NO JENIS LAYANAN RINCIAN LAYANAN

TOTAL E&P INDONESIA

ADMINISTRASI DIJAMINKAN

KONSUL DR UMUM
DIJAMINKAN & BOLEH DATANG LANGSUNG KE
UMUM

DIJAMINKAN & BOLEH DATANG LANGSUNG KE

DR. SPESIALIS, & KHUSUS UNTUK AREA
KONSUL DR SPESIALIS
BALIKPAPAN TIDAK BOLEH DATANG
LANGSUNG & HARUS ADA SURAT RUJUKAN
DARI KLINIK TEPI BALIKAPPAN KECUALI
UNTUK: OBGYN, ANAK & DENTAL

PEMERIKSAAN LAB
DIJAMINKAN 100% DENGAN SYARAT
DIANJURKAN OLEH DOKTER
SEMUA PEMERIKSAAN RADIOLOGI
DIJAMINKAN NAMUN UNTUK MRI, CS-
RADIOLOGI
SCANNING, USG 4 DIMENSI (HANYA BOLEH 1X
1 RAWAT JALAN UTK SATU KEHAMILAN) ATAS ANJURAN
DOKTER & PERLU PERSETUJUAN
PERUSAHAAN

IMUNISASI
SEMUA VAKSIN DICOVER KECULAI (VAKSIN
DIARE, MANGINITIS, THYPOID, & DBD)

KB KB & STERILISASI DIJAMNIKAN

SEGALA EXCESS YANG TERJADI DALAM

EXCESS RAWAT JALAN DIJAMINKAN TERLEBIH DAHULU
OLEH MP
 SEMUA JENIS TINDAKAN PERAWATAN DASAR
PERAWATAN GIGI DASAR DICOVER SESUAI BATASAN LIMIT YANG
DITETAPKAN OLEH PERUSAHAAN

SCALING HANYA DICOVER 2X SETAHUN

PERAWATAN PENCEGAHAN DICOVER SESUAI LIMIT YANG SUDAH
DITETAPKAN OLEH PERUSAHAAN

ORTHODONTIK DICOVER 50% BERDASARKAN

PERAWATAN PERBAIKAN
LIMIT YANG SUDAH DITENTUKAN OLEH
PERUSAHAAN & PERAWATANNYA DICOVER
2 DENTAL SESUAI LIMIT YANG SUDAH DITENTUKAN

PEMBEDAHAN/ODONTECTOMY DICOVER ATAS PERSETUJUAN PERUSAHAAN

SEMUA JENIS GIGI PALSU DICOVER KECUALI

IMPLAN & BERBAHAN LOGAM MULIA DICOVER
GIGI PALSU SESUAI LIMIT YANG SUDAH DITENTUKAN OLEH
PERUSAHAAN ATAS PERSETUJUAN
PERUSAHAAN

DICOVER DENGAN LIMIT & KETENTUAN YANG

KACAMATA (LENSA & FRAME) SUDAH DITETAPKAN OLEH PERUSAHAAN &
DENGAN REKOMENDASI DOKTER

DICOVER DENGAN LIMIT & KETENTUAN YANG

SOFT LENS SUDAH DITETAPKAN OLEH PERUSAHAAN &
3 OPTIK DENGAN REKOMENDASI DOKTER

SEFTY GLASS HANYA UTUK EMPLOYEE

REMARKS
DICOVER UNTUK EMPLOYEE, ISTRI & ANAK YG
TERDAFTAR

4
HANYA UNTUK EMPLOYEE & ISTRI, HARUS ADA
MCU MCU
GL DARI PERUSAHAAN
 LUAR JAKARTA:GOL 1 (KELAS I / MAX 800.000)
KELAS/KAMAR
GOL 2 (VIP / 1.200.000) AREA JAKARTA: GOL 1
(KELAS 1 / MAX 1.000.000) GOL 2 (VIP / MAX
1.800.000)

