PENAPISAN PENDERITA BATUK

Nama : Tangggal Lahir :

Tanggal Berobat : Poli Klinik Tujuan :

Mohon kerjasama Bapak/Ibu untuk dapat mengisi kuesioner dibawah ini, dengan memberi tanda
(√) pada kolom dibawah ini :

Ya Tidak
1. Apakah Anda Batuk lebih dari 2 minggu

2. Apakah Anda Pasien Baru

3. Apakah Anda mempunyai salah satu kondisi

penyakit :
- Kencing Manis
- Penyakit Ginjal
- Kanker
- HIV/AIDs
- Minum Obat Steroid (prednison,
metilprednisolon)

PENAPISAN PENDERITA BATUK

Nama : Tangggal Lahir :

Tanggal Berobat : Poli Klinik Tujuan :

Mohon kerjasama Bapak/Ibu untuk dapat mengisi kuesioner dibawah ini, dengan memberi tanda
(√) pada kolom dibawah ini :

Ya Tidak
4. Apakah Anda Batuk lebih dari 2 minggu

5. Apakah Anda Pasien Baru

6. Apakah Anda mempunyai salah satu kondisi

penyakit :
- Kencing Manis
- Penyakit Ginjal
- Kanker
- HIV/AIDs
- Minum Obat Steroid (prednison,
metilprednisolon)
 SKRINING PASIEN BATUK

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

195/SOP-RSIAMF/KEP/XI/2016 0 1 dari 1

Ditetapkan,

Direktur
Tanggal Terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Nina Rosyina, MARS

Pemilihan Pasien dengan keluhan batuk yang diduga suspek TB (batuk > 2
PENGERTIAN
Minggu

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

TUJUAN
1. Mengidentifikasi Pasien Batuk
2. Mengurangi transmisi penyakit melalui airborne (udara)
SK Direktur No.
KEBIJAKAN

1.1.

1. Pasien mengisi Form penapisan Pasien batuk setelah mendaftar di

anjungan Si Pintar dibantu oleh security yang bertugas
2. Pasien dengan keluhan batuk >2 minggu dianjurkan untuk
PROSEDUR mengenakan masker yang sudah disediakan sesuai ketentuan
bahwa masker digunakan untuk menutup daerah hidung, mulut, dan
bagian dagu
3. Lakukan Edukasi mengenai etika batuk dan bersin
UNIT TERKAIT  Security