan perawatan intensif di rumah sakit.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkhohol
Pada tahun 1995 (usia 20 tahun, sudah tamat STM) pasien sempat
mengonsumsi inex tetapi langsung ketahuan oleh kakak pasien, lalu sudah
tidak konsumsi lagi.

e. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak ke-5 dari 8 bersaudara. Pasien lahir
di Jakarta, cukup bulan, dan pasien lahir langsung menangis dan
tanpa cacat bawaan.

10
2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti
anak-anak seusianya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mulai masuk Sekolah Dasar pada usia 7 tahun dan
bersekolah sampai jenjang STM mengambil jurusan elektro. Selama
sekolah pasien merupakan murid yang berprestasi dan selalu
mendapatkan beasiswa hingga tamat STM.

4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

 Hubungan sosial
Pasien menceritakan memiliki teman di lingkungan
pergaulannya. Pasien juga tidak pernah memiliki masalah dengan
lingkungan atau temannya.
 Riwayat pendidikan
Pasien merupakan tamatan STM jurusan elektro. Pasien
termasuk siswa berprestasi dan selalu mendapat beasiswa hingga
tamat STM.

 Perkembangan kognitif dan motoric

Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik dan tidak
terdapat gangguan perkembangan yang spesifik.

 Masalah emosional dan fisik

Pasien mengatakan tidak memiliki masalah emosional
dan fisik. Keluarga pasien mengatakan pasien mudah marah, dan
sejak berhenti kerja pasien mulai menarik diri dan lebih banyak
mengahabiskan waktu dikamar dan mudah curiga terhadap orang.
Pasien juga merupakan orang yang tertutup.

11
 5. Masa dewasa
 Riwayat pekerjaan
Pada tahun 1997 pasien bekerja di perusahaan kapal keruk
selama 2 tahun, setelah itu pasien berpindah-pindah kerja menjadi
penjaga toko lalu satpam hingga pada tahun 2005 berhenti
bekerja hingga sekarang.
 Riwayat pernikahan dan hubungan
Pasien belum menikah
 Riwayat tindakan criminal
Membakar rumahnya hingga ibu pasien meninggal
didalam rumah.
 Agama
Pasien beragama Islam, kedua orangtua juga beragama
Islam. Pasien tidak rajin melakukan ibadah di masjid

f. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak kelima dari delapan bersaudara. Sejak lahir
pasien diasuh oleh kedua orang tuanya yaitu ibu dan ayahnya. Menurut
keluarga, dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
Genogram keluarga pasien :

Keterangan:

Laki – Laki Meninggal

Perempuan Tinggal satu rumah

Pasien

12
 g. Situasi kehidupan terkini
Sebelum kejadian pembakaran pasien tinggal bersama ibu pasien,
pasien mengurus ibunya bersama kakak dan adiknya yang bergantian
datang ketika setelah bekerja. Ekonomi pasien ditanggung oleh kakak dan
adik pasien.

h. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Dan Kehidupan

 Impian: bekerja lalu menikah.
 Dorongan kehendak: pasien ingin cepat sehat dan pulang ke rumah

III. STATUS MENTAL

Pemeriksaan status mental dilakukan di ruang Gatotkaca RS dr. H.
Marzoeki Mahdi pada tanggal 8 Agustus 2019 pukul 10.00 WIB.

A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Laki-laki berusia 44 tahun, penampilan sesuai dengan
usianya, Penampilan cukup rapih dan bersih, menggunakan kaos dan
celana panjang, rambut pendek berwarna hitam, perawakan tegap.
2. Kesadaran
 Kesadaran neurologis : compos mentis
 Kesadaran psikiatri : terganggu
 Kesadaran sosial : terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
 Sebelum wawancara : Pasien tampak tenang, menonton tv
di bangsal, cara berjalan tampak normal.
 Selama wawancara : Pasien tampak tenang, kontak mata
adekuat, tidak ada gerakan involunter, cukup kooperatif
terhadap pemeriksa.
 Setelah wawancara : Pasien langsung berdiri dan
melanjutkan kegiatan untuk rehabilitasi.