ICU/ICCU/NICU/PICU DICOVER

TINDAKAN PEMBEDAHAN
DICOVER (SELAIN UNSUR
KOSMETIKA/KECANTIKAN)
ANEKA PERAWATAN DIJAMINKAN
5 RAWAT INAP
KATETERISASI JANTUNG, TLANSPLANTASI
ORGAN, LAPARASKOPI, KEMOTERAPI,
PERAWATAN KHUSUS RADIOTERAPI, PENGOBATAN OBAT-OBAT
KHUSUS ANTI VIRUS DIJAMIKAN ATAS
PERSETUJUAN PERUSAHAAN

AMBULANS DICOVER

SEGALA EXCESS YANG TERJADI DALAM

EXCESS RAWAT INAP DIJAMINKAN TERLBIH DAHULU
OLEH MP
PERSALINAN NORMAL
PERSALINAN NORMAL,SC,& DENGAN ALAT
PERSALINAN DENGAN BANTU DICOVER OLEH PERUSAHAAN, HANYA
MENGGUNAKAN ALAT BANTU SAMPAI ANAK KE -3
(VACUM/FORSEP/DLL)

PERUSAHAAN TIDAK MENANGGUNG

KELAHIRAN ANAK KE-4 DAN SETERUSNYA
KECUALI PERSALINAN YANG TIDAK
PERSALINAN DENGAN SC NORMAL(PATOLOGIS) & PERUSAHAAN HANYA
MENANGGUNG SELISIH BIAYA PERSALINAN
SETELAH DIKURANGI BESARNYA BIAYA
6 MATERNITY PERSALINAN NORMAL

ABORSI LEGAL
DITANGGUNG OLEH PERUSAHAAN DAN ATAS
INDIKASI MEDIS

KOMPLIKASI KEHAMILAN DITANGGUNG OLEH PERUSAHAAN

 KONTROL HAMIL DITANGGUNG

SEGALA EXCESS YANG TERJADI DALAM

EXCESS PERSALINAN DIJAMINKAN TERLEBIH DAHULU
OLEH MP
WELLNES PROGRAM DICOVER

FISIOTERAPI DICOVER

AKUPUNTUR
DICOVER HARUS DILAKUKAN OLEH DOKTER
AHLI

LASIK DICOVER 100 %

ALAT BANTU DENGAR DICOVER 100 %

KEMANDULAN & IMPOTENSI & PERAWATAN INFERTIL & TERMASUK PROGRAM

GANGGUNAG KESUBURAN,
INSEMINIASI BUATAN/BAYI BAYI TABUNG DICOVER SESUAI KETENTUAN
TABUNG DAN ATAS PERSETUJUAN PERUSAHAAN

7
PELAYANAN
KESEHATAN KHUSUS PROSTESA & ALAT BANTU DICOVER 100 % ATAS PERSETUJUAN
PERUSAHAAN

CONGENITAL DICOVER TANPA INDIKASI KOSMETIKA

HEREDITER DITANGGUNG

GANGGUANG KEJIWAAN DICOVER ATAS PERSETUJUAN PERUSAHAAN

GANGGUAN MENTAL & TUMBUH

KEMBANG (FISIK & MENTAL) DITANGGUNG HANYA SAMPAI UMUR 8 TH

HEMODIALISA DICOVER

CANCER DICOVER
 SIRKUMSISI DICOVER DENGAN BISU LOKAL

KELASI (CHELATING) TIDAK DICOVER

SURROTAGE MOTHER
(PERSEMAIAN JANIN DI IBU TIDAK DICOVER
TITIPAN)
PENGOBATAN/TINDAKAN DALAM
TARAF EKSPERIMEN TIDAK DICOVER
PERAWATAN UNSUR KOSMETIKA
& KECANTIKAN (ALOPECIA, TIDAK DICOVER
KELOID, DLL)
PENGOBATAN
TRADISIONAL/HERBAL TIDAK DICOVER
POMPA INSULIN TIDAK DICOVER
HIV/AIDS & BERBAGAI PENYAKIT
MENUKAR AKIBAT HUBUNGAN DICOVER OLEH PERUSAHAAN
SEX

