Naskah Role Play

“SIGN IN”
Untuk Melengkapi Tugas Mata Kuliah
Manajemen Patient Safety
yang dibimbing Dosen:
Ns. Aam Sumadi, S.Kep, M. Kep

Disusun Oleh:

Lilis Aprilianti (1720180006)

Indri Sri Mulyani (1720180016)
Widiastuti (1720180036)
Hanna Vania C (1720180047)
Sherly Ayu A (1720180054)
Rosita Renwarin (1720170067)

UNIVERSITAS ISLAM AS – ASYAFI’IYAH

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PRODI D3 KEPERAWATAN
2018/2019
 NASKAH ROLE PLAY SIGN IN

 Peran Dan Nama Pemeran

1. Narator = Lilis Aprilianti
2. Perawat Sirkuler = Hanna Vania C
3. Perawat = Sherly Ayu
4. Dokter = Indri Sri Mulyani
5. Dokter Anestesi = Widiastuti
6. Pasien = Rosita Renwarin
 Surgical safety checklist dalam melalukan penanganan operasi dibagi menjadi 3
fase yaitu :
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
 Sign in adalah fase sebelum induksi anastesi yaitu pasien berada di ruang serah
terima sebelum dilakukan induksi anastesi
Pada tanggal 22 oktober 2019 di Rumah Sakit Islam As-syafi’iyah Kamar
Dahlia terdapat pasien Nn.S berusia 21 tahun dengan diagnosa medis Hernia
Inguinalis bagian dekstra. Pasien direncanakan untuk dilakukan tindakan
invasif pembedahan Hernia Inguinalis bagian dekstra.
 Sebelum melakukan prosedur pembedahan dan tindakan anastesi perawat
melakukan prosedur keselamatan pasien.
1. Kepastian tepat lokasi
2. Kepastian tepat prosedur
3. Kepastian tepat pasien operasi

Part 1 (ruangan dokter)

Perawat : Selamat siang dok

Dokter : Iya siang
Perawat : Dok, tindakan yang diberikan selanjutnya pada Nn. S umur 21
tahun kamar dahlia dengan diagnosa medis hernia inguinalis
bagian dekstra apalagi ya dok? (perawat memperlihatkan data
pasien)

Naskah Role Play Sign In 2

Dokter : Kita akan melakukan tindakan pembedahan hernia inguinal
bagian dekstra pada Nn. S. Coba kamu koordinasikan pada
dokter anestesi untuk tindakan pembedahan ini.
Perawat : Baik dok akan saya koordinasikan pada dokter anestesi.
Terimakasih dok.
Dokter : Iya
Perawat : (perawat keluar dari ruangan dokter)

Part 2 (ruangan rawat inap/kamar dahlia)

Sebelum melakukan pembedahan, perawat mengkaji TTV dan dokter anestesi

melakukan penandaan pada lokasi yang akan dioperasi

(perawat memasuki kamar pasien)

Perawat : Siang Ibu Sita, saya perawat Sherly yang bertugas dari jam
07.00-14.00. Berhubung ibu akan dilakukan tindakan operasi saya
akan mengkaji TTV ibu, tujuannya untuk mengetahui keadaan
umum sebelum dilakukan operasi.
Pasien : Iya sus baik
Perawat : (perawat melakukan pengkajian TTV)
(dokter anestesi memasuki kamar pasien)
Perawat : Ohiya ibu, ini dokter Widi sebagai dokter anestesi untuk
melakukan penandaan lokasi yang akan dioperasi pada tubuh ibu.
dr anestesi : Saya Widi dokter anestesi yang akan melakukan penandaan
lokasi operasi pada. Langsung saja ya bu.
Pasien : Iya dok.
dr anestesi : Ok, agar lebih mudah baju ibu tolong sedikit di angkat ya bu,
bagian kanan bawahnya saja. (dokter melakukan penandaan di
lokasi operasi sesuai prosedur)
Pasien : Baik dok
dr anastesi : Saya tanya-tanya sedikit ya bu, ibu ada riwayat sakit asma, jantung
atau kencing manis, atau penyakit berat lainnya?
Pasien : Tidak ada dok.

Naskah Role Play Sign In 3

dr anastesi : Ok baik, saya periksa ibu dulu ya. (dokter melakukan
pemeriksaan jalan napas pada pasien)
Pasien : (mengangguk)
dr anastesi : Jalan nafasnya baik ya bu.
Perawat : Setelah ini ibu akan dipindahkan ke ruang operasi untuk
tindakan selanjutnya.
Pasien : Oke sus

Part 3 (Ruang Operasi)

(Perawat mengantar pasien ke ruang operasi)

Perawat : Siang hanna, ini Ibu Sita, pasien yang akan dioperasi pada hari
ini.

