FORM SUPERVISI

PROSES PENGUMPULAN DATA DAN PELAPORAN UNIT

Bulan :
PROSES PENGUMPULAN DATA SUPERVISI UNIT SUPERVISI TIM
NO. UNIT TINDAK LANJUT PMKP
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK NAMA TTD NAMA TTD

1. UGD

2. UNIT OK

UNIT KB/
3. PERINATO
LOGI

UNIT
4. RAWAT
INAP
 FORM SUPERVISI
PROSES PENGUMPULAN DATA DAN PELAPORAN UNIT
Bulan :
PROSES PENGUMPULAN DATA SUPERVISI UNIT SUPERVISI TIM
NO. UNIT TINDAK LANJUT PMKP
M1 M2 M3 M4
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK NAMA TTD NAMA TTD

UNIT
5. RAWAT
JALAN

LABORAT
6.
ORIUM

7. FARMASI

8. GIZI
 FORM SUPERVISI
PROSES PENGUMPULAN DATA DAN PELAPORAN UNIT
Bulan :
PROSES PENGUMPULAN DATA SUPERVISI UNIT SUPERVISI TIM
NO. UNIT TINDAK LANJUT PMKP
M1 M2 M3 M4
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK NAMA TTD NAMA TTD

REKAM
9.
MEDIK

10. MANAJEMEN

11. UPRS

GENERAL
12.
AFFAIR
 FORM SUPERVISI
PROSES PENGUMPULAN DATA DAN PELAPORAN UNIT
Bulan :
PROSES PENGUMPULAN DATA SUPERVISI UNIT SUPERVISI TIM
NO. UNIT TINDAK LANJUT PMKP
M1 M2 M3 M4
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK NAMA TTD NAMA TTD

13. LAUNDRY

14. PPI

Mengetahui,
DIREKTUR RSIA
PERMATA BUNDA

(dr. Vyola Regina)