MIRINGOPLASTI

I. Pendahuluan

Perforasi membran timpani utamannya terjadi akibat infeksi pada telinga

tengah, trauma, ataupun akibat iatrogenik. Beberapa literatur mengatakan bahwa 80%
perforasi membran timpani dapat menutup secara spontan. (1)
Salah satu cara untuk mengatasi perforasi membran timapani adalah
pembedahan rekonstruksi telinga tengah yang dikenal dengan istilah timpanoplasti,
yaitu suatu prosedur pembedahan untuk menghilangkan proses patologik didalam
kavum timpani yang diikuti oleh rekonstruksi mekanisme konduksi suara, disertai
atau tidak disertai oleh grafting (penanduran) membran timpani. Apabila prosedur
rekonstruksi tersebut dilakukan terbatas untuk memperbaiki perforasi membran
timpani saja, maka prosedur rekonstruksi ini menurut Zollner dan Wulstein disebut
timpanoplasti tipe I atau miringoplasti. (2)
Miringoplasti adalah operasi yang dilakukan untuk memperbaiki perforasi
(lubang) pada gendang telinga. Operasi ini biasanya dilakukan jika keluar cairan dari
telinga dan jika telinga nyeri. Tujuan utama dari operasi ini bukan untuk memperbaiki
pendengaran. (3)
Penutupan perforasi membran timpani tidak menjamin berkurangnya
gangguan pendengaran. Gangguan pendengaran yang menetap mungkin disebabkan
oleh disfungsi dari koklea dan gangguan tulang-tulang pendengaran. Perforasi yang
kecil dengan gambaran air-bone gap yang besar menggambarkan adanya masalah
pada rantai tulang pendengaran yang nantinya harus diperbaiki dengan timpanoplasti.
Secara umum semakin besar perforasi maka semakin besar gangguan pendengaran
yang akan terjadi, akan tetapi hubungan ini secara klinis tidak konsisten. (4)
II. Anatomi
Secara umum telinga terbagi atas telinga luar, telinga tengah dan telinga
dalam. Telinga luar sendiri terbagi atas daun telinga, liang telinga dan bagian lateral
dari membran timpani (5)

Gambar 1. Telinga
Daun telinga di bentuk oleh tulang rawan dan otot serta ditutupi oleh kulit. Ke
arah liang telinga lapisan tulang rawan berbentuk corong menutupi hampir sepertiga
lateral, dua pertiga lainnya liang telinga dibentuk oleh tulang yang ditutupi kulit yang
melekat erat dan berhubungan dengan membran timpani. (5) Bentuk daun telinga
dengan berbagai tonjolan dan cekungan serta bentuk liang telinga yang lurus dengan
panjang sekitar 2,5 cm, akan menyebabkan terjadinya resonansi bunyi sebesar 3500
Hz (6)

1
 Gambar 2. Telinga Luar
Telinga tengah berbentuk seperti kubah dengan enam sisi. Telinga tengah
terbagi atas tiga bagian dari atas ke bawah, yaitu epitimpanum terletak di atas dari
batas atas membran timpani, mesotimpanum disebut juga kavum timpani terletak
medial dari membran timpani dan hipotimpanum terletak kaudal dari membran
timpani. Organ konduksi di dalam telinga tengah ialah membran timpani, rangkaian
tulang pendengaran, ligamentum penunjang, tingkap lonjong dan tingkap bundar.
Kontraksi otot tensor timpani akan menarik manubrium maleus ke arah anteromedial,
mengakibatkan membran timpani bergerak ke arah dalam, sehingga besar energi suara
yang masuk dibatasi. (6)
Fungsi dari telinga tengah akan meneruskan energi akustik yang berasal dari
telinga luar kedalam koklea yang berisi cairan. Sebelum memasuki koklea bunyi akan
diamplifikasi melalui perbedaan ukuran membran timpani dan tingkap lonjong, daya
ungkit tulang pendengaran dan bentuk spesifik dari membran timpani. Meskipun
bunyi yang diteruskan ke dalam koklea mengalami amplifikasi yang cukup besar,
namun efisiensi energi dan kemurnian bunyi tidak mengalami distorsi walaupun
intensitas bunyi yang diterima sampai 130 dB. (6)
Aktifitas dari otot stapedius disebut juga reflek stapedius pada manusia akan
muncul pada intensitas bunyi diatas 80 dB (SPL) dalam bentuk reflek bilateral dengan
sisi homolateral lebih kuat. Reflek otot ini berfungsi melindungi koklea, efektif pada
frekuensi kurang dari 2 khz dengan masa latensi 10 mdet dengan daya redam 5-10 dB.
Dengan demikian dapat dikatakan telinga mempunyai filter terhadap bunyi tertentu,
baik terhadap intensitas maupun frekuensi. (6)
Telinga dalam terdiri dari organ kesimbangan dan organ pendengaran. Telinga
dalam terletak di pars petrosus os temporalis dan disebut labirin karena bentuknya
yang kompleks. Telinga dalam pada waktu lahir bentuknya sudah sempurna dan
hanya mengalami pembesaran seiring dengan pertumbuhan tulang temporal. Telinga
dalam terdiri dari dua bagian yaitu labirin tulang dan labirin membranosa. Labirin
tulang merupakan susunan ruangan yang terdapat dalam pars petrosa os temporalis
( ruang perilimfatik) dan merupakan salah satu tulang terkeras. Labirin tulang terdiri
dari vestibulum, kanalis semisirkularis dan kohlea. (5)
Vestibulum merupakan bagian yang membesar dari labirin tulang dengan
ukuran panjang 5 mm, tinggi 5 mm dan dalam 3 mm. Dinding medial menghadap ke
meatus akustikus internus dan ditembus oleh saraf. Pada dinding medial terdapat dua
cekungan yaitu spherical recess untuk sakulus dan eliptical recess untuk utrikulus. Di
bawah eliptical recess terdapat lubang kecil akuaduktus vestibularis yang
menyalurkan duktus endolimfatikus ke fossa kranii posterior diluar duramater. (6)
Di belakang spherical recess terdapat alur yang disebut vestibular crest. Pada
ujung bawah alur ini terpisah untuk mencakup recessus kohlearis yang membawa
serabut saraf kohlea kebasis kohlea. Serabut saraf untuk utrikulus, kanalis
semisirkularis superior dan lateral menembus dinding tulang pada daerah yang
berhubungan dengan N. Vestibularis pada fundus meatus akustikus internus. Di
dinding posterior vestibulum mengandung 5 lubang ke kanalis semisirkularis dan
dinding anterior ada lubang berbentuk elips ke skala vestibuli kohlea. (6)

