TOOLS PENILAIAN GREEN HOSPITAL PRATAMA

Nama Rumah Sakit :

Kelas Rumah Sakit (A/B) :
Status Kepemilikan (Pusat/ PemdaDaerah/TNI/Polri) :
Jumlah Tempat Tidur :
Izin terkait bangunan yang dimiliki :
 Ijin mendirikan bangunan (IMB)
 Ijin undang-undang gangguan
 Ijin Operasional RS
 Sertifikat laik fungsi bangunan
Status Akreditasi (belum/pratama/madya/utama/paripurna) :
Jenis Akreditasi RS yang dimiliki (KARS/ JCI) :

NO ITEM PENILAIAN CEKLIST KETERANGAN

ADA TDK
I KEPEMIMPINAN
1 Memiliki kebijakan direktur tentang pengelolaan lingkungan RS (green lampirkan copy
hospital) kebijakan
2 Memiliki dokumen lingkungan RS lampirkan lembar
pengesahan
dokumen dan copy
izin lingkungan jika
ada
3 Melaporkan secara rutin per smester implementasi RKL dan RPL lampirkan bukti
kepada minimal kepada KLH/ BLH wilayah tanda terima
laporan 2 tahun
terakhir
4 Apakah RS mengikuti penilaian PROPER?? lampirkan hasil
penilaian/ berita
acara terakhir yang
dimiliki
5 Memiliki unit kerja / tim (green team) khusus yang menangani lampirkan struktur
program pengelolaan lingkungan organisasi/ SK tim

II LOKASI DAN LANDSCAPE

1 Lokasi rumah sakit mudah dicapai dengan menggunakan kendaraan Lampirkan foto
umum
2 Adanya area landscape berupa vegetasi (ruang terbuka hijau) Lampirkan foto
termasuk taman di atas basement, roof garden, terrace garden dan
wall garden
3 Tersedia area/ fasilitas parkir sepeda Lampirkan foto
NO ITEM PENILAIAN CEKLIST KETERANGAN
ADA TDK
III BANGUNAN RS
1 Menggunakan material yang ramah lingkungan atau yang tidak Lampirkan daftar
membutuhkan banyak bahan untuk pemeliharaannya, pada saat material yg
melakukan renovasi atau perbaikan gedung misalnya cat yang ramah digunakan
lingkungan,
2 Memiliki SOP atau panduan tentang pengelolaan kesehatan Lampirkan SOP atau
lingkungan dan K3 pada kegiatan renovasi/ pembangunan gedung panduan

IV BAHAN KIMIA
1 Tersedia daftar bahan kimia yang digunakan berikut lembar data lampirkan dokumen
pengamannya (safety data sheet)
2 Memiliki panduan atau SOP pengelolaan bahan kimia (bahan lampirkan dokumen
berbahaya dan beracun) untuk melindungi pasien, pekerja, serta
kesehatan masyarakat dan lingkungan.
3 Ada program dan bukti pelaksanaan tentang pengurangan lampirkan dokumen
penggunaan bahan kimia yang mengandung logam berat, perusak
ozon, dan yang menghasilkan volatile organic compound ( spt : timah
hitam, merkuri, CFC, benzene, toluene, ethyl benzene, xylene, dll)

V LIMBAH
A Limbah Padat
1 Menerapkan pengelolaan limbah B3 RS sesuai peraturan yang berlaku. lampirkan dokumen
Ada kebijakan RS, program, SOP, log book, neraca limbah, dan
manifest

2 Memiliki tempat penampungan sementara (TPS) dan ijin penyimpanan (lampirkan ijin)
limbah B3 RS yang masih berlaku

3 Memiliki ijin alat pengolahan limbah B3 RS yang masih berlaku (untuk lampirkan ijin dan
RS yg mengolah limbah sendiri) dan memenuhi baku mutu emisi bukti hasil
cerobong alat pengolah limbah ATAU pemeriksaan uji
Memiliki MoU dengan pengolah limbah dan atau transporter yang emisi terakhir atau
memiliki ijin dari KLHK (utk RS yang tidak memiliki alat pengolah MoU
limbah B3)
4 Melakukan upaya minimisasi atau daur ulang limbah domestik/ non lampirkan bukti
B3 (jelaskan upaya yang dilakukan dan pencapaiannya) kegiatan