13
 4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan dengan spontan, pembicaraan
cukup, suara cukup, artikulasi baik, perbendaharaan kata banyak.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif dimana pasien bercerita semua yang ada di
dalam pikirannya, bersikap terbuka, dan tidak menutup diri.

B. Alam perasaan
A. Mood : hipothym
B. Afek (ekspresi afektif)
- Skala diferensiasi : sempit
- Kestabilan : stabil
- Echt/unecht : echt
- Keserasian : kurang serasi
- Pengendalian impuls : terganggu
- Kedalaman : dangkal
- Empati : kurang dapat dirabarasakan
C. Fungsi intelektual
i. Fungsi kognitif : Sesuai dengan taraf pendidikan pasien
ii. Orientasi
2. Waktu : baik (pasien mengetauhi hari,bulan,tahun)
3. Tempat : baik (pasien mengetauhi bahwa sekarang berada
di RSMM Bogor )
4. Personal : baik (pasien mengetauhi siapa yang memeriksa
dan mengenal baik orang sekitarnya)
1. Daya ingat
a. Jangka panjang : baik, pasien dapat menyebutkan nama
saudara dan orang tua pasien bahkan menceritakan keadaan
anggota keluarganya sekarang.
b. Jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan kegiatan
pasien dari bangun tidur sampai waktu pemeriksaan.

14
 c. Sesaat : baik, pasien dapat mengingat nama
pemeriksa ketika ditanya kembali sesaat setelah perkenalan
2. Konsentrasi dan perhatian
Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan dengan baik dan
pasien terfokus dengan pembicaraan dengan pemeriksa, tidak mudah
terdistraksi oleh keadaan sekitar
3. Pikiran abstrak
Tidak terganggu, pasien dapat menyebutkan persamaan antara 2 objek
seperti bola dan jeruk.
4. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik; pasien mengatakan dapat makan, melakukan urusan kamar mandi
(BAK, BAB, mandi), dan mengenakan pakaian sendiri.

C. Gangguan persepsi
1. Halusinasi Auditorik : Ada
Halusinasi Taktil : Tidak ada
Halusinasi visual : Ada
Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. Proses pikir
1. Arus pikir
a. Produktifitas : cukup ide
b. Kontinuitas : koheren, langsung menjawab,
terarah ke tujuan dan relevan
c. Hendaya berbahasa : tidak ditemukan.
2. Isi pikir
a. Preokupasi : tidak ada
b. Ide-ide mirip waham : tidak ada

15
 c. Waham : tidak ada
E. Pengendalian impuls
Pasien terlihat tenang

F. Daya nilai
 Daya nilai sosial : baik, pasien mengatakan mencuri tidak baik
 Uji daya nilai : baik, pasien dapat menyebutkan hal yang
seharusnya dilakukan saat menemukan dompet orang lain
 Penilaian realita : terganggu
G. Tilikan
Tilikan derajat 2. Pasien tau ada gangguan pada dirinya dan
sekaligus menyangkal
H. Taraf dapat dipercaya
dapat dipercaya

IV. Status fisik

A. Status generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi napas : 20x/menit
Frekuensi nadi : 86x/menit
Suhu : 36,50 C
Kesan gizi : berat badan ideal
(TB=172cm, BB:80kg, BMI: 23,25kg/m2)
Kulit : sawo matang
Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali
Rambut : Hitam, rambut pendek.
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : Normotia, sekret (-)

16
 Gigi dan mulut : dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur(-), gallop(-)
Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas
vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan
pembesaran hepar dan lien.
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), clubbing finger (-)

B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor
Parase nervus kranialis : (-)
Motorik : kekuatan (5), tonus baik, rigid (-), spasme (-
), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan
keseimbangan dan koordinasi.
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : Normal

C. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 26 Juli 2019)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN
Hemoglogbin 15.0 13 – 16 g/dL Normal
Hematokrit 43 40 – 48 % Normal
Leukosit 11,36 5 – 10 x 103 uL leukositosis
Trombosit 354 150 – 400 x 103 uL Normal
SGOT 17 10 – 35 U/L Normal

