Diagnosa Nanda
Diagnosa Nanda
Sulit berkonsentrasi
Diagnosa keperawatan / Masalah Intervensi (NIC)
No Tujuan dan Kriteria (NOC)
Kolaborasi
3. Defisit Volume cairan NOC: NIC :
Fluid balance
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, Hydration Fluid management
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke Nutritional Status : Food and Fluid Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran Intake Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
sodium
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Faktor-faktor yang berhubungan: Tekanan darah dalam batas normal
- Kehilangan volume cairan secara aktif Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
MAP dalam batas normal (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Kegagalan mekanisme pengaturan Tekanan vena central adekuat Monitor vital sign
Pulsasi perifer teraba Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
Batasan Karakteristik : Intake –output 24 jam seimbang
DS kalori harian
Kehausan tidak ada
- Haus Kolaborasi pemberian cairan IV
Hidrasi kulit baik
DO Membrane mukosa lembab Monitor status nutrisi
- Penurunan turgor kulit/lidah Elektrolit serum dalam batas normal Berikan cairan
- Membran mukosa/kulit kering Kebingungan tidak terjadi Berikan diuretik sesuai interuksi
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Perubahan status mental Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Konsentrasi urine meningkat Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba
Atur kemungkinan tranfusi
- Penurunan urine output
Persiapan untuk tranfusi
- HMT meningkat
- Kelemahan
Kekuatan kemampuan.
Laporan penampilan aktivitas Pertimbangkan usia klien jika mendorong
sehari-hari pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Diagnosa keperawatan /
No Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
Masalah Kolaborasi
7. Gangguan mobilitas fisik NOC NIC
Berhubungan dengan : Mobilitas Terapi Aktivitas
- Gangguan metabolism sel Setelah dilakukan tindakan selama 7x24 jam anak Berkolaborasi dengan okupasi terapis, fisik terapis
- Keterlambatan perkembangan akan menunjukan peningkatan mobilitas mandiri dalam merencanakan dan memonitor program
- Pengobatan dengan : aktivitas secara tepat
- Kurang support lingkungan Kriteria Hasil Bantu untuk memilih aktivitas konsisten sesuai
- Keterbatasan ketahanan kardiovaskular Keseimbangan tubuh dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
- Kehilangan integritas struktur tulang Posisi tubuh Memfasilitasi pergantian aktivitas pada saat
- Terapi pembatasan gerak Gerakkan otot pasien mempunyai keterbatasan dalam waktu,
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan Gerakkan sendi energi atau pergerakan
pergerakan fisik Kemampuan berpindah Sediakan aktivitas motorik untuk menghilangkan
- Indeks masa tubuh diatas 75 tahun persentil ketegangan otot
sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori Self Care Assistance
- Tidak nyaman, nyeri Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
- Kerusakan muskulo skeletal dan yang mandiri
neuromuskuler Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu,
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
stamina toileting dan makan
- Depresi mood atau cemas Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
- Kerusakan kognitif utuh untuk melakukan self care
- Penurunan kekuatan otot, control dan atau Pertimbangkan usia klien jika mendorong
masa pelaksanaan aktivitas sehari-hari
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, Promosi Latihan : Stretching
deconditioning Buat rencana rencana yang sesuai untuk latihan
- Malnutrisi selektif atau umum Bantu pasien untuk menetapkan tujuan yang akan
dicapai
DO Lakukan latihan secara rutin
- Penurunan waktu reaksi Lakukan latihan secara bertahap
- Kesulitan merubah posisi Hindari latihan dengan gerakan terlalu cepat dan
- Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kuat untuk menghindari over stimulasi
kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek Lakukan gerakan dengan perlahan untuk
- Keterbatasan motorik kasar dan halus mencapai peregangan yang optimal
- Keterbatasan rom
- Gerakkan disertai nafas pendek atau tremor Terapi Aktivitas : mobilitas sendi
- Ketidakstabilan posisi selama melakukan ADL Tentukan hambatan pergerakan sendi dan
- Gerakan sangat dan tidak terkoordinasi efeknya terhadap fungsinya
Kolaborasi dengan terapis fisik dalam
mengembangkan dan menentukan program
latihan
Tentukan untuk motivasi pemeriksaan untuk
memelihara dan memperbaiki pergerakan sendi
Jelaskan pada pasien atau keluarga tujuan dan
rencana latihan sendiMonitor lokasi dan
ketidaknyamanan atau nyeri selama latihan
Nilai control nyeri pasien sebelum latihan sendi
dimulai
Berikan pasien pakaian yang tidak menghalangi
atau menghambat latihan
Lindungi pasien dari trauma selama latihan
Berikan pasien posisi badan yang optimal untuk
pergerakan pasif atau aktif
Berikan latihan ROM pasif atau ROM aktif jika
memungkinkan
Latihan pasien atau keluarga bagaimana cara
melakukan ROM pasif atau aktif
Dukung pergerakan sendi secara teratur dengan
membatasi nyeri, endurance dan mobilitas sendi
Berikan reinforcement positif dalam melakukan
latihan sendi
Diagnosa keperawatan /
No Tujuan dan Kriteria (NOC)l Intervensi (NIC)
Masalah Kolaborasi
10. Kerusakan integritas kulit NOC : NIC