COSMETIC SURGERY TIDAK DICOVER

ACNE
DICOVER HANYA UNTUK KONSUL & OBAT-
OBATAN YG TIDAK ADA UNSUR KOSMETIKNYA

TERMOMETER, TISSU, TLPN, SALON, KORAN,

PEMBALUT, KARTU PASIEN, BUKU,
8 PENGECUALIAN LAUNDRY, ,MAKANAN TAMBAHAN, SABUN,
BIAYA NON MEDIS
SHAMPO, BODY LOTION, MINYAK TELON,
SUSU, BOTOL BAYI, TV, TINDIK, SUNAT UTK
WANITA, SURAT KETERANGAN LAHIR DAN
BIAYA LAIN YANG ADA UNSUR KOSMETIK TIDAK
DIJAMINKAN

DICOVER HANYA UNTUK KONSULTASI &

USAHA MENURUNKAN &
MENAIKAN BERAT BADAN PEMERIKSAAN PENUNJANG, OBAT-OBATAN &
SUPLEMENTNYA TIDAK DICOVER

CEDERA AKIBAT TERLIBAT HURU

HARA & OLAH RAGA BERBAHAYA TIDAK DICOVER
& USAHA BUNUH DIRI
PENYAKIT HORMONAL DICOVER

VITAMIN, FOOD & SUPPLEMENT DIJAMINKAN

VITAMIN & FOOD SUPLEMENT SELAMA DIRESEPKAN OLEH DOKTER & TDK
BERDIRI SENDIRI
 ENI MUARA BAKAU TROPIK

KUNJUNGAN RJ TIDAK BOLEH

DIJAMINKAN (KARTU, GELANG,
MATERAI DIJAMINKAN)
DIJAMINKAN & BOLEH DATANG
LANGSUNG KE UMUM
LANGSUNG KE DR SPESIALIS
KECUALI: OBGYN, ANAK,DENTAL,
MATA & THT
RAWAT JALAN DENGAN DOKTER
UMUM (KONSUL & ADMIN) RP.
145.000/HARI

RAWAT JALAN DENGAN DOKTER

BOLEH LANGSUNG DATANG KE DR.
SPESIALIS (KONSUL & ADMIN) RP.
SPESIALIS
245.000/HARI

DIJAMINKAN 100% DENGAN SYARAT

ASCHARGE
DIANJURKAN OLEH DOKTER

SEMUA PEMERIKSAAN RADIOLOGI

ASCHARGE
DIJAMINKAN ATAS ANJURAN DOKTER

IMUNISASI YANG DIJAMINKAN ADALAH

SBB: BCG, DPT, POLIO, TETANUS
TOXOID, MEASLES, MMR, HIB, HEPAITIS
A&B, IPD, VARICELLA, TYPHOID,
ROTAVIRUS, RABIES POST EXPOSURE, HANYA UNTUK IMUNISASI DASAR
HPV, INFLUENZA. VAKSIN TAMBAHAN DITANGGUNG MAXIMAL UMUR 5TH
UNTUK DEWASA HARUS MENDAPAT
PERSETUJUAN DOKTER PERUSAHAAN
(VAKSIN YANG TIDAK DIJAMINKAN :
MENINGITIS)

ASCHARGE (PIL, IUD ATAU

KB & STERILISASI DIJAMINKAN KONTRASEPSI LAINNYA ATAS
REKOMENDASI DOKTER)
SEGALA EXCESS YANG TERJADI
SEGALA EXCESS YANG TERJADI DALAM
DALAM RAWAT JALAN DIBAYAR
RAWAT JALAN DIBAYAR DITEMPAT
DITEMPAT
SEMUA JENIS TINDAKAN PERAWATAN DENTAL DICOVER MAXIMAL LIMIT
DASAR DICOVER 100% 4.500.000/TAHUN/KELUARGA

