Basic Surgical Skills Course for General Physicians

2019
Formulir Pendaftaran
DATA
Nama (sesuai ijazah) Anisa Ika Pratiwi
Gelar Akademis dr.
Nomor Telpon 1 085269333313
(Jika ada) Nomor Telpon 2 -
E-mail Anisaikapratiwi13@gmail.com
Alamat
Jl. Raya Natar Sindang Sari D II, No. 552, Natar, Lampung Selatan

Fakultas Kedokteran Asal Universitas Lampung

Tanggal Lulus 2017
Tempat & Tanggal Pelaksanaan BSS GP (*diisi sesuai pilihan)
Nama Kota Bandung
Tanggal Pelaksanaan 23 April 2019

Apabila pada Tempat dan Tgl. yang dipilih telah penuh, akan segera kami informasikan
Pembayaran Registrasi
Tgl. Pembayaran 22 Februari 2019
Cara Pembayaran Transfer ATM
Nama Bank Asal BNI

Biaya registrasi sebesar Rp. 2.500.000 dibayarkan ke Bank Mandiri cabang Jkt RSCM atas nama
Kolegium Ilmu Bedah No Rekening 122 000 418 4407

Formulir Pendaftaran dilampiri bukti transfer dan dikirim ke Kolegium Ilmu Bedah Indonesia:

Email: bssgp.kibi@gmail.com

Kolegium Ilmu Bedah Indonesia

Gedung Perkantoran Menara Era Lt.1-01
Jl. Senen Raya No. 135-137 Jakarta Pusat 10410