17
 SGPT 27 10 – 36 U/L Normal
Ureum 19,5 10 – 50 mg/dL Normal
Creatinin 0.82 0,5 – 1,5 mg/dL Normal
GDS 106 70 – 200 mg/dL Normal

H. Follow-up Pasien

Tanggal Hasil
07/08/2019 S: pasien tenang, ikut berkegiatan dengan baik, mau
konsumsi obat, suara bisikan-bisikan atau melihat sesuatu
yang aneh sudah tidak ada
O : Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Halusinasi
audiotorik (-), visual (-), ilusi (-), waham (-)
A: Gangguan depresif berat dengan gejala psikotik
P: Risperidon 2 x 2 mg
Fluoxetine 1 x 20mg
08/08/2019 S: pasien tenang, ikut berkegiatan dengan baik, mau
konsumsi obat, suara bisikan-bisikan atau melihat sesuatu
yang aneh sudah tidak ada, pasien mengatakan ingin pulang
dan terkadang rindu ibunya yang sudah meninggal
O : Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Halusinasi
audiotorik (-), visual (-), ilusi (-), waham (-)
A: Gangguan depresif berat dengan gejala psikotik
P: Risperidon 2 x 2 mg
Fluoxetine 1 x 20mg
09/08/2019 S: pasien tenang, ikut berkegiatan dengan baik, mau
konsumsi obat, suara bisikan-bisikan atau melihat sesuatu
yang aneh sudah tidak ada, pasien mengatakan ingin pulang
dan terkadang rindu ibunya yang sudah meninggal

18
 O : Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Halusinasi
audiotorik (-), visual (-), ilusi (-), waham (-)
A: Gangguan depresif berat dengan gejala psikotik
P: Risperidon 2 x 2 mg
Fluoxetine 1 x 20mg

A. Ikhtisar penemuan bermakna

Pasien diantar oleh keluarga dan polisi ke IGD RS dr. H.
Marzoeki Mahdi Bogor dengan keluhan percobaan bunuh diri pada
pagi sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 26 Juli 2019 dengan
cara melilitkan elastic-verband ke lehernya dan digantungkan. 2
bulan sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 30 Mei 2019 pasien
membakar rumahnya sendiri hingga ibu pasien meninggal dunia,
lalu pasien melakukan percobaan bunuh diri dengan meminum
cairan Hit, hal itu dilakukan pasien karena pasien mendengar
bisikan-bisikan dan melihat sosok hitam besar yang menyuruhnya
untuk bunuh diri dan membakar rumah.
Sejak berhenti kerja pada tahun 2005 pasien lebih sering
menyendiri di kamar dan sangat curiga terhadap orang, merasa malu
dan minder dengan lingkungan karena tidak bekerja dan belum
menikah, pasien juga merupakan pribadi yang mudah marah. Pada
bulan April 2019 terjadi pertengkaran antara pasien dan keluarga
pasien dikarenakan adik pasien sudah tidak bekerja di jakarta dan di
bogor tidak tinggal serumah dengan pasien dan ibu pasien, pasien
sempat mengancam jika adik pasien tidak kembali ke jakarta maka
akan melakukan tindakan yang berbahaya namun setelah itu sudah
damai. Pada 30 Mei 2019 pasien membakar rumah yang didalamnya
terdapat ibu pasien, pasien sempat melihat ibunya sedang tertidur
namun pasien mendengar bisikan-bisikan bahwa ibu pasien sudah
meninggal sehingga pasien disuruh untuk membakar rumah lalu
bunuh diri untuk menyusul ibu dan ayahnya. Pasien mengaku sering