DICOVER MENGACU KEPADA LIMIT

SCALING HANYA DICOVER 2X SETAHUN
TAHUNAN

ORTHODONTIK & PERAWATANNYA DICOVER MENGACU KEPADA LIMIT

TIDAK DICOVER TAHUNAN KECUALI ORTHODONTIK

DICOVER MENGACU KEPADA LIMIT

DICOVER 100 %
TAHUNAN

SEMUA JENIS GIGI PALSU DICOVER

DENGAN KETENTUAN 75% UNTUK
EMPLOYEE & 50 % UNTUK KELUARGA
(INLAY, ONLAY, CROWN, BRIDGE & TIDAK DICOVER
PROSTESA GIGI) DAN ATAS
PERSETUJUAN PERUSAHAAN KECUALI
BERBAHAN LOGAM MULIA
DICOVER DENGAN LIMIT & KETENTUAN
YANG SUDAH DITETAPKAN OLEH
PERUSAHAAN & DENGAN
REKOMENDASI DOKTER
DICOVER DENGAN LIMIT & KETENTUAN
UNTUK PEMERIKSAAN REFRAKSI &
YANG SUDAH DITETAPKAN OLEH
SEBAGAINYA KE DR. SPESIALIS MATA
PERUSAHAAN & DENGAN
TETAPDICOVER, PEMBELIAN
REKOMENDASI DOKTER
KACAMATA (FRAME & LENSA
CASE BY CASE, HARUS KONFIRMASI KE DITAGIHKAN KE PERUSAHAAN)
PERUSAHAAN
DICOVER UNTUK EMPLOYEE, ISTRI &
ANAK YG TERDAFTAR

HANYA UNTUK EMPLOYEE & ISTRI, DIHANDLE LANGSUNG OLEH

HARUS ADA GL DARI PERUSAHAAN PERUSAHAAN
GRAD 1-8 (VIP STANDAR) GRAD 9-13
(KELAS I)
DICOVER
DICOVER (SELAIN UNSUR
KOSMETIKA/KECANTIKAN)
DIJAMINKAN
CASE BY CASE, HARUS KONFIRMASI KE CASE BY CASE (KONFORM
PERUSAHAAN TERLEBIH DAHULU
DICOVER
SEGALA EXCESS YANG TERJADI DALAM
RAWAT INAP HARUS BAYAR DITEMPAT
SEMUA JENIS PERSALINAN DI COVER
100% OLEH PERUSAHAAN & TIDAK ADA
BATASAN JUMLAH ANAK YANG
DITANGGUNG OLEH PERUSAHAAN
DITANGGUNG OLEH PERUSAHAAN DAN
ATAS INDIKASI MEDIS
DITANGGUNG OLEH PERUSAHAAN
GOL,300, GOL 650, GOL 850, GOL
1.100, GOL. 1350
HARGA KAMAR MENGIKUTI
GOLONGAN PESERTA
HARGA KAMAR MENGIKUTI
GOLONGAN PESERTA
DIJAMINKAN ASCHARGE
PERUSAHAAN)
DIJAMINKAN ASCHARGE
SEGALA EXCESS YANG TERJADI
DALAM RAWAT INAP HARUS BAYAR
DITEMPAT
PERSALINAN HANYA DICOVER
SAMPAI ANAK KE 3, SEMUA JENIS
PERSALINAN MENGGUNKAN
MANFAAT RI, LIMIT DITENTUKAN
SESUAI DENGAN GOLONGAN
PEKERJA, MENYESUAIKAN DENGAN
TARIF RSPP
 DITANGGUNG ASCHARGE, MANFAAT
DITANGGUNG
MATERNITY
SEGALA EXCESS YANG TERJADI
SEGALA EXCESS YANG TERJADI DALAM
DALAM MATERNITY HARUS BAYAR
MATERNITY HARUS BAYAR DITEMPAT
DITEMPAT
TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

DICOVER

DICOVER HARUS DILAKUKAN OLEH DICOVER HARUS DILAKUKAN OLEH

DOKTER AHLI DOKTER AHLI

DICOVER 100 %

ADMINISTRASI PEMBELIAN ALAT

DICOVER 100 % BANTU DENGAR DILAKUKAN OLEH
PERUSAHAAN LANGSUNG
PERAWATAN INFERTIL & TERMASUK
PROGRAM BAYI TABUNG DENGAN
TIDAK DICOVER
INVIVO DICOVER ATAS PERSETUJUAN
PERUSAHAAN

