KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN AKTIVITAS FISIK DAN PERILAKU MAKAN DENGAN STATUS

GIZI PADA REMAJA DI SMAN KOTA PADANG TAHUN 2017

Petunjuk pengisisan kuesioner :

1. Berikut akan ada 3 kuesioner, yang masing-masingnya terdiri dari data identitas, kuesioner
aktivitas fisik, dan kuesioner perilaku makan.

2. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama terlebih dahulu.

3. Isilah setiap nomor dengan jawaban yang sesuai dengan diri sendiri.

4. Jika ada hal yang meragukan atau jika tidak dimengerti bisa ditanyakan kepada peneliti.

5. Setiap kuesioner yang telah diisi mohon dikembalikan kepada peneliti.

6. Terima kasih dan selamat mengisi.

No. Responden :

A. DATA IDENTITAS

Nama :

Umur : Tahun Bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Kelas :

Berat Badan :

Tinggi Badan :
IMT : (Diisi oleh peneliti)

B. KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Peneliti ingin mengetahui tentang tingkat aktivitas fisik Anda dalam 7 hari (seminggu)
terakhir, termasuk olahraga atau latihan menari yang membuat Anda berkeringat dan/atau
membuat tungkai Anda lelah, atau juga permainan yang membuat Anda bernapas lebih berat,
seperti lompat tali, berlari, olahraga memanjat, dan lainnya.
Perhatian!
a. Kuisioner ini tidak mengandung jawaban benar ataupun salah – bukan suatu bentuk
ujian (tes)
b. Poin penting dari kuisioner ini adalah jawaban yang diisi sesuai keadaan Anda yang
sebenar-benarnya.

1. Apakah Anda ada melakukan aktivitas berikut saat waktu luang dalam 7 hari
terakhir? Jika ada, berapa kali? (Beri tanda √ pada salah satu kotak opsi jawaban per
kegiatan)
Aktivitas Tidak 1-2 3-4 kali 5-6 7 kali/
Pernah kali kali lebih
Melompat
Olahraga dayung
Berseluncur
Latihan jalan
Bersepeda
Lari / jogging
Aerobik / senam
Berenang
Baseball / kasti
Menari / dance
Sepak bola
Bulu tangkis
Bermain skateboard
Bola voli
Bola basket
Tenis
Tenis meja

2. Dalam 7 hari terakhir, selama pelajaran olahraga, seberapa sering kamu aktif
dalam kegiatan seperti berlari, melompat, melempar? (Beri tanda √ hanya pada salah
satu kotak opsi jawaban)
A. Tidak pernah .........................................................
B. Jarang ....................................................................
C. Kadang-kadang ....................................................
D. Sering ....................................................................
E. Selalu ....................................................................
3. Dalam 7 hari terakhir, apa yang biasanya kamu lakukan saat jam makan siang
(selain makan siang)? (Beri tanda √ hanya pada salah satu kotak opsi jawaban)
A. Duduk (Mengobrol, Membaca, Mengerjakan tugas)
B. Jalan berkeliling .....................................................
C. Sedikit berlari dan bermain ....................................
D. Sedikit berlari dan bermain berkeliling ..................
E. Berlari dan bermain sepanjang waktu ....................

4. Dalam 7 hari terakhir, setelah pulang sekolah, berapa kali kamu melakukan
kegiatan olahraga, menari, atau bermain secara aktif? (Beri tanda √ hanya pada salah
satu kotak opsi jawaban)
A. Tidak pernah ......................................................
B. 1 kali ..................................................................
C. 2-3 kali ...............................................................
D. 4 kali .................................................................
E. 5 kali ..................................................................

5. Dalam 7 hari terakhir, pada malam hari, berapa kali kamu melakukan kegiatan
olahraga, menari, atau bermain secara aktif? (Beri tanda √ hanya pada salah satu kotak
opsi jawaban)
A. Tidak pernah ......................................................
B. 1 kali ..................................................................
C. 2-3 kali ...............................................................
D. 4-5 kali ...............................................................
E. 6-7 kali ...............................................................

6. Dalam seminggu kemarin, berapa kali kamu berolahraga, menari, dan bermain
secara aktif? (Beri tanda √ hanya pada salah satu kotak opsi jawaban)
A. Tidak pernah .....................................................
B. 1 kali ...............................................................
C. 2-3 kali .............................................................
D. 4-5 kali .............................................................
E. 6 kali atau lebih ...............................................