19
mendengar bisikan-bisikan ini sejak 2 tahun terakhir, bisikan ini
mengajaknya ke tempat yang lebih nyaman dan tenang. Lalu pasien
sempat di periksa di RS Kramat Jati dilakukan visum psychiatrum
dan observasi selama 22 hari namun pasien mengaku tidak
mendapatkan obat-obatan apapun, setelah itu pasien dikembalikan
ke Polsek Cibungbulang, selang 2 hari di Polsek pasien melakukan
percobaan bunuh diri dengan melilitkan elastic-verband yang
didapatkannya dari RS Kramat Jati ke leher pasien, pasien mengaku
hal ini dilakukan karena ajakan dari suara-suara yang meberikan
bisikan-bisikan kepada dia. Pasien mengaku selama ini lebih
memilih dirumah dan tidak bersosialisasi dikarenakan minder dan
sedih karena tidak bekerja lalu belum menikah tidak seperti teman-
teman sebayanya.26 Juli 2019 pasien dibawa ke IGD RSMM dan
dilakukan perawatan hingga sekarang. Pasien tidak memiliki
riwayat trauma ataupun sakit medis umum lainnya dan minum
alkohol. Dalam keluarga pasien juga tidak didapatkan yang
menderita keluha serupa. Pasien memiliki riwayat menggunakan
inex pada tahun 1995 namun tidak lama berselang langsung berhenti
konsumsi hingga sekarang.
Berdasarkan pemeriksaan status mental diperoleh pasien
laki-laki, usia 44 tahun, pasien berpenampilan rapih dan bersih.
Kesadaran pasien compos mentis, sikap terhadap pemeriksa
kooperatif, bicara cukup dan spontan, mood euthym, skala
diferensiasi luas, cukup stabil, echt, afek serasi, pengendalian baik,
empati dapat diraba rasakan, dangkal. Fungsi intelektual sesuai
dengan taraf pendidikan, tidak terdapat gangguan orientasi, daya
ingat jangka panjang, pendek dan sesaat baik, konsentrasi dan
perhatian baik, pikiran abstrak dan kemampuan menolong diri
sendiri baik. Tidak ditemukan gangguan persepsi, ide-ide mirip
waham dan waham tidak ditemukan, daya nilai pasien cukup baik,
tilikan pasien 2 yaitu pasien menyadari dirinya sakit namun secara

20
 bersamaan menyangkal bahwa dirinya sakit dan pasien dapat
dipercaya. Pada pemeriksaan fisik semua dalam batas normal namun
pada pemeriksaan lab pada tanggal 26 Juli 2019 didapatkan
leukositosis (leukosit: 11,36 x 103uL)
B. Formulasi diagnostik
- Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien tidak
memiliki riwayat cedera kepala dan kejang. Dari pemeriksaan fisik,
neurologis, penunjang juga tidak didapatkan adanya kondisi medis
umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu,
gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Pasien ada riwayat penggunaan obat-obatan dan zat
psikoaktif sekitar 24 tahun yang lalu, namun dalam waktu dekat ini
pasien tidak menggunakan zat psikoatif yang dapat menyebabkan
kelainan pada fungsi otak. Oleh karena itu diagnosis gangguan
mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19)
dapat disingkirkan.

Ditemukan gejala-gejala psikotik pada pasien berdasarkan

alloanamnesis dan autoanamnesis yaitu halusinasi auditorik dan
visual. Namun halusinasi tersebut tidak dalam bentuk suara-suara
yang selalu berkomentar terhadap perilaku pasien ataupun suara-
suara yang berdiskusi antar mereka tentang pasien dan pada pasien
ini juga tidak ditemukan waham sehingga diagnosis skizofrenia
(F2.0) dapat disingkirkan.
Selain ditemukannya gejala psikotik pada pasien berupa
halusinasi auditorik dan visual dan mengajaknya untuk keluar dari
penderitaan dan hidup lebih tenang dengan cara bunuh diri, juga
didapatkan afek yang depresif berupa pasien merasa sedih karena
tidak bekerja dan tidak ada yang memperhatikannya untuk
membantunya merawat ibu pasien, kehilangan minat dan

21
 kegembiraan dan menurunnya aktivitas selain itu juga didapatkan
harga diri dan kepercayaan diri yang berkurang, pandangan masa
depan yang suran dan pesimistis dan juga percobaan bunuh diri
pada pasien. Semua gejala ini sudah dirasakan lebih dari 2 minggu
dan tidak ditemukan episode lain berupa pasien merasa sangat
gembira. Sehingga menurut PPDGJ – III pada pasien ini dapat
didiagnosis dengan gangguan depresif berat dengan gejala
psikotik (F32.3)

- Aksis II
Dari anamnesis, hasil pemeriksaan tidak didapatkan kelainan

- Aksis III

Dari anamnesis, hasil pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan

medis umum.