Definisi : Perubahan pada epidermis dan
Tissue Integrity : Skin and Pressure Management
dermis
Mucous Membranes
Faktor yang berhubungan :
Woud healing : primer and
Anjurkan keluarga pasien untuk
Eksternal : menggunakan pakaian yang longgar pada
sekunder
- Hipertermia atau hipotermia pasien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Substansi kimia selama……..kerusakan integritas kulit Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Kelembaban udara pasien teratasi dengan: Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dan kering
dapat menimbulkan luka, tekanan, Kriteria Hasil : Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
restraint) setiap dua jam sekali
Integritas kulit yang baik bisa
- Immobilitas fisik Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Radiasi dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
- Usia yang ekstrim derah yang tertekan
- Kelembaban kulit Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Obat-obatan
Internal : Menunjukkan pemahaman dalam Monitor status nutrisi pasien
proses perbaikan kulit dan mencegah Memandikan pasien dengan sabun dan air
- Perubahan status metabolik
terjadinya sedera berulang hangat
- Tulang menonjol
Mampu melindungi kulit dan Kaji lingkungan dan peralatan yang
- Defisit imunologi mempertahankan kelembaban kulit dan menyebabkan tekanan
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
perawatan alami Observasi luka : lokasi, dimensi,
Menunjukan proses penyembuhan luka kedalaman luka, karakteristik, warna
- Perubahan sensasi
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
- Perubahan status nutrisi (obesitas, tanda infeksi local, formasi traktus
kekurusan)
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
- Perubahan status cairan
perawatan luka
- Rewel dan menangis dalam waktu satu jam Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama
setelah menyusui menyusui
- Ketidakmampuan bayi untuk menempel Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
pada payudara ibu dengan tepat Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat
dari cootn dan menyokong payudara
Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah
dengan orang dan lingkungan) Perubahan tekanan darah Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, Perubahan nadi (heart rate) Tingkatkan istirahat
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
berulang-ulang) tindakan nyeri tidak berhasil
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau Respiratory status : Ventilation Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
ekspirasi tidak adekuat Respiratory status : Airway patency Pasang mayo bila perlu
Faktor yang berhubungan : Vital sign Status Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Hiperventilasi Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Penurunan energi/kelelahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Perusakan/pelemahan muskuloskletal selama…. Pasien menunjukan keefektifan tambahan
- Obesitas pola napas, dibuktikan dengan : Berikan bronkodilator ……….
- Kelelahan otot pernafasan Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Hipoventilasi sindrom Kriteria Hasil : Lembab
- Nyeri Mendemonstrasikan batuk efektif dan
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Kecemasan suara nafas yang bersih, tidak ada
keseimbangan.
- Disfungsi Neuromuskuler sianosis dan dyspneu (mampu
Monitor respirasi dan status O2
- Injuri tulang belakang mengeluarkan sputum, mampu
DS bernafas dengan mudah, tidak ada Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Dyspnea pursed lips) Pertahankan jalan nafas yang paten
- Nafas pendek Menunjukkan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
(klien tidak merasa tercekik, irama Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
DO nafas, frekuensi pernafasan dalam oksigenasi
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi rentang normal, tidak ada suara nafas Monitor vital sign
- Penurunan pertukaran udara permenit abnormal) Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
- Menggunakan otot pernafasan tambahan Tanda Tanda vital dalam rentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas
- Orthopnea normal (tekanan darah, nadi, Ajarkan bagaimana batuk secara efektif
- Pernafasan pursed-lip pernafasan)
Monitor pola nafas
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital respirasi < 11-
24x/menit
nutrien:vitamin, jenis makanan; racun;polutan) dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Internal riwayat penyakit terdahulu pasien
- Psikologik (orientasi afektif) Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
- Malnutrisi memindahkan perabotan)
- Bentuk darah abnormal, contoh : Memasang side rail tempat tidur
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
pembekuan, trombositopeni, sickle cell, Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum dijangkau pasien.
tidak berfungsi. Membatasi pengunjung
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak Memberikan penerangan yang cukup
berfungsinya sensoris) Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
- Disfungsi gabungan Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Disfungsi efektor Memindahkan barang-barang yang dapat
- Hipoksia jaringan membahayakan
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
berhubungan dengan mobilitas) penyebab penyakit.