P. Sirkuler :Siang, silahkan masuk (perawat sirkuler membantu

memindahkan pasien).

Perawat : Sus, ini data pasiennya, atas nama Nn. Sita dengan tanggal lahir
17 agustus 1998 pasien dengan dr. Indri, diagnosa medisnya
Hernia Inguinalis dengan rencana tindakan pembedahan dan
persiapan sudah kita lakukan di ruangan, ini kelengkapan dari
inform consent sudah ada ya, persetujuan operasinya ada,
persetujuan anastesinya ada, persetujuan untuk tranfusi darah ada,
dan sudah melakukan konsul anastesi dengan dr Widi.

P. Sirkuler : Ok

Perawat : Nn. S sudah puasa dari jam 5 tadi kemudian ada persediaan
darah jumlahnya 2 kolf dengan golongan darah A. TTV
terakhirnya TD: 120/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Suhu : 36,6oC,
RR: 20x/menit. Tolong di crosscheck ya sus.

P. Sirkuler : (Perawat sirkuler mengecek data pasien) Oke sudah sesuai

semua ya

Perawat : Silahkan ditanda tangani.

Naskah Role Play Sign In 4

P. Sirkuler : (perawat sirkuler tanda tangan)

Perawat : Untuk tindakan selanjutnya akan saya serahkan kepada perawat

hanna, ya sudah bu saya tinggal dulu ya. (perawat meninggalkan
kamar)

Perawat sirkuler menyiapkan formulir keselamatan operasi (surgical safety

checklist)

P. Sirkuler : Apa kabar Ibu Sita, saya Perawat Hanna, saya yang akan
menemani ibu untuk tindakan operasi ini.

Pasien : Iya sus

P. Sirkuler : Ibu, ini formulir surgical safety checklist, form ini akan diisi
sesuai dengan prosedur yang akan dilakukan pada ibu. Form ini
bertujuan untuk mencegah terjadinya kesalahan misalnya salah
prosedur operasi, lokasi operasi, pasien operasi.

(Dokter Anestesi memasuki ruang operasi)

P Sirkuler : Ibu, ini dr. Widi dokter anestesinya. Disini kami akan
mengkonfirmasi ulang identitas ibu. Ibu bisa tolong nama dan
tanggal lahir ibu? (perawat memegang dan melihat gelang
identitas pasien)

Pasien : Sita Renwarin tanggal lahir 17 agustus 1998.

P. Sirkuler : Ok sesuai.

P. Sirkuler : Ibu sudah tahu ibu akan dilakukan operasi apa?

Pasien : Iya sus, sudah tahu. Operasi hernia inguinalis.

P. Sirkuler : Penandaan pada lokasi yang akan di operasi oleh dr. Widi bu?
Jika sudah bisa tunjukan dibagian apa?

Pasien : Sudah sus (pasien menunjukkan lokasi penandaan)

P Sirkuler : Ibu sudah mendapat penjelasan mengenai operasi yang akan

dilakukan?

Naskah Role Play Sign In 5

Pasien : Sudah sus

P. Sirkuler : Apakah benar ini tanda tangan ibu untuk izin tindakan operasi
ini? (Perawat menunjuk kertas yang berisi tanda tangan pasien).

Pasien : Iya benar sus

P. Sirkuler : Apakah ibu ada riwayat alergi?

Pasien : Tidak ada sus

(lalu perawat menanyakan kepada dokter anastesi)

P. Sirkuler : Dok, apakah alat dan mesin anastesi sudah di siapkan?

dr. anestesi : Ya sudah siap

P. Sirkuler : Apakah oxymeter telah berfungsi dengan baik?

dr. anestesi : Sudah

P. Sirkuler : Apakah Nn.S memiliki masalah pernafasan?

dr. anestesi : Tidak, setelah dilakukan pemeriksaan, pernafasan pasien baik

dan jalan nafasnya juga bersih.

P. Sirkuler : Bagaimana dengan resiko perdarahannya dok?

dr. anestesi : resiko perdarahannya minimal

P Sirkuler : apakah perlu akses IV line lebih dari satu dok?

dr. anastesi : Untuk saat ini akses IV cukup satu

P. Sirkuler : Baik bu, selanjutnya akan dilakukan tindakan pembiusan oleh

dr. Widi.

dr. anestesi : (dokter melakukan pembiusan pada pasien)

Naskah Role Play Sign In 6