- Aksis IV

Masalah dengan keluarga: Tidak ada

Masalah dengan lingkungan sosial : Tidak ada
Masalah pendidikan: Tidak ada
Masalah pekerjaan: Tidak ada
Masalah ekonomi: Tidak ada

- Aksis V
 GAF HLPY : 70 – 61
 Fungsi psikologis : Terdapat halusinasi auditorik dan
visual, tidak ada ilusi, dan waham.
 Fungsi sosial : jarang keluar rumah, lebih suka berdiam
dirumah dan mengurus ibu.
 Fungsi rawatan diri : baik.
 GAF Current : 90 – 81

22
  Fungsi psikologis : halusinasi auditorik dan visual tidak
ada, waham dan ilusi tidak ada, terkadang masih ada pikiran
untuk menyusul ibunya yang sudah meninggal.
 Fungsi sosial : baik.
 Fungsi rawatan diri : baik.

C. Evaluasi multiaksial
Aksis I : gangguan depresif berat dengan gejala psikotik
(F32.3)

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Tidak ada diagnosis

Aksis V :

 GAF HLPY :70-61( gejala ringan dan menerap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum baik)
 GAF saat masuk : 60-51 (gejala dan disabilitas sedang)
 GAF Current : 90-81(gejala minimal, fungsi baik, tidak
lebih dari masalah harian biasa)
D. Daftar problem
Organobiologis : Terdapat keseimbangan neurotransmitter
____________________yang patologis
Psikologis : Halusinasi auditorik, visual, waham rujukan
Sosial budaya : Hendaya dalam fungsi sosial

E. Diagnosis banding
- Skizoafektif
- skizofrenia paranoid

23
F. Penatalaksanaan
 Psikofarmaka
- Risperidon 2 x 2 mg
- Fluoxetine 1 x 20mg

 Psikoterapi
- Memberi kesempatan kepada pasien untuk
menceritakan / mengungkapkan isi hatinya sehingga
pasien dapat merasa lebih tenang.
- Memberi psikoterapi suportif pada pasien sehingga
pasien dapat memahami kondisi dan penyakit pasien,
sehingga pasien dapat menjalani pengobatan atas
keinginannya sediri sehingga pengobatan lebih
optimal.
- Mengikutsertakan pasien dalam terapi seperti,
penentuan jenis obat atau dosis obat yang digunakan
sehingga pasien merasa nyaman dan diikut sertakan
dalam pengobatannya
- Memotivasi dan menjelaskan dengan baik tentang
pengobatan pasien sehingga pasien meminum obat
secara teratur.
- Sosioterapi
- Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar
mengerti keadaan pasien dan lebih mencoba
mendekatkan diri kepada pasien sehingga pasien
merasa mendapatkan dukungan dan perhatian
keluarga.
- Memberikan nasehat kepada keluarga agar keluarga
lebih terlibat dalam pengobatan pasien dan
memberikan dukungan pada pasien untuk terus
menjalani pengobatan dan teratur minum obat.

24
 - Menjelaskan kepada keluarga juga untuk mendukung
dan menikut sertakan pasien dalam aktivitas sehari-
sehari seperti pekerjaan, aktivitas keagamaan dan
sosial di lingkungan rumah pasien.
- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin membawa
pasien kontrol ke RS dan mengawasi pasien untuk
minum obat secara teratur.
- Rehabilitasi Psikososial
- Psikoedukasi
- Latihan keterampilan hidup (spiritual, olahraga)
- Latihan keterampilan sosial

G. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungtionam : ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

Faktor yang memperingan:

 Keluarga yang peduli dan mendukung pengobatan pasien

 Pasien masih dapat menjalani aktivitas sehari-hari dengan
mandiri
 Tidak terdapat faktor herediter

Faktor yang memperberat:

 Tilikan derajat 2
 Semangat pasien dalam menjalani hidup yang terkadang masih
labil

25
LAMPIRAN
Home visit

*Rumah tinggal pasien: hangus terbakar

26