2
 Ada tiga buah semisirkularis yaitu kanalis semisirkularis superior, posterior
dan lateral yang terletak di atas dan di belakang vestibulum. Bentuknya seperti dua
pertiga lingkaran dengan panjang yang tidak sama tetapi dengan diameter yang
hampir sama sekitar 0,8 mm. Pada salah satu ujungnya masing-masing kanalis ini
melebar disebut ampulla yang berisi epitel sensoris vestibular dan terbuka ke
vestibulum. (5)
Ampulla kanalis superior dan lateral letaknya bersebelahan pada masing-
masing ujung anterolateralnya, sedangkan ampulla kanalis posterior terletak dibawah
dekat lantai vestibulum. Ujung kanalis superior dan inferior yang tidak mempunyai
ampulla bertemu dan bersatu membentuk crus communis yang masuk vestibulum
pada dinding posterior bagian tengah. Ujung kanalis lateralis yang tidak memiliki
ampulla masuk vestibulum sedikit dibawah cruss communis. (6)
Kanalis lateralis kedua telinga terletak pada bidang yang hampir sama yaitu
bidang miring ke bawah dan belakang dengan sudut 30 derajat terhadap bidang
horizontal bila orang berdiri. Kanalis lainnya letaknya tegak lurus terhadap kanal ini
sehingga kanalis superior sisi telinga kiri letaknya hampir sejajar dengan posterior
telinga kanan demikian pula dengan kanalis posterior telinga kiri sejajar dengan
kanalis superior teling kanan . (6)
Koklea membentuk tabung ulir yang dilindungi oleh tulang dengan panjang
sekitar 35 mm dan terbagi atas skala vestibuli, skala media dan skala timpani. Skala
+
timpani dan skala vestibuli berisi cairan perilimfa dengan konsentrasi K 4 mEq/l dan
+
Na 139 mEq/l. Skala media berada dibagian tengah, dibatasi oleh membran reissner,
membran basilaris, lamina spiralis dan dinding lateral, berisi cairan endolimfa dengan
+ +
konsentrasi K 144 mEq/l dan Na 13 mEq/l. Skala media mempunyai potensial
positif (+ 80 mv) pada saat istirahat dan berkurang secara perlahan dari basal ke apeks
(6)

Gambar 3. Telinga Dalam

Organ corti terletak di membran basilaris yang lebarnya 0.12 mm di bagian
basal dan melebar sampai 0.5 mm di bagian apeks, berbentuk seperti spiral. Beberapa
komponen penting pada organ corti adalah sel rambut dalam, sel rambut luar, sel
penunjang Deiters, Hensen’s, Claudiu’s, membran tektoria dan lamina retikularis. (5) (6)

Gambar 4. Organ Corti

Sel-sel rambut tersusun dalam 4 baris, yang terdiri dari 3 baris sel rambut luar

3
yang terletak lateral terhadap terowongan yang terbentuk oleh pilar-pilar Corti, dan
sebaris sel rambut dalam yang terletak di medial terhadap terowongan. Sel rambut
dalam yang berjumlah sekitar 3500 dan sel rambut luar dengan jumlah 12000
berperan dalam merubah hantaran bunyi dalam bentuk energi mekanik menjadi energi
listrik. (6)
Membran timpani
Membran timpani memisahkan meatus auditorius eksternal dari telinga
tengah. Membrana timpani merupakan membrana tipis yang semitransparan yang
berbentuk oval dengan ukuran sekitar 10x8x0,1 mm. Bagian inferior dari membrana
timpani terletak lebih medial dibandingkan bagian superior; membrana timpani
cenderung membentuk sudut 40o terhadap dinding inferior meatus auditorius. Pangkal
dari maleus merekat dengan erat pada bagian tengah dari permukaan bagian dalam
membrana timpani; zona pada membrana timpani ini dikenal sebagai umbo. (7), (8)
Shrapnell membagi membrana timpani menjadi dua bagian, bagian kecil yang
berada pada bagian atas yang disebut pars flaksida dan bagian besar yang berada pada
bagian bawah yang disebut pars tensa (7), (8)
a. Pars tensa yang merupakan bagian terbesar dari membrana timpani bersifat
tegang, dan menebal hingga anulus dimana melekat pada sulkus timpani
b. Pars flaksida atau membrana shrapnell bersifat kendor, menempati incisura
rivinus dan melekat pada skutum

Gambar 5. Membran Timpani Gambar 6. Kuadran Membran Timpani

Anulus timpani dikenal dengan nama ligamen gerlach merupakan struktur

fibrokartilago yang berbentuk seperti tapal kuda mempertahankan letak membran
timpani pada sulkus timpani. Anulus tidak terdapat pada bagian atas dimana terdapat
incisura rivinus. Pada potongan melintang, anulus terlihat seperti segitiga dengan titik
puncak menuju pars tensa dan dasarnya masuk ke dalam sulkus timpani. (7), (8)
Pada batas tulang temporal, anulus timpani memanjang hingga prosessus
lateralis maleus dan membentuk dua strand: timpanomalleal strand anterior dan
posterior. Kedua strand ini membagi membran timpani menjadi pars flaksida pada
bagian superior dan pars tensa pada bagian inferior. Di tengah, kedua strand ini
terlihat seperti kedutan pada mukosa bagian dalam dari membran timpani dan disebut
plica tympano-malleolar. (7), (8)
Ketika pembedahan pada telinga tengah, anulus dapat membantu membran
timpani keluar dari sulcus tanpa harus merobeknya. Bagian tersulit dari anulus untuk
dikeluarkan yaitu pada bagian depan karena berikatan erat dengan sulkus. (7), (8)

Struktur mikroskopik membran timpani (7), (8)

Pars tensa dan pars flaksida berbeda secara struktur meskipun kedua bagian ini
sama-sama terdiri dari 3 lapisan: lapisan epidermal, lapisan mukosa, dan lamina
propria
a. Lapisan epidermal

4
 Epidermis dari membran timpani dan bagian tulang dari kanalis telinga
eksterna adalah jenis kulit yang unik karena tidak memiliki kelenjar dan
folikel rambut, sehingga dapat terjadi migrasi yang dimana tidak dijumpai
pada epidermis lainnya. Sel epitelial bermigrasi secara sentrifugal keluar
hanya ketika mencapai bagian kartilago dan kanalis telinga. Proses ini
berperan sebagai kemampuan untuk membersihkan lubang telinga.
b. Lapisan mukosa
Lapisan mukosa dari membran timpani merupakan kelanjutan dari mukosa
pada cavum telinga tengah. Mukosa ini terdiri dari sel dengan lapisan
monoseluler yang sangat tipis
c. Lamina propria
Lapisan intermediate yang terdiri dari jaringan fibrosa: ukuran dan organisasi
dari jaringan inilah yang membedakan pars tensa dan pars flaksida pada
membran timpani
1. Pars tensa
Lapisan fibrosa dari pars tensa melekat dengan pangkal dari malleus
dan tulang timpani dan terdiri dari dua lapisan yang kaya akan jaringan ikat;
satu yang berbentuk sirkular dan satu yang radial.
a. Lapisan fibrosa radial (stratum radiatum) melekat ke manubrium dan
beradiasi ke anulus
b. Lapisan fibrosa sirkuler (stratum circulare) terletak medial dibanding
lapisan radial dan serabutnya berbentuk konsentrikal dan terletak pada
manubrium.
2. Pars flaksida
Lamina propria dari pars flaksida terdiri dari sedikit jaringan kolagen
dan jaringan elastis dan masuk ke dermis pada kulit meatus.

Gambar 7. Lapisan Membran Timpani

Vaskularisasi membran timpani (7), (8)
a. Permukaan dalam membran timpani
Membrana timpani mendapat suplai darah dari arteri timpani anterior yang
merupakan cabang dari arteri masksillaris interna dan dari arteri stylomastoid
yang merupakan cabang dari arteri aurikula posterior

b. Permukaan luar membran timpani

Membrana timpani mendapat suplai darah dari arteri manubrii yang berasal
dari cabang arteri maksillaris interna
Innervasi (7), (8)
Membran timpani mendapatkan innervasi dari nervus aurikulotempolar
cabang dari nervus mandibularis, nervus timpanik yang merupakan cabang dari
nervus glossopharyngeus dan nervus aurikular cabang dari nervus vagus.

5
 Gambar 8.

Vaskularisasi Telinga Gambar

9. Inervasi Telinga

III. Fisiologi Pendengaran

Pendengaran adalah persepsi saraf mengenai energi suara. Gelombang suara

adalah getaran udara yang merambat dan terdiri dari daerah-daerah bertekanan tinggi
karena kompresi (pemampatan) molekul-molekul udara yang berselang seling dengan
daerah-daerah bertekanan rendah akibat penjarangan molekul tersebut. Pendengaran
seperti halnya indra somatik lain merupakan indra mekanoreseptor. Hal ini karena
telinga memberikan respon terhadap getaran mekanik gelombang suara yang terdapat
di udara. (9)(10)

Suara ditandai oleh nada, intensitas, kepekaan. (9)(10)

a. Nada suatu suara ditentukan oleh frekuensi suatu getaran. Semakin tinggi
frekuensi getaran, semakin tinggi nada. Telinga manusia dapat mendeteksi
gelombang suara dari 20 sampai 20.000 siklus per detik, tetapi paling peka
terhdap frekuensi 1000 dan 4000 siklus per detik.
b. Intensitas atau Kepekaan. Suatu suara bergantung pada amplitudo gelombang
suara, atau perbedaan tekanan antara daerah bertekanan tinggi dan daerah
berpenjarangan yang bertekanan rendah. Semakin besar amplitudo semakin
keras suara. Kepekaan dinyatakan dalam desible (dB). Peningkatan 10 kali
lipat energi suara disebut 1 bel, dan 0,1 bel disebut desibel. Satu desibel
mewakili peningkatan energi suara yang sebenarnya yakni 1,26 kali. Suara
yang lebih kuat dari 100 dB dalam merusak perangkat sensorik di koklea.

Gambar 10. Perbandingan kekuatan suara dengan ambang pendengaran

6
 c. Kualitas suara atau warna nada (timbre) bergantung pada nada tambahan, yaitu
frekuensi tambahan yang menimpa nada dasar. Nada-nada tambahan juga yang
menyebabkan perbedaan khas suara manusia

Gambar 11. Frekuensi Nada

Frekuensi suara yang dapat didengar oleh orang muda adalah antara 20 dna
20.000 silklus per detik. Namun, rentang suara bergantung pada perluasan kekerasan
suara yang sangat besar. Jika kekerasannya 60 desibel dibawah 1 dyne/cm2 tingkat
tekanan suara, rentang suara adalah samapai 500 hingga 5000 siklus per detik. Hanya
dengan suara keras rentang 20 sampai 20.000 siklus dapat dicapai secara lengkap.
Pada usia tua, rentang frekuensi biasanya menurun menjadi 50 sampai 8.000 siklus
per detik atau kurang. Suara 3000 siklus per detik dapat didengar bahkan bila
intensitasnya serendah 70 desibel dibawah 1 dyne/cm2 tingkat tekanan suara.
Sebaliknya, suara 100 siklus per detik dapat dideteksi hanya jika intensitasnya 10.000
kali lebih besar dari ini. (9)

Gambar 12. Fungsi Telinga Tengah

7
a. Mekanisme Pendengaran (9)(10)

Gambar 13. Transduksi Suara

Proses pendengaran terjadi mengikuti alur sebagai berikut: gelombang suara
mencapai membran tympani. Gelombang suara yang bertekanan tinggi dan rendah
berselang seling menyebabkan gendang telinga yang sangat peka tersebut menekuk
keluar-masuk seirama dengan frekuensi gelombang suara. Ketika membran timpani
bergetar sebagai respons terhadap gelombang suara, rantai tulang-tulang tersebut juga
bergerak dengan frekuensi sama, memindahkan frekuensi gerakan tersebut dari
membrana timpani ke jendela oval. Tulang stapes yang bergetar masuk-keluar dari
tingkat oval menimbulkan getaran pada perilymph di scala vestibuli. Oleh karena luas
permukaan membran tympani 22 kali lebih besar dari luas tingkap oval, maka terjadi
penguatan tekanan gelombang suara15-22 kali pada tingkap oval. Selain karena luas
permukaan membran timpani yang jauh lebih besar, efek dari pengungkit tulang-
tulang pendengaran juga turut berkontribusi dalam peningkatan tekanan gelombang
suara. (9)(10)
Gerakan stapes yang menyerupai piston terhadap jendela oval menyebabkan
timbulnya gelombang tekanan di kompartemen atas. Karena cairan tidak dapat
ditekan, tekanan dihamburkan melalui dua cara sewaktu stapes menyebabkan jendela
oval menonjol ke dalam yaitu, perubahan posisi jendela bundar dan defleksi
membrana basilaris. (9)(10)
Pada jalur pertama, gelombang tekanan mendorong perilimfe ke depan di
kompartemen atas, kemudian mengelilingi helikoterma, dan ke kompartemen bawah,
tempat gelombang tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol ke luar untuk

8
mengkompensasi peningkatan tekanan. Ketika stapes bergerak mundur dan menarik
jendela oval ke luar, perilimfe mengalir ke arah yang berlawanan mengubah posisi
jendela bundar ke arah dalam. (9)(10)
Pada jalur kedua, gelombang tekanan frekuensi yang berkaitan dengan
penerimaan suara mengambil jalan pintas. Gelombang tekanan di kompartemen atas
dipindahkan melalui membrana vestibularis yang tipis, ke dalam duktus koklearis dan
kemudian melalui mebrana basilaris ke kompartemen bawah, tempat gelombang
tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol ke luar-masuk bergantian. (9)(10)
Membran basilaris yang terletak dekat telinga tengah lebih pendek dan kaku,
akan bergetar bila ada getaran dengan nada rendah. Hal ini dapat diibaratkan dengan
senar gitar yang pendek dan tegang, akan beresonansi dengan nada tinggi. Getaran
yang bernada tinggi pada perilymp scala vestibuli akan melintasi membrana
vestibularis yang terletak dekat ke telinga tengah. Sebaliknya nada rendah akan
menggetarkan bagian membrana basilaris di daerah apex. Getaran ini kemudian akan
turun ke perilymp scala tympani, kemudian keluar melalui tingkap bulat ke telinga
tengah untuk diredam. (9)(10)
Karena organ corti menumpang pada membrana basilaris, sewaktu membrana
basilaris bergetar, sel-sel rambut juga bergerak naik turun dan rambut-rambut tersebut
akan membengkok ke depan dan belakang sewaktu membrana basilaris menggeser
posisinya terhadap membrana tektorial. Perubahan bentuk mekanis rambut yang maju
mundur ini menyebabkan saluran-saluran ion gerbang mekanis di sel-sel rambut
terbuka dan tertutup secara bergantian. Hal ini menyebabkan perubahan potensial
depolarisasi dan hiperpolarisasi yang bergantian. Sel-sel rambut berkomunikasi
melalui sinaps kimiawi dengan ujung-ujung serat saraf aferen yang membentuk saraf
auditorius (koklearis). (9)(10)
Depolarisasi sel-sel rambut menyebabkan peningkatan kecepatan pengeluaran
zat perantara mereka yang menaikan potensial aksi di serat-serat aferen. Sebaliknya,
kecepatan pembentukan potensial aksi berkurang ketika sel-sel rambut mengeluarkan
sedikit zat perantara karena mengalami hiperpolarisasi (sewaktu membrana basilaris
bergerak ke bawah). Perubahan potensial berjenjang di reseptor mengakibatkan
perubahan kecepatan pembentukan potensial aksi yang merambat ke otak. Impuls
kemudian dijalarkan melalui saraf otak statoacustikus (saraf pendengaran) ke medulla
oblongata kemudian ke colliculus. Persepsi auditif terjadi setelah proses sensori atau
sensasi auditif. (9)(10)
b. Jaras Persarafan Pendengaran (10)
Diperlihatkan bahwa serabut dari ganglion spiralis organ corti masuk ke
nukleus koklearis yang terletak pada bagian atas medulla oblongata. Pada tempat ini
semua serabut bersinaps dan neuron tingkat dua berjalan terutama ke sisi yang
berlawanan dari batang otak dan berakhir di nukleus olivarius superior. Beberapa
serabut tingkat kedua lainnya juga berjalan ke nukleus olivarius superior pada sisi
yang sama. Dari nukleus tersebut, berjalan ke atas melalui lemniskus lateralis.
Beberapa serabut berakhir di nukleus lemniskus lateralis, tetapi sebagian besar
melewati nukleus ini dan berjalan ke kolikulus inferior, tempat semua atau hampir
semua serabut pendengaran bersinaps. Dari sini jaras berjalan ke nukleus genikulatum
medial, tempat semua serabut bersinaps. Akhirnya, jaras berlanjut melalui radiasio
auditorius ke korteks auditorik, yang terutama terletak pada girus superior lobus
temporalis.
Beberapa tempat penting harus dicatat dalam hubunganya dengan lintasan
pendengaran pertama implus dari masing-masing telinga dihantarkan melalui lintasan
pendengaran kedua batang sisi otak hanya dengan sedikit lebih banyak penghantaran

9
 pada lintasan kontralateral.Kedua banyak serabut kolateral dari traktus audiorius
berjalan langsung ke dalam system retikularis batang otak sehingga bunyi dapat
mengaktifkan keseluruhan otak.
c. Fungsi korteks serebri pada pendengaran (9)(10)
Setiap daerah di membran basilaris berhubungan dengan daerah tertentu di
korteks pendengaran dalam lobus temporalis. Dengan demikian, setiap neuron korteks
hanya diaktifkan oleh nada-nada tertentu. Neuron-neuron aferen yang menangkap
sinyal auditorius dari sel-sel rambut keluar dari koklea melalui saraf auditorius. Jalur
saraf antara organ corti dan korteks pendengaran melibatkan beberapa sinap dalam
perjalanannya, terutama adalah sinaps di batang otak dan nukleus genikulatus
medialis talamus. Batang otak menggunakan masukan pendengaran untuk
kewaspadaan. Sinyal pendengaran dari kedua telinga disalurkan ke kedua lobus
temporalis karena serat-seratnya bersilangan secara parsial di otak. Karena itu,
gangguan di jalur pendengaran pada salah satu sisi melewati batang otak tidak akan
mengganggu pendengaran kedua telinga. Korteks pendengaran tersusun atas kolom-
kolom. Korteks pendengaran primer mepersepsikan suara diskret sementara korteks
pendengaran yang lebih tinggi di sekitarnya mengintegrasi suara-suara yang berbeda
menjadi pola yang koheren dan berarti. Proyeksi lintasan pendengaran korteks serebri
menunjukan bahwa korteks pendengaran terletak terutama tidak hanya pada daerah
supratemporal girus tempralis superior tetapi juga meluas melewati batas lateral lobus
temporalis jauh melewati korteks insula dan sampai ke bagian paling lateral lobus
parietalis.
d. Penentuan Frekuensi Suara (10)
Suara dengan tinggi nada yang rendah menyebabkan pengaktifan maksimum
membrane basilis di dekat apeks koklea dan suara dengan frekuensi yang tinggi
mengaktifkan membrane basilaris dekat basis koklea, sedangkan suara dengan
frekuensi menengah mengaktifkan membrana di antara kedua nilai yang ekstrim
tersebut. Selanjutnya, ada pengaturan spasial pada serabut saraf di jaras koklearis,
yang berasal dari koklea sampai korteks serebri. Perekaman sinyal di traktus
auditorius pada batang otak dan di area penerima pendengaran pada korteks serebri
memperlihatkan neuron-neuron otak yang spesifik diaktivasi oleh frekuensi suara
tertentu. Oleh karena itu cara yang digunakan oleh sistem saraf untuk mendeteksi
perbedaan frekuensi suara adalah dengan menentukan posisi di sepanjang membrane
basilaris yang paling terangsang. Ini dinamakan prinsip letak untuk menentukan
frekuensi suara.

Gambar 15.
Fisiologi Pendengaran
e. Penentuan keras suara
(9),(10)

Kekerasan suara ditentukan oleh sistem pendengaran sekurang-kurangnya

melalui tiga cara. Pertama, ketika suara menjadi lebih keras terjadi peningkatan
amplitudo getaran yang merangsang ujung-ujung saraf bereksitasi lebih cepat. Kedua,
ketika amplitudo meningkat akan menyebabkan semakin banyak sel-sel rambut di

10
 pinggir bagian membran basilar yang beresonasi, sehingga terjadi penjumlahan
spasial impuls, dimana transmisi melalui banyak serabut saraf. Ketiga, sel-sel rambut
luar tidak terangsang secara bermakna sampai getaran membran basilar mencapai
intensitas yang tinggi.
Suara yang sangat keras yang tidak dapat diperlembut secara adekuat oleh
refleks-refkes protektif telinga dapat menyebabkan getaran membrana basilaris yang
hebat sehingga sel-sel rambut yang tidak dapat digantikan itu terlepas atau rusak
secara permanen dan menimbulkan gangguan pendengaran parsial.
f. Diskriminasi arah asal suara (10)
Destruksi korteks pendengaran pada kedua sisi otak baik pada manusia atau
pada mamalia yang lebih rendah menyebabkan kehilangan sebagian besar
kemampuannya mendeteksi arah asal suara. Namun, mekanisme untuk deteksi ini
dimulai pada nuklei olivarius superior di dalam batang otak.
Nukleus olivarius superior dibagi menjadi dua yakni nukleus olivarius superior
medial dan lateral. Nukleus lateral bertanggung jawab unuk mendeteksi arah sumber
suara, agaknya melalui perbandingan sederhana diantara perbedaan intensitas suara
yang mencapai kedua telinga, dan mengirimkan sinyal yang tepat ke korteks auditorik
untuk memperkirakan arahnya. Nukleus olivarius superior medial mempunyai
mekanisme spesifik untuk mendeteksi perbedaan waktu antara sinyal akustik yang
memasuki kedua telinga. Nukleus ini terdiri atas sejumlah besar neuron yang
mempunyai dua dendrit utama yang menonjol ke arah kanan dan kiri. Intensitas
eksitasi di setiap neuron sangat sensitif terhadap perbedaan waktu yang spesifik antara
dua sinyal akustik yang berasal dari kedua telinga. Pada nukleus tersebut terjadi pola
spasial perangsangan neuron. Suara yang datang langsung dari depan kepala
merangsang satu perangkat neuron olivarius secara maksimal dan suara dari sudut sisi
yang berbeda menstimulasi pernagkat neuron lainnya dari sisi yang berlawanan.
g. Hambatan Persepsi Auditif (9),(10)
Sensori auditif diaktifkan oleh adanya rangsang bunyi atau suara. Persepsi
auditif berkaitan dengan kemampuan otak untuk memproses dan menginterpretasikan
berbagai bunyi atau suara yang didengar oleh telinga. Kemampuan persepsi auditif
yang baik memungkinkan seorang anak dapat membedakan berbagai bunyi dengan
sumber, ritme, volume, dan pitch yang berbeda. Kemampuan ini sangat berguna
dalam proses belajar membaca. Persepsi auditif mencakup kemampuan-kemampuan
berikut :
1. Kesadaran fonologis yaitu kesadaran bahwa bahasa dapat dipecah ke dalam
kata, suku kata, dan fonem (bunyi huruf)
2. Diskriminasi auditif yaitu kemampuan mengingat perbedaan antara bunyi-
bunyi fonem dan mengidentifikasi kata-kata yang sama dengan kata-kata yang
berbeda.
3. Ingatan (memori) auditif yaitu kemampuan untuk menyimpan dan mengingat
sesuatu yang didengar
4. Urutan auditif yaitu kemampuan mengingat urutan hal-hal yang disampaikan
secara lisan
5. Perpaduan auditif yaitu kemampuan memadukan elemen-elemen fonem
tunggal atau berbagai fonem menjadi suatu kata yang utuh

Hambatan persepsi auditif dapat terjadi sebagai bagian dari auditory

processing disorder(gangguan proses auditori) yang penyebabnya belum diketahui
secara pasti. Gangguan ini mungkin disebabkan oleh adanya gangguan proses di otak
atau berhubungan dengan kondisi kondisi lain seperti disleksia, Attention Defisit

11
Disorder, Autism Spectrum Disorder, gangguan bahasa spesifik, atau hambatan
perkembangan. Anak yang mengalami gangguan proses auditori biasanya dapat
mendengar suara (informasi bunyi) tetapi memiliki kesulitan untuk memahami,
menyimpan, menempatkan, mengemukakan kembali atau menjelaskan informasi
tersebut untuk kepentingan akademik maupun sosial.
Hambatan persepsi auditif dapat mencakup beberapa hal seperti:
1. kesulitan menentukan figur dan latar bunyi
2. kesulitan mengingat (memori) bunyi
3. kesulitan diskriminasi bunyi
4. kesulitan untuk memperhatikan bunyi
5. kesulitan untuk proses kohesi (memadukan) bunyi

IV. Indikasi, Kontraindikasi dan Pemilihan Jaringan untuk Graft

Gendang telinga atau membran timpani atau tympanic membrane (eardrum)

adalah suatu membran atau selaput yang terletak antara telinga luar dan telinga
tengah. Fungsi membran ini sangat vital dalam proses mendengar. Bila terjadi
kerusakan pada membran ini dapat dipastikan bahwa fungsi pendengaran seseorang
terganggu. Robeknya membran ini merupakan salah satu kerusakan yang sering
dialami baik pada anak-anak maupun dewasa. (11)
Umumnya dokter THT akan menangani keadaan akut ini dahulu dengan
meredakan gejala dan sumber penyebabnya sambil dievaluasi kondisi membran atau
gendang telinganya. Bila gejala dan sumber penyebabnya telah tertangani dan dalam
penilaian selama 1 bulan gendang telinga ini tidak menutup spontan, biasanya akan
disarankan penutupan gendang telinga ini melalui prosedur pembedahan atau operasi
(tentu setelah dievaluasi manfaat penutupan membran ini diharapkan dapat
mengembalikan fungsi pendengaran, mencegah bahaya infeksi berulang pada telinga
tengah). (11)
Timpanoplasti adalah prosedur pembedahan yang dirancang untuk dapat
menutup robeknya membran timpani. Ada lima tipe timpanoplasti menurut Wullstein
dan yang paling sering dilakukan dan membutuhkan metode yang sangat teliti. Tujuan
dari timpanoplasti adalah untuk memperbaiki gendang telinga berlubang, dan kadang-
kadang tulang telinga tengah (ossicles) yang terdiri dari inkus, maleus, dan stapes.
Cangkok membran timpani mungkin dapat diperlukan. (11)
Ada lima tipe dasar dari prosedur timpanoplasti menurut Zollner dan Wullstein
(1952): (11)
a. Tipe I timpanoplasti disebut Miringoplasti. Hanya merekonstruksi membran
timpani yang berlubang.
b. Tipe II timpanoplasti digunakan untuk perforasi membran timpani dengan
erosi maleus. Ini melibatkan pencangkokan pada inkus atau sisa-sisa maleus
tersebut.
c. Tipe III timpanoplasti diindikasikan untuk penghancuran dua ossicles, dengan
stapes masih utuh dan mobile. Ini melibatkan penempatan cangkokan ke
stapes, dan menyediakan perlindungan untuk perakitan.
d. Tipe IV timpanoplasti digunakan untuk penghancuran tulang pendengaran,
yang mencakup semua atau bagian dari lengkungan stapes. Ini melibatkan
penempatan cangkokan pada atau sekitar kaki stapes mobile.
e. Tipe V timpanoplasti digunakan ketika kaki dari stapes menetap.

12
 Gambar 16. Tipe Timpanoplasti
Timpanoplasti tipe I disebut juga miringoplasti , merupakan operasi penutupan
perforasi membran timpani. Umumnya prosedur ini menggunakan beberapa teknik
insisi serta dengan menggunakan autologous graft. (ent text book) Miringoplasti
adalah sebuah prosedur yang digunakan untuk memperbaiki perforasi membran
timpani, tanpa perlu memeriksa telinga tengah. Prosedur ini dapat dilakukan kepada
pasien yang memenuhi kriteria berikut : (12)
1. Perforasi sentral yang relatif kecil
2. Membran timpani tembus cahaya
3. Tidak ada penyakit pada telinga tengah
4. Pendengaran dalam batas normal
Indikasi untuk miringoplasti :
1. Otore berulang (1)
2. Penderita dengan tuli konduktif sebagai akibat dari perforasi membran
timpani yang tidak membaik (1)
3. Otitis media supuratif kronis (4) (13)
4. Perforasi akibat pemasangan pipa ventilasi (4)
Perforasi membran timpani menurunkan efektivitas membran terhadap
gelombang suara. (1) Perforasi membran timpani memiliki dua mekanisme yang
berbeda dalam menyebabkan gangguan pendengaran. Pertama, berkurangnya
sebagian membran timpani menyebabkan berkurangnya tekanan suara yang diberikan
sehingga terjadi penyimpangan rantai tulang pendengaran. Bekesy seperti yang
dikutip oleh Manolidis berpendapat untuk perforasi yang kecil (1 mm), baru akan
berefek pada suara di bawah frekuensi 400 Hz yaitu 12 dB pada 100 Hz, 29 dB pada
50 Hz dan 48 dB pada 10 Hz. Semakin besar perforasi, berarti semakin banyak
permukaan membran timpani yang hilang sehingga menyebabkan berkurangnya
tekanan suara. Tekanan suara yang masuk melalui perforasi membran timpani dapat
melawan tekanan suara luar. (4)
Mekanisme kedua yaitu suara langsung mencapai tingkap bundar tanpa
mengalami peredaman dan pengurangan efek seperti halnya yang terjadi pada
membran timpani yang utuh. Selain itu, membran timpani yang tersisa akan
menyebabkan suara yang mencapai ke tingkap bundar dan tingkap lonjong mendapat
kekuatan yang sama dan dalam waktu yang bersamaan, hal ini dikarenakan hilangnya
tekanan hidrolik yang biasa ada pada membran timpani yang lebar. (4)
Penyebab perforasi lubang telinga paling sering : (12)
a. infeksi akut
b. Setelah memasukkan grommet

13
 c. Trauma (benturan keras pada telinga, ledakan)
d. Penyakit telinga kronik

Kontraindikasi miringoplasti : (12)

a. Anak umur dibawah 3 tahun (miringoplasti dengan fat graft)
b. Cairan telinga yang aktif keluar
c. Otitis ektserna
d. Telinga sebelahnya tidak dapat digunakan lagi

Pemilihan jaringan untuk graft

Timpanoplasti tipe I disebut juga miringoplasti , merupakan operasi penutupan
perforasi membran timpani. Umumnya prosedur ini menggunakan beberapa teknik
insisi serta dengan menggunakan autologous graft. (14)
Jaringan graft untuk miringoplasti dapat diambil dari perichondrium yang
didapatkan dari tragus , fascia yang didapatkan dari muskulus temporalis, atau lemak
dari lobulus telinga. Hasil miringoplasti dengan menggunakan jaringan ini sangat
sukses (dengan pemilihan kasus dan graft yang sesuai), tetapi teknik graft lemak
lebih baik digunakan karena lemak bisa dikembalikan dengan cepat dan telinga
tengah tidak perlu lagi dipasangi dengan gelfoam. Selain itu, graft lemak juga lebih
stabil karena setengahnya berada di telinga tengah dan sisanya di permukaan luar
membran timpani. (12)
Perikondrium graft, graft ini baik digunakan pada perforasi membran timpani
yang ukurannya kecil-sedang yang dicuragai disebabkan oleh infeksi. Graft ini mirip
dengan graft fascia. (14)
Kartilago , lebih sering digunakan pada defek subtotal, digunakan pula untuk
menutupi defek dengan ventilasi yang jelek atau telah terjadi retraksi, perforasi
berulang serta perforasi yang disertai infeksi pada liang telinga. (14))
Teknik palisade khusus digunakan untuk defek anterior atau defek yang
letaknya tidak terdapat pada margin , memperbaiki ventilasi tuba eustascia dan buat
proses yang adesif. (14)
V. Pemeriksaan Pre Operasi (15) (16)

Sebelum dilakukan operasi, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan yang

membantu menentukan teknik operasi , yaitu :
a. Otomikroskopi
Dengan pemeriksaan ini, dapat diketahui :
1. Letak dan ukuran perforasi yang dapat membantu menentukan teknik operasi
yang digunakan. Perforasi yang kecil memiliki tingkat kegagalan yang lebih
tinggi dibanding perforasi besar, perforasi anterior dapat menjadi perforasi
residual dan memiliki tingkat kegagalan yang tinggi.
2. Keadaan mukosa di telinga tengah
3. Status telinga yang sebelahnya
4. Letak malleus

14
 Gambar 17. Mikroskop otology Gambar 18. otomikroskopi

b. Audiometri
Audiometri merupakan salah satu pemeriksaan yang dibutuhkan dan
termasuk pemeriksaan garpu tala dari dokter bedah, audiometri harus
dilakukan lebih awal ( dengan waktu 3 bulan sebelumnya) dan dengan
audiogram didapatkan ukuran perforasi, seperti adanya gap antara hantaran
udara dan tulang Jika gap hantaran udara dan tulang lebih dari 30 db, dapat
dilakukan ossiculoplasty.

Gbr19.Audiometer Gbr 20.Audiometri Gbr 21. Audiogram Gbr22. Interpretasi

c. Fungsi tuba eustasia
Keberhasilan miringoplasti bergantung pada ventilasi antara telinga
tengah dan mastoid yang mempengaruhi posisi akhir dari membran timpani
yang dipasangi. Fungsi tuba eustasia dapat dilakukan dengan pemeriksaan :
1. CT-scan
Pemeriksaan terbaik untuk mengetahui fungsi tuba eustascia adalah
dengan CT-scan mastoid, hasil yang baik berupa aliran udara telinga tengah
yang baik.

Gambar 23. CT-Scan Mastoid

2. Timpanometri
Timpanometri memberikan informasi tambahan terhadap fungsi telinga
tengah pasien ,pemeriksaan ini juga dapat digunakan untuk melihat fungsi
tuba eustascia. Kurva yang terlihat datar menandakan perforasi membran
timpani. Volume membran timpani merupakan pemeriksaan yang baik untuk
melihat fungsi dan ventilasi dari telinga tengah ketika CT-san tidak tersedia.
Kriteria umum, volume mebran timpani kira-kira 1,5-2,0 ml (dewasa).Dengan
perforasi membran timpani, volumenya lebih tinggi karena akan dilakukan
pengukuran seluruh telinga tengah dan mastoid sehingga total volume
bertambah 4-5 ml(dewasa). Jika volume < 2,5 ml menandakan ventilasi telinga
tengah dan mastoid buruk.
3. Valsalva Manoeuvre
Valsalva tes yang tidak ada menunjukan tidak ada aliran udara akibat
perforasi saat dilakukan tes valsalva dan pasien berisiko memiliki prognosis
yang buruk.

VI. Teknik dan Prosedur Pembedahan

15
 Ada beberapa teknik pembedahan miringoplasti yaitu underlay technique ,
overlay technique, swinging-door technique, gelfilm sandwich technique, triple ‘c’
technique, double breasting technique, laser assisted “spot welding” technique dan
fascial pegging technique. (9) Teknik yang digunakan untuk miringoplasti tergantung
remnant kedua membran timpani dan annulus timpani, teknik operasi yang paling
sering digunakan adalah underlay technique dan overlay technique. (15) (16)
Prosedur pembedahan
Persiapan (17)
Tahap awal dari miringioplasti adalah persiapan. Biasnya telinga, hidung dan
tenggorokan yang bermasalah, diobati terlebih dahulu seperti infeksi telinga (otitis
media yang bisa mempersulit tindakan operasi). Selain itu dilakukan pula tes
pendengaran dan melakukan inspeksi pada telinga dengan menggunakan mikroskop
khusus untuk telinga. Dokter spesialis THT jug melakukan informed consent
mengenai pelaksanaan, risiko, dan penyembuhan setelah dilakukan miringoplasti.
Pasien dipuasakan 6 jam sebelum operasi. Setelah itu pasien mendapatkan
anestesi sebelum operasi. Anestesi yang biasanya digunakan adalah anestesi umum
ataupun anestesi lokal yang diberikan bersamaan dengan sedasri intravena. Setelah
anestesi mulai berefek, operasi pun dimulai dari pengambilan graft
Insisi kulit dan flap meatus (14)
1. Insisi kulit, pengambilan fascia temporalis dan insisi canalis auditorius
eksternal dilakukan
2. Untuk keberhasilan rekonstruksi membran timpani, visualisasi 3600 seluruh
bagian membran timpani diperlukan. Jika anulus anterior dapat dilihat, maka
kulit meatus anterior dibiarkan utuh. Sebaliknya, jika kulit meatus anterior
terpotong lateral sebagai kelanjutan dari insisi longitudinal superior dan
inferior yang mengekspos dinding tulang anterior
3. Sangatlah penting integritas dari kulit meatal dilakukan preservasi. Untuk bisa
melakukan hal tersebut, teknik seperti diseksi menggunakan cottonoid, suction
indirek menggunakan cottonoids atau mikrodissector dan perlindugan flap
dengan menggunakan lembar aluminium ketika operasi dilakukan
Tatalaksana flap timpanomeatal (14)
1. Anulus dan kulit meatus diamati. Jika struktur ini mengalami keadaan
patologis, seperti granulasi, mukosa terbalik, dan jejas maka segmen tersebut
perlu dikeluarkan. Teknik underlay dilakukan jika membran timpani bagian
anterior, seperti anulus masih ada setelah mengeluarkan jaringan patologis.
Jika tidak, maka indikasi dilakukan teknik overlay
2. Pengangkatan kulit meatus anterior, jika perlu, seharusnya dilakukan pada
arah lateral ke medial, untuk tidak mengganggu lapisan epidermal lainnya
3. Jangan melekatkan kulit meatus anterior dari medial (dari anulus) secara
lateral. Karena manuver ini dapat merusak anulus timpani. Selain itu, dapat
juga terjadi adanya sisa epidermal pada cavum timfani. Epidermis yang
tertinggal di kavum timpani atau pada anulus dapat menyebabkan
kolesteatoma iatrogenik dan penumpulan sudut anterior
4. Memperbaiki tepi dari perforasi dan permukaan membran timpani tidak hanya
bagus untuk pelekatan graft tapi juga mengurangi risiko adanya kulit yang
terperangkap di kavum timpani, yang mana dapat mengakibatkan
kolesteatoma iatrogenik. Jika terdapat mukosa terbalik pada permukaan lateral
dari membran timpani, kuret dari permukaan sampai lapisan fibrosa atau
pengangkatan totatl dari bagian itu, perlu dilakukan untuk epitelialisasi
optimal. Jika plak timpanosklerotik ada pada membran timpani, pengangkatan

16
 plak dari sisi medial tanpa mengganggu lapisan epidermal atau pengangkatan
total dari bagian tersebut memastikan vaskularisasi yang adekuat pada graft
dan oleh karena itu memberikan tingkat kesuksesan yang tinggi pada
penutupan.
5. Anulus posterior kemudian diangkat untuk melihat kavum timpani. Jika
perforasi besar atau terletak pada anterior, flap timpanomeatal dipotong dari
belakang, sebuah manuver yang membuat bagian posterior flap terlihat seperti
pintu terayun, oleh karena itu meningkatkan visualisasi kavum timpani
6. Kavum timpani diamati dengan seksama untuk memeriksa apakah ada
keadaan patologis seperti plak timpanosklerotik dan epidermis pada kavum
timpani. Jika ada, maka harus ditangani. Integritas dari rantai osikular juga
diamati pada waktu bersamaan dengan disentuhnya secara pelan menggunakan
dissektor tumpul. Ossikuloplasti juga bisa dilakukan tergantung pada status
patologis.
Persiapan kavum timpani (14)
1. Perdarahan harus dikontrol sebelum melakukan rekonstruksi. Gunakan
diamond burr pada tulang. Sedikit Gelfoam, ditekan menggunakan cottonoids,
diletakkan pada kavum timpani dan dipertahankan untuk sementara.
Pandangan operasi yang tanpa darah membuat estimasi yang tepat dari
struktur telinga tengah diikuti dengan penyusunan yang baik dari material
rekonstruksi.
2. Orificium timpani dari tuba eustachia ditutup dengan gelfoam yang telah
dibasahi dengan saline fisiologis. Menurut pengalaman, sebuah manuver
dilakukan untuk mencegah graft terjatuh ke tuba eustachia dan mengurangi
tingkat kegagalan.
3. Cavum timpani dibungkus dengan Gelfoam, yang telah dibasahi dengan salin
fisiologis, untuk menyokong graft dari tengah. Pembungkusan yang berlebihan
pada cavum timpani dengan Gelfoam sejak awal dapat mendorong graft dari
lateral dan mencegah rekonstruksi yang adekuat setelahnya.
4. Fascia temporalis dikeringkan seutuhnya karena membantu manuver yang
tepat selama rekonstruksi. Ketika memangkas fascia temporalis, cottonoid
diletakkan pada Gelfoam untuk mencegah darah masuk ke kavum timpani.
Graft diletakkan seperti yang dijelaskan, tergantung dari status patologis.
Teknik Underlay ( Medial Grafting )
Teknik ini telah banyak digunakan dan merupakan teknik yang mudah, dimana
graft ditempatkan di medial drum dan malleus yang masih intak. Pada teknik
underlay, material graft diletakkan medial dari sulcus timpani anterior. Teknik ini
digunakan jika residu anterior dari membran timpani (setidaknya anulus) ada, atau
dinding lateral protimpanum cukup lebar untuk menjamin kestabilan dari graft.
Teknik ini lebih disenangi dibandingkan teknik overlay karena mencegah penumpulan
sudut timpanomeatal anterior, memberikan hasil yang lebih baik secara anatomi
maupun fungsional. (16)
Graft ini diambil dari meatus dan kemudian dimasukkan pada anulus tulang,
dengan atau tanpa membran timpani, menggunakan tympanic sinus hook. Perlekatan
graft ke struktur lateral seperti anulus tulang dan membran timpani sebaiknya lebih
panjang dari 2 mm pada segala arah. Graft sebaiknya diletakkan dibawah struktur
lateral, tanpa adanya lipatan, menggunakan tympanic sinus hook. (14)
Keuntungan : (16)
a. Menghindari komplikasi lateralisasi dan blunting membran timpani
b. Bagus dipakai untuk perforasi yang kecil dan mudah terlihat

17
 c. Waktunya lebih singkat
Kerugian : (16)
a. Mengurangi ruang telinga tengah
b. Bagian anterior meatal tidak terlihat dengan jelas
Teknik Overlay ( Lateral Grafting )
Teknik ini lebih sulit dan lebih sering dilakukan terhadap perforasi total,
perforasi anterior , atau gagal dengan menggunakan teknik underlay. Dengan teknik
ini, graft ditempatkan di lateral annulus dan lapisan fibrosa yang masih intak setelah
lapisan skuamosa dipindahkan. (16)
Teknik ini tidak terlalu sering digunakan dan hanya digunakan jika tidak
terdapat residu anterior membran timpani atau telah diangkat karena adanya status
patologis. Jika dilakukan dengan baik, teknik overlay dapat memberikan hasil yang
optimal. Namun, insidensi penumpulan dari sudut anterior masih lebih tinggi
dibanding teknik underlay. (14)
Jika protimpanum cukup besar dan mukosa yang membungkus dinding lateral
utuh, lebih sering dilakukan pelepasan mukosa dari dinding lateral untuk membuat
dasar anterior graft. (14)
Keuntungan: (16)
a. Dapat melihat bagian anterior meatal
b. Tidak mengurangi ruang di telinga tengah
Kerugian : (16)
a. Graft terletak terlalu lateral
b. Kolesteatoma iatrogenik
c. Proses penyembuhan lebih lama

Tempat Insisi Operasi

Graft yang optimal tergantung cara fiksasi graft. Hal ini berganttung
pemilihan tempat insisi operasi untuk stabilisasi graft. Ada 3 tempat insisi operasi
operasi yang dapat dilakukan, tergantung letak dan ukuran perforasi serta pilhan dari
dokter bedah. (15) (16)
a. Retroauricular
Insisi dibuat didekat rambut dekat kepala dengan jaringan subkutaneus
serta anterior pinna terlihat , yang biasanya dipakai pada perforasi anterior.
Insisi retroaurikuler lebih sering digunakan untuk kebanyakan prosedur
myringoplasti, karena prosedur ini memberikan akses yang lebih baik untuk
seluruh bagian membran timpani. Pada prosedur in, membran timpani
diperbaiki dengan graft fascia temporalis. (16)
b. Endaural
Insisi dibuat antara tragus dan helix, jalur masuk ke telinga tengah.
Inisi ini bagus digunakan pada perforasi posterior. (10) Insisi ini lebih baik
dibanding insisi transcanal, dan inisisi ini tidak dilakukan pada perforasi
anterior. (15)
c. Transcanal
Insisi ini dilakukan dengan menggunakan spekulum telinga yang
ditempatkan di teilnga luar, pada keadaan ini organ yang telihat terbatas, dan
biasanya digunakan untuk memperbaiki perforasi akibat trauma atau pada
kasus perforasi posterior yang besar. (15) (16)
Pada pendekatan transcanal, akses ke telinga tengah dilakukan
menggunakan spekulum telinga. Oleh karena itu dibandingkan dengan
pendekatan retroauricular, pandangan operasi dibatasi oleh ketebalan kulit

18
 meatus dan ketebalan dan bentuk dari spekulum telinga. Oleh karena itu,
hanya digunakan pendekatan ini pada miringoplasti pada sejumlah kecil kasus
seperti perforasi kecil pada separuh posterior pada pars tensa dengan canalis
auditorius eksternal yang besar yang dimana canalplasty tidak dibutuhkan.
Erosi kecil pada sendi incudostapedial dengan retraksi membran timpani di
kuadran posterosuperior dapat dilakukan pada pendekatan ini. (14)
Prosedur pembedahan (14)
1. Spekulum telinga yang paling besar digunakan untuk memberikan pandangan
yang maksimal. Kulit pada dinding posterior diinsisi dekat ujung dari
spekulum telinga
2. Membran timpani diinspeksi dan ujung dari perforasi di bersihkan dengan kait
kecil. Jika terdapat mukosa terbalik pada membran timpani, dapat dihilangkan
dengan kuretase.
3. Kulit meatus kemudian diangkat perlahan menuju anulus. Anulus diangkat,
bersama-sama dengan membran timpani. Kavum timpani dimasuki setelah
insisi pada mukosa telinga tengah. Kavum timpani secara saksama diamati
untuk melihat adanya kelainan. Jika terdapat kelainan yang membutuhkan
pemaparan yang lebih luas, seperti epitelialisasi ekstensif dan
timpanosklerosis, pendekatan sebaiknya diganti menjadi retroauricular.
4. Perikondrium diambil dari kartiolago tragus
5. Setelah kelainan pada telinga tengah telah ditangani dengan baik, tuba
eustachia dan kavum timpani dibungkus dengan Gelfoam
6. Perikondrium, yang lebih besar dari perforasi diletakkan di tengah membran
timpani, sehingga graft berada pada posisi.
7. Flap timpanomeatal diganti dengan hati-hati melewati graft, perhatikan untuk
tidakt terjadi lipatan pada flap
8. Meatus dibungkus dengan Gelfoam seperti pada pendekatan retroaurikuler.
Jika dilakukan dengan baik, insisi tragus tidak membutuhkan penjahitan.

Penggantian kulit, packing, dan penutupan (14)

1. Sebesar apapun daerah dinding meatus tulang posterior diselimuti dengan
fascia atau kulit meatus untuk epitelialisasi postoperative yang optimal tanpa
menyebabkan stenosis.
2. Sebelum flap timpanomeatal diganti, Gelfoam mesti ditambahkan ke kavum
timpani untuk memastikan kontak dari graft dengan struktur yang terletak
lateral
3. Flap timpanomeatal diganti, waspada terhadap adanya lipatan karena dapat
menyebabkan kolesteatoma iatrogenik. Potongan plastik dapat dilakukan
secara anterosuperior dan atau anteroinferior ke kulit meatus untuk rotasi flap
sehingga menutup area yang cukup dari permukaan material graft.
4. Jika kulit meatus anterior dilepas dan kulit meatus lateral terlalu pendek untuk
mencapai anulus, graft kulit diindikasikan
5. Kanalis sebagian dibungkus dengan Gelfoam pada bagian depan awalnya,
kemudian bagian superior dan inferior. Tepi flap timpanomeatal yang diganti
diamankan dengan hati-hati. Dinding posterior tidak dibungkus.
6. Jika flap kulit meatus posterior tidak cukup panjang untuk menutup kanalis
tulang, aurikula dilipat ke depan dan ditahan dengan scrub nurse. Lapisan
subkutan antara kartilago dan kulit meatus dikupas dengan scalpel untuk
memanjangkan flap. Potongan plastik longitudinal dapat menambah panjang,

19
 jika diperlukan, prosedur ini biasanya cukup untuk menutup area dinding
canalis tulang posterior
7. Retraktor dicabut dan dilipat dan diletakkan pada luka retroauricular untuk
mencegah darah masuk ke meatus. Auricula dikembalikan ke posisi semula.
8. Menggunakan spekulum hidung, meatus divisualisasi secara penuh. Flap kulit
meatus lateral ditarik untuk dapat melihat tepi secara tepat, dan kemudian
diganti. Setelah reposisi flap meatus lateral dengan forsep, pembungkusan
meatus disempurnakan melalui canalis dengan Gelfoam
9. Kasa pada luka retroaurikular dilepas dan ditempatkan flap kulit meatus lateral
dilakukan dari belakang. Lapisan muskuloperiosteal dijahit, kulit ditutup baik
dua lapis atau lapisan subkutan yang ditambahkan Steri-Strips pada kulit.

VII. Komplikasi (1) (3)(12)

Komplikasi yang dapat muncul diantaranya :

a. Perdarahan. Hal ini dapat menyebabkan telinga nyeri dan terdapat cairan
dari telinga yang bercampur darah.
b. Reaksi terhadap telinga yang ditutupi verband. Terkadang telinga dapat
mengalami reaksi alergi mulai dari yang dipasangi verband, liang telinga
(meatus acusticus externus) dan daun telinga (auricula), perubahan yang
bisa terlihat adalah adanya warna kemerahan dan bengkak pada daerah
tersebut.
c. Infeksi pada daerah bekas jahitan operasi. Bekas jahitan dapat berada di
depan atau belakang telinga. Reaksi infeksi yang muncul berupa nyeri,
reaksi inflamasi, dan kekakuan pada daerah bekas jahitan. Terkadang ,
cairan dan perdarahan dapat keluar dari bekas jahitan.
d. Pada kasus yang jarang dapat ditemukan pendengaran menurun pada
telinga yang dioperasi.
e. Nervus fascialis rusak, dapat terjadi pada saat operasi atau setelahnya
yang mengakibatkan kekenduran pada wajah. Hal ini dapat berlangsung
sementara, namun kekenduran pada wajah juga dapat berlangsung
permanen.
f. Gangguan pengecap, nervus pengecap terletak dekat gendang telinga dan
terkadang dapat mengalami kerusakan yang mengakibatkan kelainan
pengecapan di salah satu sisi lidah. Hal ini dapat terjadi sementara
maupun permanen.
g. Terkadang pasien dapat merasakan pusing setelah operasi.
h. Tinitus, terkadang pasien dapat mendengar suara di telinga,yang
menandakan pendengaran semakin memburuk.

20