BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pedoman Pengendalian dokumen dan Rekaman di Lingkungan Puskesmas Menukung

diperlukan sebagai pendukung tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan dilingkungan
Puskesmas maupun instansi pemerintahan, salah satu komponen penting dalam ketalalaksanaan
adalah administrasi umum.
Administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, kearsipan, serta tata
ruang perkantoran.
Tata naskah sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi antara lain pengaturan
tentang jenis dan penyusunan naskah, penggunaan lambang, logo dan cap dinas, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman pengendalian dokumen dan Rekaman di Lingkungan Puskesmas
Menukung dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah di
Puskesmas
2. Tujuan
Pedoman pengendalian dokumen dan Rekaman bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi
Puskesmas.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan
pengendalian dokumen dan Rekaman dinas di Puskesmas Menukung
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan pengendalian dokumen dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum.
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis.
4. Tercapainya efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah
5. Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah

1
D. Gambaran Umum
Sekretariat atau bagian yang membidangi tata usaha yang mengurus dokumen dinas
mulai dari mengagendakan, pengklarifikasi dan pengelolaan berdasar sifat baik surat masuk
maupun surat keluar, penyimpanan hingga pengiriman
1. Struktur Organisasi Tata Usaha

Kepala Puskesmas

Kepala Tata Usaha

Pj. Rumah Tangga Pj. Keuangan Pj. Kepegawaian Pj. Sistem Informatika

2. Urain Tugas
a. Kepala Tata Usaha
(1) Menyusun perencanaan dan kegiatan Puskesmas.
(2) Melaksanakan urusan keuangan, rumah tangga, perlengkapan dan peralatan
serta kebersihan kantor.
(3) Melaksanakan administrasi kepegawaian.
(4) Melaksankan pembinaan kelembagaandan ketatalaksanaan.
(5) Melaksanakan pemungutan dan penyetoran retribusi ke rekening umum kas
daerah.
(6) Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan.
(7) Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha secara keseluruhan.
(8) Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas serta data kesehatan
yang diperlukan untuk kepentingan semua pihak yang membutuhkan:
a. Data pencapaian cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan visualisasi
datanya.
b. Data 10 penyakit terbanyak
c. Data RKBU (Rencana Kebutuhan Barang Unit) dan RPTBU (Rencana
Pengadaan Tribulan Barang Unit)
(9). Membuat laporan kegiatan dibidang tugasnya sebagai bahan informasi dan
pertanggung jawaban kepada kepala Puskesmas
(10) Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas sesuai
tugas dan fungsinya

b. Uraian Tugas Penanggung Jawab Keuangan

2
 1. Tugas bendahara pembantu Puskesmas :
a. Menerima, mencatat dan mengeluarkan dana/anggaran yang diterima
b. Melaksanakan penata usahaan pengeluaran
c. Membuat pertanggungjawaban secara administratif pengguna
dana/anggaran kepada kepala Puskesmas
d. Menutup buku kas dan membuat registrasi penutupan kas setiap akhir
bulan.
2. Tugas bendahara JKN
a. Membuat NPD (Nota Pencairan Dana) atas persetujuan Kepala Puskesmas
b. Melakukan pencairan dana setelah NPD disetujui oleh Dinas Kesehatan
Kota
c. Melakukan verifikasi, evaluasi dan analisis atas NPD dan SPJ
d. Melakukan pembayaran pembelian, pajak dan jasa pelayanan
e. Mengembalikan sisa kegiatan ke rekening Puskesmas.
f. Setiap akhir bulan menutup buku kas umum, buku kas tunai, rekap pajak,
SPJP, LRA buku bantu kas tunai, simpanan bank, panjar, pajak, rincian
kegiatan dan rekening, serta penutupan kas dan mendapat persetujuan
Kepala Puskesmas
3. Tugas bendahara BOK
a. Membukukan semua penerimaan dan pengeluaran terhadap uang yang
dikelolanya ke dalam Buku Kas Tunai
b. Mempertanggung jawabkan dalam bentuk dokumen (SPJ)
c. Membuat bukti pengeluaran (kuitansi) atas pelaksanaan kegiatan
d. Melaporkan pertanggung jawaban keuangan kepada Bendahara
Pengeluaran satker BOK DKK, berupa laporan realisasi keuangan
Puskesmas dengan melampirkan copy bukti bukti pengeluaran di
Puskesmas yang ditanda tangani oleh pengelola keuangan dan kepala
Puskesmas.
e. Mengembalikan sisa uang yang tidak dapat dipertanggung jawabkan
kepada bendahara pengeluaran pada akhir tahun anggaran
f. Memungut dan menyetorkan pajak sesuai peruntukannya
g. Menyimpan dengan baik dan aman seluruh bukti asli pertanggung jawaban
keuangan