DICOVER 100 % ATAS PERSETUJUAN

CASE BY CASE (KONFORM
PERUSAHAAN KECUALI WHEEL CHAIR &
PERUSAHAAN)
CRUTCHES

DICOVER TIDAK DIJAMINKAN

DICOVER DICOVER
HANYA PENYAKIT YANG TERKAIT
DICOVER ATAS PERSETUJUAN DENGAN PEKERJAAN & ATAS
PERUSAHAAN PERSETUJUAN PERUSAHAAN
DITANGGUNG HANYA SAMPAI UMUR 7 DITANGGUNG HANYA SAMPAI UMUR 8
TH TH
CASE BY CASE (KONFORM
DICOVER
PERUSAHAAN)
DICOVER PERSETUJUAN
DICOVER
PERUSAHAAN
DICOVER DICOVER HANYA DENGAN INDIKASI

TIDAK DICOVER TIDAK DICOVER

TIDAK DICOVER TIDAK DICOVER

TIDAK DICOVER TIDAK DICOVER

TIDAK DICOVER TIDAK DICOVER

TIDAK DICOVER TIDAK DICOVER

TIDAK DICOVER TIDAK DICOVER

TIDAK DICOVER TIDAK DICOVER

TIDAK DAPAT DIJAMINKAN KECUALI

AKIBAT KECELKAAN KERJA & ATAS TIDAK DICOVER
PERSETUJUAN PERUSAHAAN

DICOVER HANYA UNTUK KONSUL &

TIDAK DIJAMINKAN
PEMBERIAN ANTIBIOTIKNYA SAJA

TERMOMETER, TISSU, TLPN, SALON,

KORAN, PEMBALUT, BUKU, LAUNDRY,
SALON, SPA, , MAKANAN TAMBAHAN,
SABUN, SHAMPO, BODY LOTION,
MINYAK TELON, SUSU, BOTOL BAYI, TV ,
TINDIK, SUNAT UTK WANITA, SURAT
KETERANGAN LAHIR, KENDIL & BIAYA
LAIN YANG TIDAK ADA HUBUNGANNYA
DENGAN PENGOBATAN TIDAK
DIJAMINKAN
TERMOMETER, TISSU, TLPN, SALON,
KORAN, PEMBALUT, BUKU,
LAUNDRY, SALON, SPA, , MAKANAN
TAMBAHAN, SABUN, SHAMPO, BODY
LOTION, MINYAK TELON, SUSU,
BOTOL BAYI, TV , TINDIK, SUNAT UTK
WANITA, SURAT KETERANGAN LAHIR,
KENDIL & BIAYA NON MEDIS LAINNYA

DICOVER HANYA UNTUK KONSULTASI &

PEMERIKSAAN PENUNJANG, OBAT-
TIDAK DICOVER
OBATAN & SUPLEMENTNYA TIDAK
DICOVER

TIDAK DICOVER TIDAK DICOVER

 CASE BY CASE (KONFORM
DICOVER
PERUSAHAAN)
1) VITAMIN DITANGGUNG, 2)FOOD &
SUPPLEMENT MURNI TIDAK DIJAMIN
1) VITAMIN DITANGGUNG HANYA
3)FOOD SUPLEMENT YANG
UNTUK RAWAT INAP & IBU HAMIL
MENGANDUNG VITAMIN, TERDAFTAR DI
2)FOOD & SUPLEMENT TIDA
BUKU MIMS SELAMA DIRESEPKAN
DITANGGUNG
OLEH DOKTER & TDK BERDIRI SENDIRI
DIJAMINKAN
 BAIO INTERNATIONL NET TV

BOLEH LANGSUNG DATANG KE DR

TIDAK DIJAMINKAN
UMUM ATAU SPESIALIS

TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN
ADMN, KONSUL, OBAT,
PEMERIKSAAN PENUNJANG &
TINDAKAN DOKTER DICOVER
DENGAN KETENTUAN ASCHARGE
NAMUN DENGAN LIMIT TAHUNAN TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN

IMUNISASI DASAR & TAMBAHAN

DICOVER DENGAN MAKKSIMAL TIDAK DIJAMINKAN
UMUR 5TH

KB DITANGGUNG KECUALI
TIDAK DIJAMINKAN
STERILISASI

SEGALA EXCESS YANG TERJADI

TIDAK DIJAMINKAN
DIJAMNIKAN DAHULU
 TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN

SEMUA BIAYA PEMERIKSAAN GIGI DI

COVER ASCHARGE/KUNJUNGAN
AKAN TETAPI MENGACU PADA TIDAK DIJAMINKAN
GOLONGAN & LIMIT TAHUNAN YANG
SUDAH DIATUR OLEH PERUSAHAAN,
SCALING HANYA BOLEH SATU KALI
SETAHUN & ORTHODONTI TIDAK TIDAK DIJAMINKAN
DITANGGUNG

TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN
PEMBELIAN KACAMATA (FRAME &
LENSA) DICOVER DENGAN
KETENTUAN 1X SETAHUN, & LIMIT
YANG SUDAH DITETAPKAN OLEH TIDAK DIJAMINKAN
PERUSAHAAN BERDASARKAN
GOLONGAN
TIDAK DIJAMINKAN

HANYA UNTUK EMPLOYEE TIDAK DIJAMINKAN

MCU 1 X SETAHUN HANYA UNTU

TIDAK DIJAMINKAN
EMPLOYEE
IP 350, 1P 500, IP 750, IP 1.000, IP
TIDAK DIJAMINKAN
1.250

SEMUA BIAYA RAWAT INAP YANG TIDAK DIJAMINKAN

TERJADI SAAT RAWAT INAP DICOVER
DENGAN KETENTUAN LIMIT
TAHUNAN YANG SUDAH DIATUR TIDAK DIJAMINKAN
OLEH PERUSAHAAN BERDASARKAN
GOLONGAN KARYWAN TIDAK DIJAMINKAN

PERAWATAN KHUSUS SEPERTI

KEMOTERAPI, TLANPLANTASI TIDAK DIJAMINKAN
ORGAN DLL TDK DIJAMINKAN

AMBULANS TIDAK DITANGGUNG

TIDAK DIJAMINKAN
KECUALI EMERGENCY

SEGALA EXCESS YANG TERJADI

TIDAK DIJAMINKAN
DIJAMNIKAN DAHULU

MELAHIRKAN HANYA DITANGGUNG SAMPAI ANAK KE-3,

UNTUK BIAYA ANAK LAHIR SAKIT TIDAK DITANGGUNG
OLEH PERUSAHAAN, PRE & POST TIDAK DITANGGUNG,
PERSALINAN HANYA DICOVER
TINDAKAN NORMAL & SC DICOVER DENGAN
SAMPAI ANAK KE -3 HIDUP, SEMUA
MENGUNAKAN LIMIT YANG SUDAH DITETAPKAN OLEH
MANFAAT MATERNITY DICOVER
PERUSAHAAN. KOMPLIKASI KEHAMILAN YANG
DENGAN KETENTUAN LIMIT YANG
MEMERLUKAN RAWAT INAP TIDAK DICOVER,
SUDAH DITETAPKAN OLEH
KEHAMILAN EKTOPIK DLL DICOER MENGGUNAKAN
PERUSAHAAN
LIMIT KEGUGURAN,KEGUGURAN DICOVER
MENGGUNAKAN keguguran dicover menggunakan benefit
abortus
MENGGUNAKAN LIMIT OP TIDAK DIJAMINKAN

