Tata Naskah Ulak Muid

PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS ULAK MUID
PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ULAK MUID

Jl. Temenggung kabang Desa Ulak Muid Kec. Tanah Pinoh Barat
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP sangat
penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun bagian-bagian dari
organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang
optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa kebijakan/SK,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur ( SOP ) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman ( regulasi ) eksternal yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka perlu
disusun Pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas Ulak Muid.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman penulisan tata naskah dinas Puskesmas Ulak Muid dimaksudkan agar
semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam pembuatan dan pengelolaan seluruh
naskah dinas yang ada di Puskesmas Ulak Muid.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi pemangku kepentingan dalam pembuatan dan pengelolaan
naskah dinas.
b. Mewujudkan kinerja yang optimal dari setiap personel dan bagian-bagian organisasi
dengan adanya sistem dokumentasi yang baik.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan pengendalian
dokumen dan Rekaman dinas di Puskesmas Ulak Muid.
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaran pengendalian dokumen dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis.
4. Tercapainya efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah
5. Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah
D. Dasar
1. Undang-Undang Nomer 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Permenkes Nomer 14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementrian
Kesehatan
3. Peraturan Bupati Melawi NOmer 33 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Kabupaten Melawi
4. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Direktorat
Jenderal BIna Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
E. Gambaran Umum
Sekretariat atau bagian yang membidangi tata usaha yang mengurus dokumen dinas
mulai dari mengagendakan, pengklarifikasi dan pengelolaan berdasarkan sifat, baik surat
masuk maupun surat keluar, penyimpanan hingga pengiriman
2
1. Struktur Organisasi Tata Usaha
Kepala Puskesmas
Kepala Tata Usaha
Pj. Rumah Tangga Pj. Keuangan Pj. Kepegawaian Pj. Sistem Informatika
2. Uraian Tugas
a. Kepala Tata Usaha
1) Kepala Melaksanakan urusan keuangan, rumah tangga, perlengkapan dan
peralatan serta kebersihan kantor.
2) Melaksanakan administrasi kepegawaian.
3) Melaksankan pembinaan kelembagaandan ketatalaksanaan.
4) Melaksanakan pemungutan dan penyetoran retribusi ke rekening umum kas daerah.
5) Menyusun perencanaan dan kegiatan Puskesmas.
6) Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan.
7) Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha secara keseluruhan.
8) Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas serta data kesehatan yang
diperlukan untuk kepentingan semua pihak yang membutuhkan:
a) Data pencapaian cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan visualisasi datanya.
b) Data 10 penyakit terbanyak
c) Data RKBU (Rencana Kebutuhan Barang Unit) dan RPTBU (Rencana
Pengadaan Tribulan Barang Unit)
9) Membuat laporan kegiatan dibidang tugasnya sebagai bahan informasi dan
pertanggung jawaban kepada kepala Puskesmas
10) Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas sesuai tugas
dan fungsinya.
b. Rumah Tangga
1) Menginventaris sarana dan prasarana
2) Membuat laporan inventaris semester
3) Membuat laporan rekonsiliasi
4) Menginventaris barang masuk dan keluar
c. Keuangan
1) Bendahara Pengeluaran Pembantu
a) Menerima, mencatat dan mengeluarkan dana/anggaran yang diterima
b) Melaksanakan penata usahaan pengeluaran
c) Membuat pertanggungjawaban secara administratif pengguna dana/anggaran
kepada kepala Puskesmas
d) Menutup buku kas dan membuat registrasi penutupan kas setiap akhir bulan.
2) Bendahara JKN
a) Membuat NPD (Nota Pencairan Dana) atas persetujuan Kepala Puskesmas
b) Melakukan pencairan dana setelah NPD disetujui oleh Dinas Kesehatan Kota
c) Melakukan verifikasi, evaluasi dan analisis atas NPD dan SPJ
d) Melakukan pembayaran pembelian, pajak dan jasa pelayanan
e) Mengembalikan sisa kegiatan ke rekening Puskesmas.
f) Setiap akhir bulan menutup buku kas umum, buku kas tunai, rekap pajak, SPJP,
LRA buku bantu kas tunai, simpanan bank, panjar, pajak, rincian kegiatan dan
rekening, serta penutupan kas dan mendapat persetujuan Kepala Puskesmas
3) Bendahara Penerimaan Pembantu
a) Melakukan Penatausahaan penerimaan berdasarkan dokumen SKP (Surat
Keterangan Pajak) Daerah, SKR (Surat Keterangan Retribusi), STS (Surat
Tanda Setoran), dan Surat Tanda Bukti Pembayaran/Bukti lain yang sah
3
b) Menghasilkan dokumen BKU Penerimaan dan Buku Rekapitulasi Penerimaan
Harian Pembantu
c) Menyerahkan SPJ Penerimaan Pembantu pada Bendahara Penerimaan
d. Kepegawaian
1) Membuat struktur organisasi Puskesmas
2) Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas
3) Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas
4) Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawab
5) Membuat penilaian DP3 tepat waktu berdasarkan konsultasi dengan kepala
Puskesmas
6) Melakukan file kepegawaian
e. Sistem Informatika
1) Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dilakukan secara
elektronik maupun non elektronik
2) Informasi Puskesmas meliputi; data wilayah kerja, demografi, pola penyakit
terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan,
evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Melawi.
3) Menyampaikan laporan hasil kegiatan Puskesmas secara berkala ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Melawi.
F. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Puskesmas Ulak Muid meliputi pengaturan
tentang jenis dan format naskah, penyusunan naskah, pengurusan kelengkapan naskah
termasuk penggunaan logo, stempel, sampul, penanda tangan naskah, serta perubahan dan
ralat naskah dinas.
Pengertian Umum
1. Naskah adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Puskesmas Ulak Muid.
2. Tata Naskah adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (surat
menyurat, ditribusi), kearsipan dan tata ruang perkantoran
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan di
lingkungan Puskesmas Ulak Muid.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh
Puskesmas Ulak Muid dengan pihak lain.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo dan stempel
7. Penandantanganan naskah adalah pejabat yang berwenang sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar dan/atau tulisan
4
BAB II
JENIS DAN FORMAT DOKUMEN DINAS
Jenis naskah dinas terdiri atas naskah dinas arahan, naskah dinas korespondensi, naskah
dinas khusus, laporan dan telaah staf.
A. Naskah Dinas Arahan

Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan pokok yang harus
dipedomani dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan lembaga yang
berupa produk hokum yang bersifat penetapan dan penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri atas Standar Operasional Prosedur
(SOP) dan surat edaran
a. Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana, kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan. Susunan SOP
adalah sebagai berikut:
1) Bagian Kepala
a) Kop dinas yang berisi lambang atau logo daerah disebelah kiri dan bagian
bawahnya tulisan Puskesmas sedangkan disebelah kanan diberi logo
Puskesmas akreditasi bagian bawah diberi nama pejabat, Nip, ditulis dengan
huruf kapital
b) Bagian tengah sebelah kiri ditulis SOP dengan huruf kapital) sebelah bagian
tengah kanan Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit, Halaman
c) Kolom tanda tangan pejabat di tengah antara kolom nama Puskesmas dan
kolom nama pejabat
d) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya,
SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading
e) Nomor halaman terletak pada bagian kanan bawah
2) Konsideran
Bagian konsideran terdiri atas:
a) Pengertian yaitu konsiderans yang memuat alasan kepentingan/
b) Tujuan, yaitu konsiderans yang memuat sasaran akan dicapai
c) Kebijakan yaitu konsiderans memuat dasar atau pijakan
d) Referensi
e) Prodedur/Langkah langkah
f) Unit terkait
g) Rekaman historis perubahan
5
Format Standar Operasional Prosedur (SOP) pada contoh berikut:
DOKUMENTASI DAN PENCATATAN KEGIATAN
No. Dokumen : 440/ / BULAN/SOP/2018