c. Uraian Tugas Rumah Tangga

1. Menginventaris sarana dan prasarana
2. Membuat laporan inventaris semester
3. Membuat laporan rekonsiliasi
4. Menginventaris barang masuk dan keluar

3
 d. Uraian Tugas Kepegawaian
1 Membuat struktur organisasi Puskesmas
2 Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas
3 Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas
4 Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawab
5 Membuat penilaian DP3 tepat waktu berdasarkan konsultasi dengan kepala
Puskesmas
6 Melakukan file kepegawaian

e. Uraian Tugas sistem Informasi

1. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dilakukan secara
elektronik maupun non elektronik
2. Informasi Puskesmas meliputi; data wilayah kerja, demografi, pola penyakit
terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja
pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Melawi.
3. Menyampaikan laporan hasil kegiatan Puskesmas secara berkala ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Melawi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Puskesmas Menukungmeliputi
pengaturan tentang jenis dan format naskah, penyusunan naskah, pengurusan kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, stempel, sampul, penanda tangan naskah, serta
perubahan dan ralat naskah dinas.

Pengertian Umum
1. Naskah adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Puskesmas Menukung.
2. Tata Naskah adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
3 Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
(surat menyurat, ditribusi), kearsipan dan tata ruang perkantoran
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan di lingkungan Puskesmas Menukung.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Puskesmas Menukungdengan pihak lain.

4
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo dan stempel
7 Penandantanganan naskah adalah pejabat yang berwenang sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya
8 Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
9 Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar dan/atau tulisan

5
 BAB II

JENIS DAN FORMAT DOKUMEN DINAS

Jenis naskah dinas terdiri atas dua macam, yaitu naskah dinas arahan dan naskah dinas
korespondensi. Kedua jenis naskah dinas tersebut dijelaskan sebagai berikut

A. Naskah Dinas Arahan

Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan
tugas dan kegiatan setiap instansi yang berupa produk hukum bersifat pengaturan,
penetapan dan penugasan

1. Naskah Dinas Pengaturan

Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri atas peraturan, pedoman, petunjuk
pelaksanaan, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan surat edaran
a. Surat Keputusan
Bagian Kepala Keputusan terdiri dari :
a) Kop dinas yang berisi lambang atau logo dan nama instansi yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris
b) Kata penetapan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan
huruf kapital secara simetris
c) penetapan, yang ditulis dengan huruf kapita secara simetris
d) Kata penghubung tentang yang ditulis dengan huruf kapita
e) Judul keputusan penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan

Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari :
a) Kata Menimbang yaitu konsiderans yang memuat alas
an/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu ditetapkannya keputusan;
b) Kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundang
undangan sebagai dasar pengeluaran Keputusan

Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut,

6
a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis dengan huruf kapital
dan diikuti kata menetapkan di tepi kiri dengan huruf awal kapital.
b) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan
yang ditulis dengan huruf awal kapital
c) Untuk keperluan tertentu, keputusan dapat dilengkapi dengan salinan dan
petikan sesuai denagn peraturan perundang undangan

Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan diuraikan bilangan
bertingkat/diktum kesatu, kedua. Ketiga dan seterusnya

Kaki
Bagian kaki keputusan terdiri dari
a) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan ditulis disebelah kanan bawah
b) Jabatan pejabat yang menetapkan
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan;
d) Nama lengkappejabat yang mendatangani Keputusan, yang ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar, pangkat, NIP ditulis dalam huruf
kapital

7
Format Keputusan dapat dilihat pada contoh dibawah ini:

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MENUKUNG

Nomor : ………./………./………./……….

TENTANG
…………………………………………..
………………………………………….

