ASOSIASI PSSI PROVINSI JAWA TENGAH

FORM BIODATA KANDIDAT PESERTA

KURSUS AFC C LICENSE
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat
Pekerjaan
Foto 4 x 6 berwarna
Pendidikan
Klub Saat Ini
No. Telepon/HP/WA
Email
KEPELATIHAN SEPAKBOLA
LISENSI TAHUN TEMPAT
Lisensi D Nasional
Lisensi C Nasional
Lisensi B Nasional
Lisensi A Nasional
PENGALAMAN BERMAIN TIM NASIONAL *)
Caps Senior TAHUN PRESTASI
Event:
Event:
………..
PENGALAMAN BERMAIN *)
NO DI KLUB TAHUN PRESTASI
1
2
…
PENGALAMAN MELATIH *)
NO DI KLUB TAHUN PRESTASI
1
2
…
…………,……………………………
CALON PESERTA

Sekretariat : Komplek Ruko Stadion Citarum Lantai II, Jl. Citarum Raya, Semarang – Indonesia
Telp / Fax : (024) 3514099, E-mail : pssi.jateng@gmail.com
 ASOSIASI PSSI PROVINSI JAWA TENGAH

*) Untuk pengalaman bermain timnas, pengalaman bermain dan pengalaman melatih disesuain dengan kondisi masing-masing calon
peserta

Sekretariat : Komplek Ruko Stadion Citarum Lantai II, Jl. Citarum Raya, Semarang – Indonesia
Telp / Fax : (024) 3514099, E-mail : pssi.jateng@gmail.com