7. Setelah membaca 5 pernyatan berikut, pernyataan mana yang menggambarkan

diri kamu dalam 7 hari terakhir? (Beri tanda ‘X’ pada satu huruf/pernyataan yang
sesuai)
A. Hampir seluruh waktu luang yang saya miliki saya isi dengan akitivitas yang
membutuhkan sedikit usaha
B. Terkadang (1-2 kali dalam seminggu kemarin) saya melakukan aktivitas fisik
saat waktu luang (seperti berolahraga, berlari, berenang, bersepeda, aerobik)
C. Saya sering (3-4 kali dalam seminggu kemarin) melakukan aktivitas fisik saat
waktu luang
D. Saya sering (5-6 kali dalam seminggu kemarin) melakukan aktivitas fisik saat
waktu luang
 E. Saya sangat sering (7 kali atau lebih dalam seminggu kemarin) melakukan
aktivitas fisik saat waktu luang

8. Tandai (√) seberapa sering Anda melakukan aktivitas fisik (berolahraga,

menari, atau aktivitas latihan fisik lainnya) dalam 1 hari selama seminggu kemarin?
Hari Tidak Jarang Kadang- Sering Sangat
pernah kadang sering
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jum’at
Sabtu
Minggu

9. Apakah Anda pernah menderita sakit atau apakah ada yang menghalangi Anda
untuk melakukan aktivitas fisik secara normal selama minggu kemarin? (Tandai satu
opsi saja)
Tidak
Ya, yang menghalangi saya untuk beraktivitas/ latihan fisik secara
normal yaitu ..................................................................
 Berilah Tanda Silang (X) Pada Jawaban Berikut

1. Apa saja yang dilakukan aktivitas yang disukai di waktu luang ?

A. Berjalan
B. Nonton/dengar musik
C. Sport/olahraga
D. Shopping
E. Lain-lain

2. Berapa lama waktu yang diperlukan untuk melakukan aktivitas pada nomor 1 tersebut ?
A. 1-2 jam/hari
B. 3-4 jam/hari
C. 5-6 jam/hari
D. > 6 jam/hari

3. Apakah anda makan selama menonton ?

A. Ya
B. Tidak

C. KUESIONER PERILAKU MAKAN

Pilih jawaban yang sesuai dengan memberi tanda centang (√) pada pernyataan berikut ini!

No. Pernyataan Selalu Sangat Sering Kadang- Jarang Tidak

Sering Kadang Pernah
1. Saya takut menjadi
 gemuk
2. Saya menghindari
makan ketika lapar
3. Saya kecanduan
dengan makanan
4. Saya pernah makan
terlalu banyak dan
merasakan bahwa
saya tidak dapat
berhenti
5. Saya memotong
makanan menjadi
kecil-kecil
6. Saya mengetahui
jumlah kalori yang
saya makan
7. Saya menghindari
makanan dengan
karbohidrat tinggi
(seperti roti, nasi,
kentang)
8. Saya merasa orang
lain senang jika
saya makan lebih
banyak
9. Saya memuntahkan
makanan setelah
makan
10. Saya merasa sangat
bersalah setelah
makan
11. Saya memiliki
keinginan untuk
menjadi lebih kurus
12. Saya berpikir untuk
membakar kalori
ketika melakukan
olahraga
13. Orang lain
mengatakan saya
terlalu kurus

No. Pernyataan Selalu Sangat Sering Kadang- Jarang Tidak

No. Sering Kadang Pernah
14. Saya berpikir bahwa saya
memiliki banyak lemak
ditubuh saya
15. Saya makan lebih lama
dibanding orang lain
16. Saya menghindari
makanan yang
mengandung gula
17. Saya memakan makanan
khusus diet
18. Saya merasa bahwa
makanan mengontrol
hidup saya
19. Saya melakukan kontrol
diri terhadap makanan
20. Saya merasa orang lain
memaksa saya untuk
makan
21. Saya menghabiskan
banyak waktu memikirkan
makanan
22. Saya merasa tidak nyaman
setelah memakan makanan
manis
23. Saya melakukan diet
24. Saya menyukai perut saya
kosong
25. Saya merangsang untuk
memuntahkan makanan
sehabis makan
26. Saya menikmati jenis-jenis
makanan baru