KEPALA PUSKESMAS MENUKUNG,

Menimbang : a. bahwa……………………..;

b. bahwa…………………….. .

Mengingat : 1. Undang ………………………………………………………….;

2. Peraturan Pemerintah……………………………………………;

3. dan seterusnya……………………………………………………

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : ……………………………...
KESATU : …………………………………………………………………………………..
KEDUA : ………………………………………………………………………………….
KETIGA : …………………………………………………………………………………
KEEMPAT : ………………………………………………………………………………….

Ditetapkan di Menukung
pada tanggal
KEPALA PUSKEMAS MENUKUNG

NAMA LENGKAP

8
Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mngenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana, kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukam.
Bagian Kepala terdiri dari :
a) Kop dinas yang berisi lambang atau logo daerah disebelah kiri dan bagian
bawahnya tulisan Puskesmas sedangkan disebelah kanan diberi logo
Puskesmas akreditasi bagian bawah diberi nama pejabat, Nip, ditulis dengan
huruf biasa (Kapital/tidak kapital)
b) Bagian tengan sebelah kiri ditulis SOP dengan huruf kapital) sebelah bagian
tengah kanan Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit, Halaman
c) Kolom tanda tangan pejabat di tengah antara kolom nama Puskesmas dan
kolom nama pejabat
d) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya,
SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading
e) Nomor halaman terletak pada bagian kanan bawah

Konsiderans
Bagian konsiderans terdiri dari :
a) Pengertian yaitu konsiderans yang memuat alasan kepentingan/
b) Tujuan, yaitu konsiderans yang memuat sasaran akan dicapai
c) Kebijakan yaitu konsiderans memuat dasar atau pijakan
d) Referensi
e) Langkah langkah
f) Diagram alir
g) Unit terkait
h) Rekaman historis perubahan

9
Format Standar Operasional Prosedur (SOP) pada contoh berikut:

No Dokumen :
No Revisi :
SOP Tanggal :
Halaman :

Nama Kepala
Puskesmas
Puskesmas
Menukung
NIP.
1. Pengertian ................................................................................................................
2. Tujuan ..........................................................................................................
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Menukung
Nomor……………………………………..........................................
tentang...............................................................................................
4. Referensi Peraturan...................................Nomor:.....................................
tentang................................................
5. Langkah –
langkah / Prosedur
6. Diagram alir (Jika diperlukan)
7. Unit Terkait ................................................................................................................
...........

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan

10
b. Daftar Tilik
Bagian Kepala terdiri dari :
1. Kop dinas yang berisi lambang atau logo daerah disebelah kiri, Lambang
Puskesmas di sebelah kanan, bagian bawahnya tulisan Puskesmas sedangkan
disebelah kanan diberi logo Puskesmas akreditasi bagian bawah diberi nama
pejabat, Nip, dituulis dengan huruf biasa (bukan kapital)
2. Bagian tengan sebelah kiri ditulis Daftar Tilik dengan huruf capital, sebelah
bagian tengah kanan Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit, Halaman
3. Kolom tanda tangan pejabat di tengah antara kolom nama Puskemas dan kolom
nama pejabat

Konsiderans terdiri atas

Bagian konsiderans terdiri dari :
a) Unit penanggung jawab
b) Nama Petugas
c) Tanggal Pelaksanaan
d) Kolom berisi Nomor, UJraian Kegiatan, Ya, Tidak, Keterangan
Batang Tubuh terdiri atas
a) Complicated rate
b) Keterangan skor terdiri atas angka 1 bila ya, 0 bila tidak
c) Compliance rate
Bagian Kaki
a) Auditor

11
 Format Daftar Tilik pada contoh

No Dokumen :
No Revisi :
DAFTAR Tanggal :
TILIK Halaman :

Puskesmas
Menukung

Unit Penanggung Jawab : ……………………………………………………

Nama Petugas :........................................................................

Tanggal Pelaksanaan :.................................................................................