SEGALA EXCESS YANG TERJADI EXCESS DIJAMINKAN TERLEBIH DAHULU SEBATAS

DIJAMNIKAN DAHULU PENALANGAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

DIJAMINKAN KECUALI KELAINAN

TIDAK DIJAMINKAN
TUMBUH KEMBANG

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

CASE BY CASE TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

CASE BY CASE TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

DICOVER HANYA DENGAN INDIKASI
TIDAK DIJAMINKAN
MAX UMR DIBAWAH 12 TH

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

TERMOMETER, TISSU, TLPN, SALON,

KORAN, PEMBALUT, BUKU, TERMOMETER, TISSU, TLPN, SALON, KORAN,
LAUNDRY, SALON, SPA, , MAKANAN PEMBALUT, BUKU, LAUNDRY, SALON, SPA, , MAKANAN
TAMBAHAN, SABUN, SHAMPO, BODY TAMBAHAN, SABUN, SHAMPO, BODY LOTION, MINYAK
LOTION, MINYAK TELON, SUSU, TELON, SUSU, BOTOL BAYI, TV , TINDIK, SUNAT UTK
BOTOL BAYI, TV , TINDIK, SUNAT UTK WANITA, SURAT KETERANGAN LAHIR, KENDIL & BIAYA
WANITA, SURAT KETERANGAN LAHIR, NON MEDIS LAINNYA
KENDIL & BIAYA NON MEDIS LAINNYA

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN

VITAMIN TIDAK DITANGGUNG,

KECUALI MATERNITY BASE ON LIMIT
DICOVER
UTK PENYEMBUHAN, FOOF &
SUPLEMENT TIDAK DITANGGUNG
1 TOTAL E & P INDONESIA FRAME & LENSA LENSA ONLY
EMPLOYEE & ISTRI
*SINGLE FOCUS 2,500,000.00 ###
*BI-FOCUS 2,700,000.00 ###
CHILDREN 2,100,000.00 -

Keterangan:
1) REKOMENDASI PEMBELIAN KACAMATA PERTAMA KALI HARUS HARUS DIPEROLEH DARI DOKTER AHLI MATA
2) PENGGANTIAN KACAMATA SETIAP 2 TAHUN
3) ATAS PERSETUJUAN DOKTER PERUSAHAAN
4) MANFAAT KACAMATA UNTUK EMPLOYEE & KELUARGA

2 ENI MUARA BAKAU FRAME & LENSA FRAME LENSA

EMPLOYEE, ISTRI & ANAK

*SINGLE FOCUS 2,500,000.00 ### 1,000,000.00

*BI-FOCUS 3,000,000.00 1,500,000.00

Keterangan:
1) REKOMENDASI PEMBELIAN KACAMATA PERTAMA KALI HARUS HARUS DIPEROLEH DARI DOKTER AHLI MATA
2) PENGGANTIAN KACAMATA (LENGKAP & HANYA LENSA ATAU FRAME) KHUSUS EMPLOYEE SETIAP 2 TAHUN &
3) UNTUK PEMBELIAN KACAMATA LENGKAP (FRAME & LENSA) HARUS SESUAI DENGAN LIMIT YANG ADA & TID
4) ATAS PERSETUJUAN PERUSAHAAN
5) MANFAAT KACAMATA UNTUK EMPLOYEE & KELUARGA

3 PETROGAS FRAME LENSA SOFT LENS

EMPLOYEE, ISTRI & ANAK
*SINGLE FOCUS 1,200,000.00 850,000.00 1,250,000.00
*BI-FOCUS 1,200,000.00 ###

Keterangan:
1) REKOMENDASI PEMBELIAN KACAMATA PERTAMA KALI HARUS HARUS DIPEROLEH DARI DOKTER AHLI MATA
2) PEMBELIAN KACAMATA ATAU SOFT LENS SETIAP 3 TAHUN
3) ATAS PERSETJUAN PERUSAAAN
4) MANFAAT KACAMATA UNTUK EMPLOYEE & KELUARGA

4 BAIO INTERNATIONAL IP 350 IP 500 1P 750 IP 1000

EMPLOYEE
*FRAME + LENSA
*FRAME 500,000.00 ### 2,500,000.00 ###
*LENSA

Keterangan:
1) REKOMENDASI PEMBELIAN KACAMATA PERTAMA KALI HARUS HARUS DIPEROLEH DARI DOKTER AHLI MATA
2) MANFAAT KACAMATA HANYA UNTUK EMPLOYEE
3) PEMBELIAN KACAMATA SETIAP 1 TAHUN
4) ATAS PERSETUJUAN PERUSAHAAN
ARI DOKTER AHLI MATA & ATAS PERSETUJUAN PERUSAHAAN