Diagnosa keperawatan / Masalah
No Tujuan dan Kriteria (NOC) Intervensi (NIC)
Kolaborasi
24. Risiko keterlambatan perkembangan NOC: Aktifitas
Deteksi risiko/risk detection Libatkan anak dan keluarga dalam usaha stimulasi
tumbuh kembang anak
Kriteria hasil: Jelaskan pada keluarga tentang tumbuh kembang anak
Mengenal tanda gejala yang Kaji kemajuan perkembangan anak dengan interval yang
mengindikasikan risiko. sama,
Mengidentifikasi potensial risiko kesehatan Bantu keluarga menentukan tujuan yang realistis untuk
anak, sehingga mendorng keberhasilan pencapaian dan
mendorong harga diri anak
Tekankan bahwa anak punya kebutuhan yang sama
dengan anak lainnya (misalnya bermain, interaksi soaial,
dll)
Kuatkan aktifitas perawatan diri dan kemandirian anak
objektif
Perubahan tingkat kesadaran
Imobilisasi mekanis
Paralisis
Keharusan untuk mobilisasi
- Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal 5-12 th: 15-20x/mnt Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Serangan atau konvulsi (kejang) >12 th: 12-16x/mnt Kelola medikas anti piretik
- Kulit kemerahan Tidak ada perubahan warna kulit dan Gunakan cooling matrass/tapid baths untuk mengatur
- Pertambahan RR tidak ada pusing temperatur
- Takikardi
- Saat disentuh tangan terasa hangat
- Kelemahan menyeluruh - Persediaan energy cukup untuk Kolaborasikan dengan terapi fisik untuk
- Ketidakseimbangan antara suplei oksigen beraktivitas peningkatan level aktivitas
dengan kebutuhan - Monitor dan catat kemampuan untuk mentoleransi
- Gaya hidup yang dipertahankan. Activity tolerance aktivitas
Kriteria Hasil : Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan
Batasan karakteristik : - Saturasi oksigen dalam batas sumber energy
DS: normal/dalam respon aktivitas Ajarkan pasien tehnik mengontrol pernafasan saat
- melaporkan secara verbal adanya - HR dalam batas normal/dalam respon aktivitas
kelelahan atau kelemahan. aktivitas
- Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan - RR dalam batas normal/dalam respon
saat beraktivitas. aktivitas
- Tekanan darah dalam batas
DO : normal/dalam respon aktivitas
- Respon abnormal dari tekanan darah - Kecepatan berjalan
atau nadi terhadap aktifitas - Jarak berjalan
- Perubahan EKG yang menunjukkan - Kekuatan
aritmia atau iskemia - ADL telah dilakukan
- Asupan natrium berlebihan - Nadi periver teraba (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Tidak ada hipotensi ortostatik Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
Batasan karakteristik - Keseimbangan intake dan output dalam PAP, dan PCWP
- Berat badan meningkat dalam waktu yang 24 jam tidak ada edema perifer Monitor vital sign
singkat - Tidak ada sura nafas tambahan Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
- Asupan berlebihan dibandingkan output - Berat badan stabil CVP , edema, distensi vena leher, asites)
- Distensi vena jugularis - Tidak ada asites Kaji lokasi dan luas edema
- Perubahan pada pola nafas, dispnea/sesak - Tidak ada distensi vena jugularis Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
nafas, ortopnea, suara nafas abnormal (rales - Kelembaban kulit normal kalori harian
dan krakles), kongestif/kemacetan paru, efusi - Membrane mukosa lembab Lakukan terapi IV
pleura Elektrolit serum dalam batas normal
- Monitor status nutrisi
- Oliguria, azotemia - Nilai hematokrit dalam batas normal Berikan cairan
- Perubahan status mental, kegelisahan, - Berajt jenis urin dalam batas normal
kecemasan Berikan diuretik sesuai interuksi
Dorong masukan oral
Keseimbangan elektrolit/asam basa
Berikan penggantian nasogastrik sesuai output
- Frekwensi denyut Jantung, Irama denyut
jantung ,Frekuensi pernapasan dalam Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
batas yang diharapkan Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
- Cl, Ca, Mg, Creatinin serum, Bikarbonat dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
serum, BUN, PH urine dalam batas Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
normal Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Ketegangan otot tidak ada memburuk
- Iritabilitas neuromuscular Atur kemungkinan transfusi
- Tidak terdapat rasageli pada ekstrimitas Persiapan untuk transfusi
Memberikan transfusi
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
Monitor berat badan
Tissue Intigrity : Skin and Mocous dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Faktor risiko Membran riwayat penyakit terdahulu pasien
Internal Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
- Kelemahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama memindahkan perabotan)
- Penglihatan menurun …… Pasien tidak mengalami trauma dengan Memasang side rail tempat tidur
- Penurunan sensasi taktil Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
- Penurunan koordinasi otot, tangan, mata Kriteria Hasil : Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
- Kurangnya edukasi keamanan - Pasien terbebas dari trauma fisik dijangkau pasien.
- Keterbelakangan mental Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Eksternal Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Lingkungan Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.