B Limbah cair
1 Memiliki instalasi pengolahan air limbah (IPAL) yang berfungsi dan lampirkan dokumen
ijinnya masih berlaku (Izin Pembuangan Limbah Cair) IPLC
NO ITEM PENILAIAN CEKLIST KETERANGAN
ADA TDK
2 Melakukan pemeriksaan kualitas air limbah sebulan sekali ke lab lampirkan hasil
terakreditasi, dan hasilnya memenuhi baku mutu pemeriksaan
terakhir
3 Memiliki alat ukur debit effluent (limbah yang sudah diolah) dan outlet lampirkan foto
untuk pengambilan sampel

VI ENERGI
1 Memiliki kebijakan tentang penghematan energi lampirkan dokumen
2 Memiliki program penghematan energi yang terukur dan dievaluasi lampirkan program
dan pencapaiannya
3 Melakukan pemantauan energi secara berkala lampirkan bukti
pemantauan 6
bulan terakhir
4 Melakukan kampanye dalam rangka mendorong penghematan energi lampirkan bukti
dengan minimal pemasangan kampanye tertulis secara permanen di kegiatan
setiap lantai, antara lain berupa: stiker, poster, email.
5 Melakukan upaya penghematan energi antara lain menggunakan lampirkan bukti
lampu hemat energi, peralatan elektronik hemat energi, kegiatan
menempatkan saklar di lokasi yang mudah dijangkau pada saat
membuka atau menutup pintu

VII AIR
1 Memiliki kebijakan tentang konservasi air lampirkan dokumen

2 Melakukan kampanye dalam rangka mendorong konservasi air dengan lampirkan dokumen
minimal pemasangan kampanye tertulis secara permanen di setiap
lantai, antara lain berupa: stiker, poster, email.
3 Memiliki standar prosedur operasi dan pelaksanaannya mengenai lampirkan dokumen
pemeliharaan dan pemeriksaan sistem plambing secara berkala untuk
mencegah terjadinya kebocoran dan pemborosan air dengan
menunjukan neraca air dalam 6 bulan terakhir
4 Menunjukkan bukti laboratorium 6 bulan terakhir dari air sumber lampirkan dokumen
primer yang sesuai dengan kriteria air bersih minimal satu kali dalam 6
bulan untuk parameter kimia, dan 1 kali perbulan untuk parameter
mikrobiologi
5 Menggunakan peralatan sanitair yang hemat air lampirkan foto
6 Memiliki Surat Izin Penggunaan Air Tanah untuk RS yang lampirkan copy SIPA
menggunakan deep well yg masih berlaku
7 Memiliki program rainwater harvesting atau zero run off lampirkan dokumen
NO ITEM PENILAIAN CEKLIST KETERANGAN
ADA TDK
VIII KEBERSIHAN LINGKUNGAN DAN PENGENDALIAN
VEKTOR
1 Memiliki program pembersihan lingkungan di RS yang terintegrasi dan lampirkan dokumen
sesuai standard
2 Operator kebersihan memiliki sertifikat kompetensi cleaning service lampirkan dokumen
dan secara berkala operator CS mendapatkan pelatihan
3 Memiliki SOP pemeliharaan kebersihan dan mengelola bahan kimia lampirkan dokumen
pembersih sesuai standard
4 Semua ruangan bebas vektor lampirkan dokumen

IX PENGELOLAAN MAKANAN
1 Memiliki program sanitasi makanan dan minuman lampirkan dokumen
2 Melakukan pemeriksaan kesehatan penjamah makanan secara berkala lampirkan dokumen
minimal 6 bulan sekali
3 Melakukan edukasi tentang sanitasi dan keamanan pangan lampirkan dokumen

X PENGENDALIAN KUALITAS UDARA

1 Memiliki kebijakan kawasan tanpa rokok (KTR) lampirkan foto
2 Melakukan pengukuran emisi cerobong maupun kendaraan lampirkan hasil
operasional RS minimal 6 bulan sekali pemeriksaan
3 Melakukan pemeriksaan udara ambien minimal 1 tahun sekali lampirkan hasil
pemeriksaan
4 Melakukan pemeriksaan kualitas udara ruangan minimum 2 kali lampirkan hasil
setahun pemeriksaan

Sumber :
Green Building Council Indonesia "Greenship Existing Building Tools"
Global Green and Healthy Hospital Goals
PermenPU No. 02 tahun 2015 Bangunan Gedung Hijau
Penilaian proper RS
Penilaian RS Berseri