Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Gasnas

    Diunggah oleh

    Arya Tmc Wicaksono
    26 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    FORM GASNAS.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    26 tayangan2 halaman

    Form Gasnas

    Diunggah oleh

    Arya Tmc Wicaksono

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Lampiran-41

    (Pasal 64.9.TODA)

    PERKEMI
    LAMPIRAN-A
    Formulir Permohonan Mengikuti Gasnas (Tahun 2015)
    - Diisi rangkap 4 (empat) yaitu untuk PB; PengProv; PengKot/Kab; PengDo
    - Harap diketik atau ditulis tangan dengan huruf cetak

    Kepada Yth.
    PB PERKEMI
    Di Jakarta

    Salam Persaudaraan,

    Dengan ini saya sampaikan permohonan untuk dapat mengikuti Gasnas (Tahun 2015) yang
    akan diselenggarakan oleh PB pada tanggal 5 Februari 2015 sampai dengan 8 Februari
    2015

    Nama : ARYA SETYANTO WICAKSONO


    Tempat Tanggal Lahir : SURABAYA, 09 MEI 1979
    Alamat Rumah/Telpon : JL. KERTAJAYA 8D/17 SURABAYA / 031-5017578

    Asal : Dojo UNAIR Kota Surabaya


    Pekerjaan / Sekolah : GURU
    Alamat Pekerjaan/Sekolah : SMA NEGERI 7 SURABAYA

    Telpon Pekerjaan :-
    Alamat Darurat / Telpon : JL. KERTAJAYA 8D/17 SURABAYA / 031-5017578

    NIK : 90.3.13.01.20.001 Tingkatan : III DAN

    Piagam Gasnas atau Gasnaswil : 1. Nomor : 1992 Tingkat : Wilayah


    yang pernah di ikuti 2. Nomor : 1999 Tingkat : Wilayah
    3. Nomor : 2001 Tingkat : Wilayah
    4. Nomor : 2007 Tingkat : Nasional
    5. Nomor : 2014 Tingkat : Nasional
    6. Nomor : Tingkat :
    7. Nomor : Tingkat :

    Demi Tanah Air, Demi Persaudaraan, Demi Kemanusiaan

    SURABAYA, 04 FEBRUARI 2015


    Pemohon

    ____________________________
    Nama : ARYA SETYANTO W
    Lampiran-41
    (Pasal 64.9.TODA)

    PERKEMI
    LAMPIRAN-A
    Formulir Permohonan Mengikuti Gasnas (Tahun 2015)
    - Diisi rangkap 4 (empat) yaitu untuk PB; PengProv; PengKot/Kab; PengDo
    - Harap diketik atau ditulis tangan dengan huruf cetak

    Kepada Yth.
    PB PERKEMI
    Di Jakarta

    Salam Persaudaraan,

    Dengan ini saya sampaikan permohonan untuk dapat mengikuti Gasnas (Tahun 2015) yang
    akan diselenggarakan oleh PB pada tanggal 5 Februari 2015 sampai dengan 8 Februari
    2015

    Nama : M SATRIP
    Tempat Tanggal Lahir : SURABAYA, ______________1965
    Alamat Rumah/Telpon : JL. WATU WATU

    Asal : Dojo PERAK Kota Surabaya


    Pekerjaan / Sekolah : JAGA TIRTA
    Alamat Pekerjaan/Sekolah : Jl. Prof. Dr. Moestopo

    Telpon Pekerjaan :-
    Alamat Darurat / Telpon : JL. PERAK

    NIK : ____________________ Tingkatan : III DAN

    Piagam Gasnas atau Gasnaswil : 1. Nomor : 1992 Tingkat : Wilayah


    yang pernah di ikuti 2. Nomor : 1999 Tingkat : Wilayah
    3. Nomor : 2001 Tingkat : Wilayah
    4. Nomor : 2007 Tingkat : Nasional
    5. Nomor : 2014 Tingkat : Nasional
    6. Nomor : Tingkat :
    7. Nomor : Tingkat :

    Demi Tanah Air, Demi Persaudaraan, Demi Kemanusiaan

    SURABAYA, 04 FEBRUARI 2015


    Pemohon

    ____________________________
    Nama : M. SATRIP

    Anda mungkin juga menyukai