No. Revisi : 00
SOP Tgl Terbit :
Halaman :
Kepala Puskesmas Ulak
Muid
UPTD PUSKESMAS
ULAK MUID
BASWANDI
NIP : 19631231 198703 1 152
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan Keputuasan Kepala Puskesmas Ulak Muid
Nomor……………………..
Tentang………..
4. Referensi Peraturan………………
Nomor………………
Tentang……………….
5. Prosedur 1. ……………..
2. ……………..
3. ……………..
4. ……………..
5. ……………..
6. ……………..
6. Unit Terkait
7. Rekaman Historis
Perubahan
8. Yang harus diubah
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. Evaluasi

penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilkakukan dengan menggunakan daftar tilik.
Susunan daftar tilik adalah sebagai berikut:
1) Bagian Kepala
a) Kop dinas yang berisi lambang atau logo daerah disebelah kiri
b) Bagian tengan sebelah kiri ditulis Daftar Tilik dengan huruf capital, sebelah
bagian tengah kanan Nomor Dokumen, Terbitan, Nomor Revisi, Tanggal Mulai
Berlaku, Halaman
2) Batang tubuh berisi Nomor, Uraian Kegiatan, Ya, Tidak dan Keterangan
3) Kaki berisi rumus perhitungan kepatuhan yaitu:
∑ Ya
Compliance Rate : ∑ Ya+ ∑ Tidak x 100%
6
Dimana Ya bernilai 1 dan tidak bernilai 0
Format Daftar Tilik pada contoh berikut:
SUNTIKAN INTRAMUSKULAR
No. Kode : 440/ /DT/2018
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :0
PUSKESMAS TILIK
ULAK MUID Tgl. Mulai :
Berlaku
Halaman :¼
No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
∑ Ya
Compliance Rate : ∑ Ya+ ∑ Tidak x 100%
Ya bernilai 1
Tidak bernilai 0
b. Surat Edaran
Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberithuan tentang hal tertentu
yang dianggap pening dan mendesak. Susunan pada Surat edaran adalah sebagai
berikut:
1) Kepala surat
a) Kop yang berisi logo Daerah dan logo Puskesmas yang disertai dengan nama
Puskesmas ditulis dengan huruf kapital secara simetris
b) Kata Yth., yang diikuti dengan nama pejabat yang dikirimi surat edaran
c) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo ditulis dengan huruf kapital
serta nomor surat edaran di bawahnya secara simetris
d) Kata tentang pada surat edaran ditulis di bawah nomor dengan huruf kapital
secara simetris
e) Rumusan judul surat edaran ditulis dengan huruf kapital secara simetris di
bawah kata tentang
2) Batang Tubuh berisi latar belakang perlunya dibuat surat edaran,maksud dan
tujuan, runag lingkup diberlakukannya suratb edaran, peratura perundang-udangan
atau naskah dinas lain yang menjadi dasar surat edaran, isi surat edaran yang
mengenai hal tertentu yang dianggap mendesak dan penutup.
3) Kaki surat edaran ditempatkan di sebelah kanan yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca koma
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang ditulis denagn huruf awalan Kapital dan
e) Cap dinas
4) Distribusi surat edaran disampaikan kepada pihak yang berhak secara cepat, tepat
waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat edaran diikuti dengan tindakan
pengendalian.
7
Format Surat Edaran pada contoh berikut

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ULAK MUID
Jl. Temenggung Kabang No.1 Desa Ulak Muid Kec. Tanah Pinoh Barat
Kode Pos 78679 Email : Puskesmasulakmuid@gmail.com
Yth.
1.
2.
3. dan seterusnya
SURAT EDARAN
NOMOR:……………
TENTANG
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………........
.................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………….
........……………………………………………………………………………………………………
Tanggal, bulan, tahun

KEPALA PUSKESMAS ULAK MUID,
BASWANDI
NIP. 19631231 198703 1 152
8
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifa menetapkan,
tidak bersifat mengatur dan merupakan pelaksanaan kegiatan. Susunan naskah dinas
Keputusan sebagai berikut;
a. Bagian kepala terdiri dari
1) Kop dinas yang berisi lambang atau logo dan nama instansi yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris
2) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan huruf
kapital secara simetris
3) Nomor yang ditulis dengan huruf kapita secara simetris
4) Kata penghubung tentang yang ditulis dengan huruf capital secara simetris
5) Judul keputusan, yang ditulis dengan huruf capital secara simetris
6) Kalimat dengan rahmat Tuhan yang maha esa ditulis dengan huruf kapital secara
simetris
7) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan ditulis dengan huruf apital
secara simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma
b. Konsideran
1) Kata Menimbang yaitu konsideran yang memat memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu ditetapkannya keputusan;
2) Kata Mengingat, yaitu konsideran yang memuat peraturan perundang undangan
sebagai dasar pengeluaran Keputusan
c. Diktum
1) Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis dengan huruf kapital dan
diikuti kata menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital.
2) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan yang
ditulis dengan huruf awal capital
3) Untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi dengan salinan dan petikan
sesuai denagn peraturan perundang undangan
d. Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan diuraikan
bilangan bertingkat/diktum kesatu, kedua, ketiga dan seterusnya dengan huruf kapital
e. Kaki
1) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan ditulis disebelah kanan bawah
2) Jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan kapital dan diakhiri tanda baca
koma
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan
4) Nama lengkap pejabat yang mendatangani Keputusan, yang ditulis dengan huruf
kapital, tanpa mencantumkan gelar, pangkat, NIP ditulis dalam huruf kapital
9
Format Naskah Dinas Keputusan pada contoh berikut;

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ULAK MUID

NOMOR : 440/……../SK/PKM-UM2019
TENTANG
SOSIALISASI REKAM MEDIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS ULAK MUID
Menimbang : a.
b
c.
Mengingat : 1. Permenkes no 75 tahun 2014 tentang kesehatan

2.
3.
4.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
Ditetapkan di Tanah Pinoh Barat

Pada Tanggal……………………..
KEPALA PUSKESMAS ULAK MUID,
BASWANDI
NIP.19631231 198703 1 152
10
3. Naskah Dinas Penugasan
a. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang
yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainya yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandangan
Surat Perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang dan tanggung jawabnya
c. Susunan
1) Kepala
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo Pemerintah Kabupaten Melawi ditulis
dengan huruf kapital secara simetris
b) Kata surat perintah tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetrsi
c) Nomor,yang berada dibawah tulisan surat perintah tugas ditulis dengan huruf
kapital secara simetris
2) Batang Tubuh
a) Alinea pembuka berisi dasar ditetapkannya surat tugas
b) Isi dari memberikan tugas kepada kepada diletakkan menjorok ke dalam (Nama,
NIP, Pangkat dan Jabatan yang mendapat tugas)
c) Kata untuk disertai tugas yang harus dilaksanakan
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal surat Tugas
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital
pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma
c) Tanda tangan pejabat yang menugasi
d) Nama lengkap dan NIP pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya
e) Cap dinas
11
Format Naskah Dinas Penugasan pada contoh berikut:

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: ………………………
Dasar : …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
......
MEMERINTAHKAN
Kepada Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Untuk 1. Mkdidhcudgudhjncjnjc
2. Jvfubvyfvufdhvudfnvf
3. Dededsss
4. Efefrfrgr
5. Frfrfrfrf
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggungjawab.
Ulak Muid, ... ................2019

Kepala Puskesmas Ulak Muid,
BASWANDI
NIP. 19631231 198703 1 152
12
B. NASKAH DINAS KORESPONDENSI
1. Naskah Dinas Korespondensi Internal
Yang termasuk dalam naskah dinas korespondensi internal adalah lembar disposisi.
Lembar disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tanggapan terhadap surat masuk.
Ditulis secara jelas pada lembar disposisi tidak pada suratnya, ketika disposisikan
merupakan satu kesatuan dengan surat masuk. Contoh lembar disposisi adalah sebagai
berikut:
LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari : Diterima Tanggal :

Nomor Surat : No. Agenda :
Tanggal Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan Kepada
Saudara: Dengan hormat harap:
……………………… Tanggapan dan Saran
………………………. Proses lebih lanjut
Dan seterusnya Koordinasi/Konfirmasi
catatan: -

Paraf dan Tanggal
BASWANDI
NIP19631231 198703 1 152.
2. Naskah Dinas Korespondensi Eksternal

Yang termasuk dalam naskah dinas korespondensi eksternal adalah undangan.
a. Pengertian
Undangan adalah naskah dinas yang memuat permintaan untuk menghadiri
suatu acara kedinasan tertentu seperti rapat, upacara dan pertemuan.
b. Wewenang
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang dan tanggung jawabnya
c. Susunan
1) Bagian kepala surat undangan terdiri dari
a) Kop naskah dinas Puskesmas
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis disebelah kanan
13
c) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri dibawah kop surat
undangan
d) Kata Yth. Ditulis disebelah kanan dibawah tempat dan tanggal undangan,
disertai dengan nama jabatan dan alamat yang dikirimi undangan
2) Batang Tubuh
a) Alinea pembuka
b) Isi undangan yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat dan acara
c) Alinea penutup
3) Kaki
a) Nama jabatan ditulis dengan huruf awal kapital
b) Tanda tangan pejabat
c) Namapejabat ditulis dengan huruf awal capital diikuti NIP
d) Stempel dinas
e) Apabila ada tembusan ditulis dibagian kiri
14
Format surat undangan adalah sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
Tanggal, Bulan, Tahun

Kepada
Nomor : 005/ /PKM-UM/2018 Yth…….
Sifat :
Lampiran :
Perihal : Undangan
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Kegiatan……………………………..kami / saya

mengundang :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Ulak Muid, ..... ....................... 2019

Kepala Puskesmas Ulak Muid
BASWANDI
NIP. 19631231 198703 1 152
Tembusan
1. ……………………..
2. ……………………..
3. …………………......
15
C. NASKAH DINAS KHUSUS
1. Surat Perjanjian
a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan
atau perbuatan hukum yang disepakati bersama
b. Susunan
1) Kepala
a) Kop naskah dinas Puskesmas Ulak Muid
b) Nama Puskesmas
c) Judul perjanjian
d) Nomor
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh perjanjian kerjasama memuat perjanjian yang dituangkan
dalam bentuk pasal pasal
3) Bagian kaki surat perjanjian kerjasama terdiri dari nama penanda tangan para pihak
yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi materai
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan
16
Format surat perjanjian adalah sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ……../………/………/………
TENTANG
…………………………………………..
…………………………………………………………..
Pada hari ini, ……….tanggal……bulan……tahun…………….. kami yang bertanda tangan

dibawah ini :
1. ………….(nama pejabat),………..dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas
Ulak Muid, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. ………….(nama pejabat),………..dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama………………………., yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK SATU dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya dapata disebut PARA PIHAK setuju dan
sepakat mengadakan perjanjian dengan syarat syarat dan ketentuan sebagi berikut :
Pasal 1
……………………………………………………………………………………….................(isi perjanjian)
Pasal 2
…………………………………………………………………………………………………………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
MATERAI
6000
NAMA JELAS BASWANDI

NIP. NIP. 19631231 198703 1 152
Saksi-saksi:
1. ……………………. (Tanda Tangan)
17
2. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
b. Susunan
1) Kepala
b) Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital tebal dan diletakkan secara
simetris
c) Nomor yang ditulis dengan huruf kapital diletakkan secara simetris
2) Batang Tubuh
a) Nama dan jabatan yang menerangkan;
b) Nama/NIP, pangkat/golongan, umur, kebangsaan, pekerjaan, alamat dan
identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
c) Maksud keterangan
3) Kaki
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditetapkan
b) Nama Jabatan ditulis dengan awalan kapital
d) Nama pejabat ditulid dengan huruf awal capital serta NIP
e) Stempel dinas
f) Tembusan (apabila diperlukan) ditulis dibagian kiri
18
Format Surat Keterangan adalah sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ………………………
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini menetapkan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Maksud…………………………....................
Demikian surat ini…………………………….
Tanah Pinoh Barat, tanggal. Bulan, tahun

BASWANDI
NIP. 19631231 198703 1 152
19
3. Surat Izin
a. Pengertian
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
b. Susunan
1) Kepala
b) Kata “SURAT IZIN KEPALA PUSKESMAS” ditempatkan secara simetris
c) Tulisan “NOMOR” dan tahun
d) Tulisan “TENTANG”
2) Batang Tubuh
a) Dasar diberikannya izin
b) Nama dan alamat yang diberi izin
c) Untuk yang berisi tujuan diberinya izin
3) Kaki
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditetapkan surat izin
b) Nama Jabatan ditulis dengan awalan kapital
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani ditulis dengan awalan kapital,
serta NIP
e) stempel dinas
f) tembusan (apabila diperlukan)
20
Format surat Izin adalah sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN KEPALA PUSKESMAS ULAK MUID

NOMOR ……../………/………/………
TENTANG
…………………………………………..
…………………………………………………………..
Dasar : 1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………
MENGIZINKAN
Kepada :
Nama : …………………………………………………………………………......................
Alamat : ………………………………………………………………………….......................
Untuk :...............................................................................................................................
Tanah Pinoh Barat, ……………………….2019

BASWANDI
NIP. 19631231 198703 1 152
Tembusan :
Yth. 1.
2.
21
4. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk pengantar atau
menyampaikan naskah.
b. Susunan
1) Kepala
b) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ditulis dibagian kanan dibawah kop naskah
dinas
c) Nama jabatan dan alamat yang dituju ditulis dibagian bawah Tempat, Tanggal,
Bulan dan Tahun surat
d) Kata Surat Pengantar ditulis dengan huruf kapital tebal secara simetris
e) Nomor ditul;is dengan huruf kapital secara simetris
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) Nomor urut
b) Jenis yang dikirim
c) Banyaknya naskah
d) Keterangan
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri sebagai berikut:
a) Pengirim yang berada disebelah kanan yang meliputi
(1) Nama jabatan pembuat pengantar ditulis dengan awalan kapital yang diikuti
dengan koma
(2) Tanda tangan
(3) Nama lengkap pejabat yang membuat surat pengantar ditulis dengan awalan
kapital, beserta NIP
(4) Cap Dinas
b) Penerima yang berada disebelah kiri yang meliputi
(1) Tanggal diterima
(2) Nama jabatan penerima
(3) Tanda tangan, nama, NIP, cap Dinas
(4) Tembusan jika perlu
22
Contoh format surat pengantar sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
Tanah Pinoh Barat,……………....2019
Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Melawi
cq Bagian Kesga
Di-
Nanga Pinoh
SURAT PENGANTAR
NOMOR: …………………………..
No Naskah Dinas yang dikirim Jumlah Keterangan

1. Laporan KIA Puskesmas Ulak Muid 1 Berkas Dikirim dengan hormat untuk
Kecamatan Tanah Pinoh Barat Bulan diketahui dan dipergunakan
Desember Tahun 2018 sebagaimana mestinya.
Diterima tanggal,……………2019
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Kepala Puskesmas Ulak Muid,
NAma Lengkap BASWANDI

NIP. NIP. 19631231 198703 1 152
Tembusan
1.
2.
3.
23
5. Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan
b. Susunan
1) Kepala
b) Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan secara simetris menggunakan huruf kapital
tebal
c) Tulisan “NOMOR” surat Kuasa ditempatkan dibawah tulisan”Surat Kuasa”ditulis
dengan huruf kapital
2) Batang Tubuh
a) Nama pejabat, jabatan dan alamat yang memberi kuasa.
b) tulisan “Memberi kuasa kepada”
c) nama pejabat, jabatan dan alamat yang diberi kuasa
d) tulisan “UNTUK” dilanjutkan dengan kekuasaan yang diberikan
3) Kaki
a) Pemberi kuasa berada disebelah kanan
(1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan
(2) Nama jabatan pemberi kuasa
(3) Nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS pemberi kuasa
(4) Tanda tangan dan stempel dinas
b) Yang diberi kuasa berada disebelah kiri
(1) Nama jabatan yang diberi kuasa
(2) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa
(3) Nama lengkap, NIP yang diberi kuasa
24
Contoh format Surat Kuasa sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR: ………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………………………………………....................
b. Jabatan : …………………………………………………………………….......................
c. Alamat : …………………………………………………………………….......................
Memberi kuasa kepada:

a. Nama : ………………………………………………………………………....................
b. Jabatan : …………………………………………………………………….......................
c. Alamat : ………………………………………………………………………....................
Untuk…………………………………………………………………………………….........................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Tanah Pinoh Barat………………. 2019

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
Nama Lengkap BASWANDI

Nip. Nip. 1963 1231 198703 1 152
25
6. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
a. Pengertian
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas
b. Susunan
1) Kepala terdiri dari :
b) Tulisan “SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS” terletak simetris
ditulis dengan huruf kapital
c) Nomor surat dibawah tulisan SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
ditulis dengan huruf capital
2) Batang Tubuh, terdiri atas :
a) Nama, NIP, pangkat/golongan ruang bagi PNS dan jabatan yang memberi
pernyataan
b) Kalimat dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
c) Nama, NIP, pangkat/golongan ruang bagi PNS dan jabatan yang diberi
pernyataan;
d) nomor, tanggal, dasar surat pernyataan melaksanakan tugas dan mulai
melaksanakan tugas di unit kerja
3) Kaki:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
b) Nama jabatan, pembuat pernyataan
c) Tanda tangan pejabat yang berwenang
d) Nama dan NIP
e) stempel jabatan/instansi
26
format surat keterangan melaksanakan tugas sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : ……………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :.......................................................……………………..………………..............
Nip :.......................…………………………………………..…………….…….............
Pangkat/Golongan :......................……………………….……………………..……….……................
Jabatan :.......................……………………………………………..………………..............
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :.......................……………………………………………………………................
Nip :.......................……………………………………………………………................
Pangkat/Golongan :.......................……………………………………………………………................
Jabatan :......................……………………………………………………………….............
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan…………………. Nomor …………………..........

terhitung……………………................................................................telah nyata menjalankan tugas
sebagai di……………………………………
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata
tidak benar yang berakibat kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tanah Pinoh Barat, ……………………….2019

BASWANDI
NIP. 19631231 198703 1 152
27
7. pengumuman
a. Pengertian
Pengumumam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
b. Susunan
1) Kepala berisi
b) Tulisan ”PENGUMUMAN” ditulis dengan huruf kapital tebal diletakkan secara
simetris
c) Nomor ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara simetris
d) Tulisan “TENTANG” ditulis dengan huruf kapital secara simetris
e) Rumusan judul pengumuman dtulis dengan huruf kapital diletakkan secara
simetris
2) Batang Tubuh Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian bersisi alasan
dibuatnya pengumuman, peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
dan informasi yang akan diumumkan
3) Bagian akhir dari Pengumuman terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal, bulan dan tahun
b) Nama jabatan ditulis dengan awalan kapital dan diikuti tanda baca koma
c) Nama lengkap dan NIP bagi PNS
d) Stempel jabatan/instansi
28
Format surat pengumuman sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR: ……………………………
TENTANG
……………………………………………
…………………………………………….
………………………………………………………………..………………………………..………..
.......………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….………………………………………..
………………….………………………………………………………………………………………………..
................……………………………………
………………………………………………………….……………………………………………….
..………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………….…………………………………………………………...............................
..................................................................
Tanah Pinoh Barat,…………………. 2019

BASWANDI
NIP. 19631231 198703 1 152
29
8. Berita Acara
a. Pengertian
Barita acara adalah naskah dinas yang berisi bahwa memang telah terjadi suatu
proses pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu.
b. Susunan
1) Kepala
b) Judul berita acara ditulis dengan huruf kapital tebal secara simetris
c) Nomor ditulis dengan huruf kapital secara simetris
2) Batang Tubuh
a) Tulisan hari, tanggal dan tahun serta nama dan jabatann para pihak yang
membuat berita acara
b) Susbtansi berita acara
c) Keterangan yang menyebutkan adanya lampiran
d) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara dibuat dengan sebenar-
benarnya
3) Kaki
Bagian kaki memuat tentang tempat pelaksanaan penandatanganan nama
jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi.
30
Contoh format berita acara sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR : ………………..
Pada hari ini…………….. tanggal…………bulan……….tahun……kami masing-masing :
1. (nama pejabat) (NIP dan jabatan) yang selanjutnya disebut pihak pertama
2. (nama pejabat) (NIP dan jabatan) yang selanjutnya disebut pihak kedua, telah melaksanakan :
1. ………………………………….....
2. ……………………………………..
3. ………………………………......... dan seterusnya
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap……untuk digunakan

sebagaimana mestinya.
Tanah Pinoh Barat, 23 Maret 2019
Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP. NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan
Nama Lengkap
NIP.
31
9. Surat Panggilan
a. Pengertian
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap
b. Susunan :
b) Bagian kanan terdiri dari nama dan alamat yang dituju
c) Bagian kiri terdiri dari nomer, sifat, lampiran dan hal
2) Batang Tubuh
a) Alinea pembuka
b) isi surat panggilan memuat hari, tanggal, jam, tempat, menghadap kepada,
alamat dan maksud panggilan
c) Kaki Surat Panggilan terdiri dari :
a) nama jabatan
b) tanda tangan pejabat
c) nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS
d) stempel Instansi
e) tembusan (apabila perlu)
32
contoh format surat panggilan sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
Tanah Pinoh Barat,...... ……....... 2019