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KET

1
2
3

TOTAL

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor

(________________)

12
c. Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Bagian Kepala Keputusan terdiri dari :
i. Kop akreditasi yang berisi lambang atau logo dan nama instansi yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris
b) Kata Kerangka Acuan Kerja ditulis denga huruf kapital secara simetris
c) Nomor surat ditulis dengan huruf kapita secara simetris
d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan

Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri dari :
a) Kata Pendahuluan yaitu konsiderans yang memuat ulasansingkattentang
permasalahan yang akan di paparkan
b) Latar Belakang yaitu bagian yang menjadi dasar permasalahan yang
akan dibahs
c) Tujuan sasaran yang akan dicapai
d) Kegiatan
e) Cara melaksanakan kegiatan
f) Sasaran
g) Jadwal Kegiatan
h) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i) Peran Pihak Terkait
j) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi

Kaki
Bagian kaki terdiri dari
a. Tempat dan tanggal
b. Mengetahui
c. Nama Jabatan pejabat
d. Tanda tangan pejabat
e. Nama lengkap pejabat yang mendatangani ditulis dengan huruf
biasa/non kapital, Nip, Pangkat, Golongan
f. Penanggung Jawab
g. Nama Penanggung Jawab
h. Nomor halaman diletakkan pada bagian kanan bawah

13
 Format Kerangka Acuan Kerja pada contoh

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

A. Pendahuluan

B. Latar Belakang

C. Tujuan..................

1. Tujuan Umum:

2. Tujuan Khusus:

D. Kegiatan utama...............................................

E. Cara melaksanakan kegiatan

F. Sasaran

G. Jadwal pelaksanaan kegiatan

H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

I. Peran Pihak Terkait

J. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Menukung,...............................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Menukung Penanggung jawab..................................

Nama Lengkap Nama Lengkap

Nip……………………. Nip…………………….

14
 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
PROGRAM :
TAHUN :
No Jenis Kegiatan Waktu Tempat Sumber Pelaksana Penanggung
Pelaksanaan pelaksanaan Dana Jawab

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM :
TAHUN :

Penyeba Penanggun
Monitoring Pelaksanaan
b g Jawab
Rencana
N Kegiata
Pelaksanaa
o n
n
Ketepatan Ketepatan
Surat Ketetapa Pencapaia
Ketepata Tempat petugas yang
Tuga n n Hasil
n Waktu Pelaksanaa melaksanaka
s Sasaran Kegiatan
n n

BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM :
BULAN :
No Kegiatan Waktu Pelaksanaan Evaluasi Penyebab Rencana Penanggung Waktu
Pelaksanaan Masalah Tindak Jawab RTL
Waktu Hasil
Kegiatan Lanjut
Kegiatan

IDENTIFIKASI PERMASALAHAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM :
BULAN :
No Waktu Kegiatan Identifikasi RTL Pelaksana KET
Masalah RTL

IDENTIFIKASI PELUANG INOVASI

PROGRAM :
TAHUN

No Tanggal Permasalahan Perubahan Perubahan Perubahan Peluang

15
 teknologi Regulasi Pedoman Inovasi

IDENTIFIKASI PELUANG INOVASI

PROGRAM :
TAHUN
No Tanggal Permasalahan Peluang Pelaksanaan Hambatan/ Keterangan
Inovasi Kendala

d. PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman / panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah langkah yang harus dilakukan, pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksankan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan sehingga dapat diartikan pedoman pedoman mengatur
beberapa hal, sendangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP
Bebarapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau pandua
yaitu
1. Setiap pedoman atau penduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusn Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut
2. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala
FKTP
3. Setiap pedoman /panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-
3 tahun sekali
4. Bila kementrian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat
pedoman/panduan wajin mengacu pada pedoman / panduan yang
diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operaional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikai Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Keteagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS

16
 A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiaan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII IKESELAMATAN KERJA
BAB VII PENUTUP’

2. Naskah Dinas Penugasan

a. Surat Perintah Tugas
1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainya yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang dan tanggung
jawabnya
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perintah terdiri dari
(1) Kop naskah dinas, yang berisi logo Pemerintah Kabupaten
Melawi ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris;
(2) Kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetrsi
(3) Nomor,yang berada dibawah tulisan surat Tugas
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh suat perinah terdiri dari hal berikut
(1) Konsiderian meliputi nama pejabat berwenang memberi
perintah
(1) Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata
kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Dibawah kata kepada ditulis kata untuk
disertai perintah perintah yang harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari
(1) