SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP
(SPPL)

BIDAN PRAKTEK MANDIRI

“SITI NURCHAJATI”

Lokasi:
Desa Kedungmulyo, Rt 01 Rw 01
Kec. Butuh, Kab. Purworejo

Pemrakarsa oleh:
SITI NURCHAJATI

PURWOREJO
TAHUN 2018
 KATA PENGANTAR

Sesuai konsep bahwa setiap usaha dan atau kegiatan harus berwawasan lingkungan dan
berdasarkan pada peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Praktek Bidan Siti Nurchajati
yang beralamat di Desa Kedungmulyo, Rt 01/Rw 01 Kec. Butuh, mempunyai tanggungjawab
untuk mengelola lingkungan maka wajib membuat Dokumen Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL).

Penyusunan Dokumen SPPL ini kami usahakan disusun secara ringkas dan sederhana
namun diharapkan mampu untuk mencakup seluruh pokok-pokok bahasan dalam format
penyusunan dokumen sesuai dengan Keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 32 Tahun
2009 tentang Pedoman Pelaksanaan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup.

Kami berharap Dokumen Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan

Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPPL) ini dapat bermanfaat untuk pengetahuan dan dapat
dipergunakan sebagai pedoman dalam rangka Pengelolaan Lingkungan Praktek Bidan Siti
Nurchajati yang berada di Desa Kedungmulyo Rt 01 Rw 01 Kecamatan Butuh Kabupaten
Purworejo.

Purworejo, 16 Februari 2018

Pemrakarsa

Siti Nurchajati, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

(SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Nurchajati, Amd.Keb

Jabatan : Pemilik Usaha

Alamat : Desa Kedungmulyo, Rt 01/Rw 01 Kec. Butuh, Kab.Purworejo

Nomor Tlp/HP: 081329928678

Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama Usaha : BIDAN PRAKTEK MANDIRI “SITI NURCHAJATI, Amd.Keb”

Alamat Usaha : Desa Kedungmulyo, Rt 01/Rw 01 Kec. Butuh, Kab. Purworejo

No Tlp Usaha : 0813299287678

Jenis Usaha : Bidan Praktek Mandiri

Perijinan yang dimiliki:

1. Izin Gangguan (HO) :-

2. Izin SIPB : Nomor: 446.21/153/SIPB/IV/2015
3. Izin Usaha :-
4. TDP :-
5. IMB :-

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan

tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan, dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggungjawab terhadap kerusakan dan /pencemaran lingkungan yang diakibatkan
oleh usaha dan /kegiatan tersebut.
4. Bersedia di pantau dampak lingkungan dari usaha dan /kegiatan oleh pejabat yang
berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan di lingkungan dan lokasi
sekitar tempat usaha dan /kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai pada angka
5 diatas, kami bersedia bertanggungjawab sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Keterangan:

a. Dampak lingkungan yang terjadi:

1. Sampah organic dan an organic dari kardus obat dan tiket obat
2. Sampah Bahan Barbahaya (B3) bekas bungkus obat spuit, ampul/botol obat dan kapas
tuples.
3. Limbah medis (cairan pertolongan persalinan dan limbah cucian bahan/alat) dan
limbah non medis (cairan cuci tangan)
b. Pengelolaan Dampak Lingkungan yang dilakukan:
1. Pembuatan tempat sampah terpilah antara sampah organic dan sampah an organic dan
sampah Berbahaya Beracun (B3).
2. Menyediakan bak penampung, pemilah dan filtrasi dari saluran pencucian (wastafel)
dan saluran limbah medis.
3. Sampah organic dan sampah an-organic dipisahkan dikumpulkandan dibuang ke
tempat pembuangan akhir.
4. Sampah B3 di kumpulkan untuk dibakardi incinerator milik pemerintah (Dinas
Kesehatan dan Rumah Sakit Umum).
5. Limbah air dikumpulkan lalu diolah di pengolahan air limbah.

SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/mengalami
perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan bahan penolong.

Hari/Tanggal :

No. Registrasi :

Purworejo,……………………..2018

Menyetujui:

Kepala Kantor Lingkungan Hidup Pembuat Pernyataan

Kabupaten Purworejo

SITI NURCHAJATI

Pemilik Usaha
 DESKRIPSI KEGIATAN

1. IDENTITAS PEMRAKARSA

a. Nama Jenis Usaha : Bidan Praktek Mandiri (BPM) Siti Nurchajati, Amd.Keb

b. Alamat tempat usaha : di Desa Kedungmulyo Rt 01, Rw 01 Kec. Butuh, Kab. Pwr

c. Luas wilayah tempat usaha :

d. Penanggung jawab

- Nama : Siti Nurchajati, Amd.Keb

- Alamat : Desa Kedungmulyo, Rt 01/Rw 01 Kec Butuh

e. Izin Usaha:

- Izin Gangguan (HO) :-

- Izin SIPB : Nomor: 446.21/153/SIPB/IV/2015

- TDP :-

- IMB :-

2. KEGIATAN USAHA

Bidan Praktek Mandiri Siti Nurchajati, Amd.Keb yang berada di Desa Kedungmulyo Rt 01 Rw

01 Kecamatan Butuh Kabupaten Purworejo adalah pelayanan Bidan yang melayani kesehatan Ibu

dan Anak.
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN BUTUH
DESA KEDUNGMULYO

SURAT KETERANGAN

Nomor:…………………………….

Yang Bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungmulyo Kecamatan Butuh

KabupatenPurworejo, menerangkan bahwa:

Nama : Siti Nurchjati, Amd.Keb

Tempattanggal lahir : Purworejo, 08 Nopember 1972

Agama : Islam

Pekerjaan : Bidan

Status : Kawin

No. KTP : 3306104811720001

Alamat : Desa Kedungmulyo Rt 01, Rw 01Kec. Butuh, Kab. Purworejo

Keperluan : Untuk membuat Surat keterangan Usaha Bidang kesehatan

Berlaku mulai : 1 Agustus 2018 s/d 1 Oktober 2018

Keterangan : Bahwa orang tersebut benar-benar warga kami, berdomisili di desa

Kedungmulyo Rt 01, rw 01 Kec. Butuh, Kab. Purworejo dan

berkelakuan baik, belum pernah terlibat urusan criminal.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mesetinya.

Kedungmulyo, 1 Agustus 2018

Tanda tangan pemegang Kepala Desa Kedungmulyo

Siti Nurchajati, Amd.Keb SUNARTO

 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN BUTUH
DESA KEDUNGMULYO

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama : Sunarto

Jabatan : Kepala Desa Kedungmulyo

Alamat : Desa Kedungmulyo Rt 01, Rw 01Kec. Butuh, Kab. Purworejo

Menyatakan bahwa bangunan Bidan Praktek Mandiri Siti Nurchajati, Amd. Keb yang berada di alamat

Desa Kedungmulyo, Rt 01/Rw 01 Kec. Butuh, Kab Purworejo berada di atas tanah Bp. Sunarto ( suami

dari Siti Nurchajati) dan digunakan sepenuhnya untuk pelayanan kesehatan masyarakat desa

Kedungmulyo.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mesetinya.

Kedungmulyo, 1 Agustus 2018

Kepala Desa Kedungmulyo

SUNARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN BUTUH
DESA KEDUNGMULYO

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor:…………………………….

Yang Bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungmulyo Kecamatan Butuh

KabupatenPurworejo, menerangkan bahwa:

Nama : Siti Nurchjati, Amd.Keb

Tempattanggal lahir : Purworejo, 08 Nopember 1972

Pekerjaan : Bidan

Agama : Islam

Alamat : Desa Kedungmulyo Rt 01, Rw 01Kec. Butuh, Kab. Purworejo

No. KTP : 3306104811720001

Keperluan : Surat keterangan Usaha Bidang kesehatan

Keterangan : Bahwa orang tersebut diatas benar-benar bertugas sebagai Bidan dan

melakukan praktek kebidanan di Desa kedungmulyo, Rt 01/ rw 01

Kecamatan Butuh, Kabupaten purworejo dan melayani kesehatan (

persalinan, KIA, KB, Imunisasi, Umum) di bidan praktek Mandiri Siti

Nurchajati, Amd.Keb.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mesetinya.

Tanda tangan pemegang Kepala Desa Kedungmulyo

Siti Nurchajati, Amd.Keb SUNARTO

Peta di ttd kades

Ft cp Ktp