ARI DOKTER AHLI MATA & ATAS PERSETUJUAN PERUSAHAAN

OYEE SETIAP 2 TAHUN & KELUAGA SETIAP 3 TAHUN
N LIMIT YANG ADA & TIDAK BISA DISUBSIDI SILANG

ARI DOKTER AHLI MATA & ATAS PERSETUJUAN PERUSAHAAN

IP 1250

###
ARI DOKTER AHLI MATA & ATAS PERSETUJUAN PERUSAHAAN
NO RINCIAN LAYANAN
TOTAL E&P INDONESIA ENI MUARA BAKAU

DIJAMINKAN & BOLEH DATANG

LANGSUNG KE DR. SPESIALIS, &
KHUSUS UNTUK AREA
BALIKPAPAN TIDAK BOLEH DIJAMINKAN & BOLEH
1 PENJAMINAN DATANG LANGSUNG & HARUS DATANG LANGSUNG KE DR.
ADA SURAT RUJUKAN DARI SPESIALIS
KLINIK TEPI BALIKAPPAN
KECUALI UNTUK: OBGYN, ANAK
& DENTAL

SELURUH BIAYA YANG TERJADI SELURUH BIAYA YANG TERJADI

2 LIMIT (ADMIN, KONSUL,OBAT, (ADMIN, KONSUL,OBAT,
TINDAKAN) DIJAMINKAN TINDAKAN) DIJAMINKAN

EXCESS YANG TERJADI KARENA EXCESS YANG TERJADI KARENA

3 EXCESS BIAYA NON MEDIS DIJAMINKAN DITEMPAT MEDIS DIBAYAR
BIAYA NON

4 PENGECULIAN BIAYA NON MEDIS BIAYA NON MEDIS

5 LASIK DICOVER DICOVER

6 CATARAK DICOVER DICOVER

 KLIEN MEDIKA PLAZA
PETROGAS TROPIK BAIO INTERNATIONL

DIJAMINKAN, TIDAK
BOLEH DATANG
DIJAMINKAN & BOLEH LANGSUNG KE DOKTER DIJAMINKAN & BOLEH DATANG
DATANG LANGSUNG KE DR. SPESIALIS KECUALI POLI: LANGSUNG KE DR. SPESIALIS
SPESIALIS OBGYN, DENTAL, ANAK,
MATA & THT

RAWAT JALAN DENGAN

SELURUH BIAYA YANG TERJADI DOKTER SPESIALIS SELURUH BIAYA YANG TERJADI (ADMIN,
(ADMIN, KONSUL,OBAT,
TINDAKAN) DIJAMINKAN (KONSUL & ADMIN) RP. KONSUL,OBAT, TINDAKAN) DIJAMINKAN
245.000/HARI

EXCESS YANG TERJADI KARENA EXCESS YANG TERJADI EXCESS YANG TERJADI KARENA BIAYA
BIAYA NON MEDIS DIBAYAR KARENA BIAYA NON
DITEMPAT MEDIS DIBAYAR DITEMPAT NON MEDIS DIJAMINKAN

BIAYA NON MEDIS BIAYA NON MEDIS BIAYA NON MEDIS

DICOVER CASE BY CASE TIDAK DIJAMINKAN

DICOVER CASE BY CASE CASE BY CASE

 NET TV UNILEVER SKK MIGAS

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN DIJAMINKAN

NON MEDIS
SELAIN
TIDAK DIJAMINKAN TIDAK DIJAMINKAN LAUNDRY DAN
TELEPO DAPAT
DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN CASE BY CASE ATAS PERSETUJUAN PERUSAHAAN DIJAMINKAN

TIDAK DIJAMINKAN CASE BY CASE ATAS PERSETUJUAN PERUSAHAAN DIJAMINKAN