Kepada
Nomor : ……/ / / Yth.
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran :
Perihal : Panggilan di-
Tempat
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di …………………………...................pada:

Hari, Tanggal : ..................................................…..………………………………………………
Pukul : ….................................................…………………………………………………
Tempat dan Alamat : ....................................................…………………………………………………
Menghadap Kepada : ....................................................…………………………………………………
Maksud : ….................................................………………………………………………...
Demikian untuk diindahkan.
Tanah Pinoh Barat ……………………………. 2019

BASWANDI
NIP. 19631231 198703 1 152
Tembusan :
Yth. 1.
2.
33
D. Notulen
1. Pengertian
Notulen adalah naskah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat
2. Susunan
a. Kepala
1) Kop naskah dinas Puskesmas Ulak Muid
2) tulisan “NOTULEN” ditulis dengan huruf kapital secara simetris
b. keterangan tentang notulen sidang/rapat terdiri dari :
1) Nama sidang/rapat
2) hari, tanggal
3) Waktu
4) Tempat
5) Acara
6) pimpinan sidang/rapat
7) ketua/wakil ketua
8) seketaris
9) pencatat; dan
10) peserta sidang/rapat
11) pembukaan
12) pembahasan
13) peraturan
c. Kaki
1) Tulisan “PIMPINAN SIDANG/RAPAT” ditulis dengan huruf kapital pada bagian
kanan
2) Nama Jabatan ditulis dengan kapital diakhiri tanda baca koma
3) tanda tangan dan
4) Nama pejabat dan NIP
34
Contoh format notulen sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang/Rapat :
Hari/Tanggal :
Waktu Sidang/Rapat :
Tempat :
Acara : 1. Pembukaan
2. Dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Peserta Sidang/Rapat : 1. ……………..

2. Dan seterusnya
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ……………..

2. Dan seterusnya
1. Kata Pembukaan :
2. Pembahasan :
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
BASWANDI
NIP. 19631231 198703 1 152
35
E. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang berisi informasi dan pertanggung jawaban tentang
pelaksanaan tugas dinas
2. Susunan
a. Kepala
Kepala laporan memuat judul laporan ditulis dengan huruf kapital secara simetris
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri dari:
1) Pendahuluan yang memuat penjelasan umum, waktu dan tujuan serta ruang lingkup
dan sistematika laporan
2) Materi laporan yang terdiri dari kegiatan yang dilaksanakan, factor yang
mempengaruhinya, hasil kegiatan, hambatan yang dial;amid an hal lain yang perlu
dilaporkan
3) Simpulan dan saran
4) Penutup memuat harapan dan ucapan terimakasih
c. Kaki
1) Nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun
2) Nama jabatan pembuat laporan ditulis denagn kapital
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap dan NIP bagi PNS
5) Stempel instansi
36
Contoh format laporan sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
………………………………………………….
A. Pendahuluan
1. Penjelasan Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan Yang Dilaksanakan

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….......
C. Hasil Yang Dicapai

………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....................................
D. Simpulan dan Saran

……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………........................................
E. Penutup
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………........................................................................................................
Tanah Pinoh Barat,………….......2019

Kepala UPTD Ulak Muid
BASWANDI
NIP.19631231 198703 1 152
37
F. Telaah Staf
1. Pengertian
Telaah staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang
memuat analisis singkat dan jelas tentang suatu persoalan dengan memberikan jalan keluar
pemecahan yang disarankan.
2. Susunan
a. Kepala
2) Judul yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
3) Uraian singkat tentang permasalahan
b. Batang Tubuh
1) Persoalan memuat pernyataan singkat tentang persoalan yang akan dipecahkan
2) Praanggapan memuat tentangdugaan yang beralasan berdasarkan data yang ada
3) Fakta yang mempengaruhi memuat landasan anlisis dan pemecahan masalah
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan akibatnya,
pemecahan atau cara bertindak yang dapat dilakukan
5) Simpulan
6) Tindakan yang disarankan
c. Kaki
1) Tempat dan tanggal
2) Nama Jabatan
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat dan NIP
5) Tembusan (apabila diperlukan)
38
Contoh format telaah staf sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
TELAAH STAF
TENTANG
…………………………………..
I. Persoalan : …………..............................................................................................
II. Pra Anggapan : ………………………………………………………………......................
III. Fakta dan data yang mempengaruhi : .............................................……………………………..
IV. Pembahasan/Analisa : ………………………………………………………….........……………..
V. Kesimpulan : …………………………………………………………………..................
VI. Saran tindak : ...............……………………………………………………………………
Tanah Pinoh Barat,……………………2019

BASWANDI
NIP. 19631231 198703 1 152
39
G. Daftar Hadir
1. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang dalam suatu acara/kegiatan. Daftar Hadir terdiri dari:
a. Daftar hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama nama orang yang akan hadir
b. Daftar hadir yang didalamnya belum tercantum nama nama orang yang akan hadir
Daftar hadir dirumuskan dalam bentuk:
a. Daftar hadir untuk keperluan sidang/rapat
b. Daftar hadir untuk keperluan masuk kantor (kerja).
2. Susunan
a. Kepala
2) tulisan “DAFTAR HADIR”
3) Hari, tanggal, pukul, tempat dan acara
b. Batang Tubuh
1) Untuk keperluan siding/rapat
a) Kolom nomor urut
b) Kolom nama
c) Nama jabatan/instansi
d) Kolom tanda tangan
e) Kolom keteranan
2) Untuk keperluan daftar hadir masuk kantor
Dilengkapi dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang dibagi atas kolom paraf
masuk pagi dan siang.
c. Kaki
1) Nama tempat dan tanggal
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan dan
4) Nama pejabat, pangkat dan Nip
40
Contoh format daftar hadir sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
No Nama Jabatan/Pangkat Tanda Tangan Keterangan

1
2
3
4

BASWANDI
NIP. 19631231 198703 1 152
41
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
No NAMA PANGKAT/GOLONGAN TANGGAL KET

P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kepala Sub Bagian/Sekretaris

BASWANDI
NIP. 19631231 198703 1 152
42
H. Proposal
1. Pengertian
Proposal adalah suatu usulan kegiatan atau rencana yang diterangkan dalam bentuk
rancangan kerja secara terperinci dan sistematis yang akan dilaksanakan atau dikerjakan
a. Susunan
b) Tulisan “PROPOSAL” dituli dengan huruf kapital secara simetris
c) Judul proposal ditulis dengan huruf kapital secara simetris
2) Batang tubuh teridiri atas
a) Pendahuluan
(1) Latar Belakang
(2) Tujuan dari Kegiatan
b) Isi Proposal
(1) Tema
(2) Macam Kegiatan
(3) Peserta
(4) Peralatan
(5) Waktu dan Tempat
c) Susunan Acara
d) Susunan Kepanitiaan
e) Anggaran Dana
f) Penutup
3) Kaki terdiri dari :
a) nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun
b) nama pelaksana/panita
c) tanda tangan pelaksana
d) nama pejabat disebelah kiri
e) nama lengkap dan NIP bagi PNS
f) stempel instansi
43
contoh format proposal sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
PROPOSAL
………………………………………………….
………………………………………………….
I. PENDAHULUAN…………………………......…………………………………………
II. ISI………………………………………………………………………………………....……
III. SUSUNAN ACARA…………………….......................………………….……………
IV. SUSUNAN KEPANITIAAN……………………………………………………………..
V. ANGGARAN DANA…………………………………………………………………….
VI. PENUTUP……………………………………………………………………………….
Tanah Pinoh Barat,…………………2019

Kepala Puskesmas Ulak Muid Panitia/Pelaksana
BASWANDI Nama Lengkap

NIP. 19631231 198703 1 152 NIP.
44
I. Kerangka Acuan Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan
dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara
garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari
tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. Kerangka acuan
dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau contoh
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
1. Kepala
a. Kop maskah dinas Puskesmas Ulak Muid
b. Kata “KERANGKA ACUAN KEGIATAN” ditulis dengan kapital tebal secara simetris
2. Batang Tubuh
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan
1) Tujuan Umum
2) Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Pelaksanaan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
3. Kaki
a. Tempat dan tanggal
b. Mengetahui
c. Nama Jabatan pejabat
d. Tanda tangan pejabat
e. Nama lengkap pejabat yang mendatangani ditulis dengan huruf awal kapital dan NIP
f. Penanggung Jawab
g. Nama Penanggung Jawab ditulis dengan huruf awal kapital dan NIP
h. Nomor halaman diletakkan pada bagian kanan bawah
45
Contoh format Kerangka Acuan Kegiatan sebagai berikut:

DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN KEGIATAN

…………………………………………….
A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
E. Cara Pelaksanaan Kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Tanah Pinoh Barat, …....................2019

Mengetahui, Penangggung Jawab Program
BASWANDI Nama Lengkap

NIP. 19631231 198703 1 152 NIP. …………………………..
46
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
PROGRAM :
TAHUN :
No Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan Tempat pelaksanaan Sumber Dana Pelaksana Penanggung Jawab
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM :
TAHUN :
Penanggung
Monitoring Pelaksanaan Penyebab
Jawab
Rencana
No Kegiatan
Pelaksanaan
Ketepatan Ketepatan
Surat Ketepatan Ketetapan Pencapaian Hasil
Tempat petugas yang
Tugas Waktu Sasaran Kegiatan
Pelaksanaan melaksanakan
BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM :
BULAN :
No Kegiatan Waktu Pelaksanaan Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Penanggung Jawab Waktu RTL
Waktu Hasil Kegiatan
47
IDENTIFIKASI PERMASALAHAN PELAKSANAAN KEGIATAN
ROGRAM :
BULAN :
No Waktu Kegiatan Identifikasi Masalah RTL Pelaksana RTL KET
IDENTIFIKASI PELUANG INOVASI

PROGRAM :
TAHUN :
No Tanggal Permasalahan Perubahan teknologi Perubahan Regulasi Perubahan Pedoman Peluang Inovasi
IDENTIFIKASI PELUANG INOVASI

PROGRAM :
TAHUN :
No Tanggal Permasalahan Peluang Inovasi Pelaksanaan Hambatan/Kendala Keterangan
48
J. Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan
SOP. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman tersebut
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas
3. Setiap pedoman sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman wajib
mengacu pada pedoman yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
a. Kata pengantar
b. BAB I Pendahuluan
c. BAB II Gambaran Umum FKTP
d. BAB III Visi, Misi, Nilai dan Tujuan FKTP
e. BAB IV Struktur Organisasi FKTP
f. BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
g. BAB VI Uraian Jabatan
h. BAB VII Tata Hubungan Kerja
i. BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
j. BAB IX Kegiatan Orientasi
k. BAB X Pertemuan/ Rapat
l. BAB XI Pelaporan
1) Laporan Harian
2) Laporan Bulanan
3) Laporan Tahunan
K. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang system
manajemen mutu. Manual Mutu ditulis dalam ukuran kertas folio huruf Arial 11 dengan spasi
1,15. Susunan Manual Mutu meliputi:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Batasan Operasional
BAB II GAMBARAN UMUM
A. Geografi dan Demografi
B. Distribusi Ketenagaan
BAB III VISI, MISI, NILAI, MOTTO DAN TUJUAN ORGANISASI
A. Visi
B. Misi
C. Nilai
D. Motto
E. Tujuan Organisasi
F. Kebijakan Peningkatan Mutu dan Kinerja
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
A. Struktur Organisasi
B. Alur Pelayanan
C. Landasan Hukum
BAB III PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA
49
BAB IV PENUTUP
L. Rencana Lima Tahunan Puskesmas (RENSTRA)

Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas Kesehatan
dan digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan. Rencana lima
tahunan disusun sesuai dengan visi misi puskesmas dan didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat. Susunan Renstra meliputi:
KATA PENGANTAR
BAB I : PENDAHULUAN
A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B.TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN
BAB II. KENDALA DAN MASALAH
A) IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH
B) PENYSUNAN RENCANA
C) PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN /PLAN OF ACTION (POA )
D) PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN
BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN
UPAYA PUSKESMAS
BAB IV ANALISIS KINERJA
A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN UPAYA
PUSKESMAS
B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT KINERJA
BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
50
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Penyusunan
Penyusunan naskah dinas harus memperhatikan prinsip:
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan, silihat
dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasaa, dan penerapan kaidah
ejaan didalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian sangat membantu pimpinan
dalam mengurangi kesalahan pengambilan putusan / kebijakan
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperhatikan kejelasan, aspek fisik, dan materi
3. Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar
(bahasa formal, efektif, singkat, padat dan lengkap)
4. Tepat dan Akurat
Yang dikemukakan pada naskah dinasadalah fakta yang benar
5. Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan gagasan ke
dalam naskah dinas silakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan, Struktur
kalimat harus lengkap dan efektif sehingga memudahkan pemahaman penularan bagi
penerima naskah dinas
6. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai dengan
tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari penggunaan bahasanya
agar memudahkan dan memperlancar pemahaman isi naskah Dinas
B. Asas
Pedoman tata naskah dinas disusun berdasarkan asas sebagai berikut :
1. Efektif dan Efisisen
Penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas
2. Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Pertanggung jawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kewenangan, dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam satu kesatuan sistem
administrasi umum
5. Kecepatan dan Ketepatan
Naskah dinas harus dapat siselesaikan secara cepat tepat, tepat waktu, dan tepat
sasaran dalam redaksional, procedural, dan disrtribusi
6. Keamanan
Tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian
kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi
C. Ukuran dan Jenis Kertas

1. Untuk keseragaman tata naskah dinas ukuran kertas yang digunakan adalah Folio/F4
(215 mm x 330 mm)
2. Untuk jenis kertas yang digunakan dalam tata naskah dinas adalah kertas HVS 70 gram.
51
3. Warna kualitas kertas adalah putih dengan kualitas baik
D. Bentuk Huruf
1. Untuk judul naskah dinas menggunakan huruf Arial kapital ukuran12 tebal
2. Untuk sub judul menggunakan Arial ukuran 12 tebal
3. Untuk isi naskah dinas menggunakan huruf Arial ukuran 11
4. Spasi yang digunakan adalah 1 sampai 1,5 pt
5. Tinta yang digunakan merupakan tinta hitam
6. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan naskah dinas berwarna biru tua.
7. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, eperti contoh berikut:
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
E. Ketentuan Jarak Spasi

1. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antar baris pertama dan kedua adalah satu spasi
3. Jarak antara judul dan sub judul adalah satu spasi
4. Jarak antara sub judul dan uraian adalah satu spasi
5. Jarak masing masing baris disesuaikan dengan keperluan
F. Ruang Tepi Margin

Demi keserasian dan kerapian (estetika) naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh
permukaan kertas digunakan secara penuh oleh karena itu perlu ditetapkan batas antara
tepi kertas dan naskah, baik tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga
terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran
yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskahh dinas, yaitu
1. Ruang tepi atas : Apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi dibawah
kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang
kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas
2. Ruang tepi bawah : sekurang kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah Kertas
3. Ruang tepi kanan : sekurang kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas
4. Ruang tepi kiri : sekurang kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas, batas ruang tepi
kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi
untuk kepentingan penyimpanan dalam ordner/snelhecter
tidak berakibat hilangnya salah satu huruf/kata/angka pada
naskah dinas.
G. Kop Naskah Dinas

1. Pada kepala naskah dinas dicantumkan Pemerintah daerah, alamat lengkap disertai
kode pos, telepon, faximile dan surt elektronik jika ada.
2. Logo Pemerintah daerah diletakkan di bagian kiri.
3. Tulisan Pemerintah Kabupaten Melawi menggunakan huruf Tahoma ukuran 15, ditulis
dengan huruf kapital dan tebal
4. Tulisan Dinas Kesehatan menggunakan huruf Tahoma ukuran 12, ditulis dengan huruf
kapital tebal
52
5. Tulisan Pusat Kesehatan Masyarakat Ulak Muid menggunakan huruf Tahoma ukuran
12, ditulis dengan huruf kapital
6. Alamat, kode pos, nomer telepon, faximile dan surat elektronik menggunakan huruf
Tahoma ukuran 10
7. Spasi yang digunakan adalah 1 pt
8. Garis batas Kop surat berukuran 4,5 pt
H. Pengkodean Naskah Dinas

1. Kode naskah untuk surat dinas memuat terdiri atas: nomer kode surat, nomer urut,
nama Puskesmas (PKM) dan tahun surat
Contoh: 440/123/PKM-UM/2019
2. Untuk SOP kode naskah terdiri dari: nomer kode surat, nomer urut, nama Puskesmas
(PKM), SOP dan tahun surat
Contoh: 440/123/PKM-UM/SOP/2019
3. Untuk SK kode naskah terdiri dari: nomer kode surat, nomer urut, nama Puskesmas
(PKM), SK dan nomer urut surat
Contoh: 440/123/PKM-UM/SK/2019
I. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan didalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan menguraikan
maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu perlu diperhatikan pemakaian kata dan kalimat
dalam susunan yang baik dan benar sesuai dengan kaidah tata bahasa.
J. Kecepatan Penyampaian
Kecepatan proses penyampaian meliputi
1. Amat segera/kilat dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima
2. Segera, dengan batas waktu 2x24 jamsetelah surat diterima
3. Penting/sedang, dengan batasa 3x24 jam setelah surat diterima
4. Biasa dengan batas waktu paling lama 5 hari kerja setelah surat diterima.
53
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN NASKAH DINAS
Pengurusan naskah dinas yang baik akan meningkatkan efektivas dan efisiensi
penyelenggaran administrasi meliputi pengelolaan surat keluar, surat masuk.
A. Pengelolaan Surat Masuk

1. Sekretariat atau bagian yang membidangi tata usaha mengagendakan, memberi lembar
disposisi dan mengklasifikasikan sesuai sifat surat, untuk selanjutnya disampaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk mendapat arahan
2. Surat yang telah mendapat arahan dari Kepala Puskesmas disampaikan kepada tata
usaha untuk digandakan, selanjutnya asli surat beserta fotocopy lembar disposisi
disimpan sebagai arsip, sedangkan fotocopy surat beserta asli lembar disposisi
didistribusikan kepada instansi/unit kerja yang menerima disposisi.
3. Unit Pelayanan yang menerima disposisi menindaklanjuti sesuai dengan klasisfikasi
surat dan arahan Kepala Puskesmas
4. Alur surat masuk diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi
hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
B. Pengelolaan Surat Keluar

1. Surat keluar yang telah ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas diberi nomor, tanggal
dan stempel oleh tata usaha.
2. Surat keluar segera dikirim
3. Copy surat keluar yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.
4. Surat keluar yang ada parafnya dan ditandatangani oleh kepala Puskesmas diarsipkan
dibagian tata usaha.
C. Penggandaan
1. Pengggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas dengan sarana reproduksi
yang tersedia sesuai dengan banyaknya alamat yang dituju.
2. Penggandaan hanya dilakukan seterlah surat keluar ditandatangani oleh pejabat yang
berhak.
3. Cap dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli (bukan salinan)
D. Penyimpanan
1. Surat dinas harus disimpan sedemikian rupa sehingga mudah ditemukan kembali jika
diperlukan
2. Surat yang masih aktif tetap berada unit pengolah setelah surat dilaksanakan sesuai isi
surat penyimpanan harus sudah dialihkan ke unit kearsipan (bag Tata Usaha)
54
BAB V
PENGGUNAAN KEWENANGAN, ATAS NAMA, UNTUK BELIAU,
PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN, DAN PENJABAT
A. Atas Nama (an)

Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat di bawahnya
B. Untuk Beliau (ub)

Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya, berlaku pada
Kepala Bagian di sekertariat Daerah.
C. Pelaksana Tugas (Plt)

1. Pelaksana Tugas yang disingkat Plt merupakan jabatan sementara pada jabatan
tertentu yang mendapatkan pelimpahan wewenang penanda tanganan naskah dinas,
karena pejabat definitif belum dilantik.
2. Plt bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukan.
3. Plt diangkat dengan keputusan walikota berlaku paling lama 1 (satu) tahun dan dapat
diperpanjang
4. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas karena
pejabat definitif berhalangan sementara
5. Plt mempertanggung jawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya
kepada pejabat definitif.
D. Pelaksana Harian (plh)

1. Pelaksana hatian (plh) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani
naskah dinas tidak berada ditempat sehingga untuk kelancaran pekerjaan sehari hari
perlu ada pejabat sementara yang menggantikannya
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang definitive
kembali di tempat
55
BAB VI
PENGESAHAN NASKAH DINAS DAN STEMPEL
A. Pengesahan
1. Kewenganan untuk melaksanakan dan mendatangani surat dinas yang bersifat
kebijakan/keputusan/arahan berada pada kepala SKPD
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandagtangani surat yang tidak bersifat
kebijakan/keputusan/arahan berada pada kepala UP
B. Stempel
Stempel di Puskesmas Ulak Muid adalah stempel Instansi memiliki ukuran sebagai berikut:
1. Garis tengah lingkaran luar adalah 4 cm
2. Ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 3,8 cm
3. Ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah 2,8 cm
4. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat pada lingkaran dalam adalah 0,7 cm
56
BAB VII
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT
A. Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat terhadap naskah dinas harus jelas dan dapat
menunjukkan naskah dinas yang akan diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan atau
ralat
B. Perubahan, pencabutan dan pembatalan terhadap naskah dinas dilakukan dengan bentuk
dan susunan naskah yang sejenis
C. Perubahan, pencabutan dan pembatalan terhadap naskah dilakukan oleh pejabat yang
menandatangani atau pejabat diatasnya.
D. Ralat terhadap naskah dilakukan oleh pejabat yang menandatangani atau pejabat setingkat
lebih rendah.
57
BAB VIII
SASARAN MUTU
Dalam tata naskah pengendalian dipusatkan pada kesekretriatan atau bagian tata usaha
agar memudahkan pengawasan dan pengendaliannya, langkah langkah pengendaliannya
sebagai berikut :
A. Penerimaan Surat
1. Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup
2. Pencatatan surat dilakukan pada lembar disposisi dan surat mengenai nomor agenda
dan tanggal penerimaan, pencatatan surat masuk dimulai dari nomor 1 pada bulan
Januari dan terakhir pada tanggal 31 Desember
3. Kegiatan penilaian surat apakah langsung ke pimpinan sehingga perlu proses atau
beralamat pribadi (nama orang) disampaikan langsung kepada yang bersangkutan.
4. Pada tahap pengolahan pimpiman/pejabat menulis dilembar disposisi untuk
memutuskan tindakan yang diambil sehubungan dengan surat tersebut agar dapat
ditindak lanjuti yaitu langsung disimpan atau dibuat naskah baru.
5. Proses penyimpanan surat pada filling kabinet dengan posisi vertikal sehingga yang
terlihat hanya bagian muka, misalnya penyimpanan surat map pada lemari bekas
B. Surat Keluar
1. Penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh pejabat/pegawai yang membidangi
seperti pimpinan/sekertaris yang ditunjuk
2. Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada kebijaksanaan dan pengarahan
pimpinan.
3. Surat dinas di koreksi jika masiih mengandung kekurangan/kesalahan yang perlu
diperbaiki
4. Penandatanganan oleh pejabat yang bersangkutan dan pembubuhan cap dinas
58
BAB IX
SISTEM MENAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan
Puskesmas Ulak Muid menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
menajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas
maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang dasar kebutuhan
masyarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan,
dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
Menajemen memantau/mengukur/menganalisa setiap proses/kegiatan dan melakukan
tindakan perbaikan. Kegiatan sistem menajemen mutu menerapkan prinsip manajemen;
PDCA Plan - Do – Check- Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.
Manajemen mutu PDCA merupakan sistem manajemen mutu yang berupa siklus dinamis
dalam akreditasi Puskesmas. PDCA adalah proses yang berkesinambungan yang
bertujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang
berkelanjutan.
B. Pengendalian Dokumen
Prosedur pengendalian dokumen di ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang dijadikan
acuan oleh seluruh unit di Puskesmas, Tujuan Pengendalian dokumen adalah terkendalinya
kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Indentikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assement dalam pendampingan
akreditasi. Self assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen
sesuai standar Akreditasi yang sudah ada di FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas penanggung jawab Admen dan Penanggung
jawab UKM dan UKP bertanggunga jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan
serta penyusunan dokumen, penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh
tim mutu/tim akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu/tim
akreditasi
b. Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen uyang akan ditanda tangani oleh
Kepala Puskesmas
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikendalikan oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan
SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan
59
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim Akreditasi sebagai
petugas pengendali dokumen, petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran dokumen
1) Tata Cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, degnan ketentauan :
a) Semua dokumen harus diberi nomor
b) Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan
tata naskah yang dijadikan pedoman
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puksemas atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau sisgtem digit)
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
2) Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
3) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
4) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
a) Tata Cara Penditribusian dokumen
(1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas sesuai pedomen tata naskah
(2) Distribusi harus memakai ekspidisi dan/atau formulir tanda terima.
(3) Distribusi dokumen ke unit adalah fotocopy dari dokumen asli dan
dibuhuhi stempel “terkendali”
(4) Distribusi dokumen hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
(5) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
(6) Mengaresipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stgempel “kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
(7) Memusnahkan dokumen sesaui dengan waktu yang gtelah digtetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditanda tangani
dan distempel dinas ) agar disimpan di secretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi
tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata
naskah, sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing masing unit upaya berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja, Sekretaris Tim Mutu atau
bagian Tata Usaha organisasidapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak
berlaku tersebut, namum untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing masing bab/kelompok pelayanan dengan diurutkan setiap urutan
kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau Perubahan Dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat
yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalamai perubahan.
60
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
C. Rekam Implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atgau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam meleksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Okrganisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk penyimpanan,
perlindungan, penambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
61
BAB X
PENUTUP
Dengan pedoman Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Ulak Muid diharapkan agar
dapat digunakan dan dilaksanakan sehingga produk produk administrasi kita tidak keliru
dipandang dari tata naskah dinas.
Demikian, Pedoman Tata Naskah ini sebagai acuan melaksanakan adminitrasi di
lingkungan Puskesmas Ulak Muid dalam mencapai tujuan pelaksanaan administrasi secara
tertib, efektif dan efisien.
Tanah Pinoh Barat,.............. Januari 2019

BASWANDI
NIP. 19631231 198703 1 152
62

Tata Naskah Ulak Muid

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Ulak Muid

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH

PUSKESMAS ULAK MUID

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

PUSKESMAS ULAK MUID

B. Maksud dan Tujuan

Kepala Tata Usaha

A. Naskah Dinas Arahan

DOKUMENTASI DAN PENCATATAN KEGIATAN

No. Dokumen : 440/ / BULAN/SOP/2018

8. Yang harus diubah

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. Evaluasi

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

Tanggal, bulan, tahun

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ULAK MUID

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Mengingat : 1. Permenkes no 75 tahun 2014 tentang kesehatan

Ditetapkan di Tanah Pinoh Barat

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

SURAT PERINTAH TUGAS

Ulak Muid, ... ................2019

Surat Dari : Diterima Tanggal :

……………………… Tanggapan dan Saran

………………………. Proses lebih lanjut

Dan seterusnya Koordinasi/Konfirmasi

Kepala Puskesmas Ulak Muid,

2. Naskah Dinas Korespondensi Eksternal

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

Tanggal, Bulan, Tahun

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Kegiatan……………………………..kami / saya

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Ulak Muid, ..... ....................... 2019

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

Pada hari ini, ……….tanggal……bulan……tahun…………….. kami yang bertanda tangan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NAMA JELAS BASWANDI

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menetapkan bahwa :

Tanah Pinoh Barat, tanggal. Bulan, tahun

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

SURAT IZIN KEPALA PUSKESMAS ULAK MUID

Tanah Pinoh Barat, ……………………….2019

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

Tanah Pinoh Barat,……………....2019

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

No Naskah Dinas yang dikirim Jumlah Keterangan

NAma Lengkap BASWANDI

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Memberi kuasa kepada:

Tanah Pinoh Barat………………. 2019

Nama Lengkap BASWANDI

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan…………………. Nomor …………………..........

Tanah Pinoh Barat, ……………………….2019

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI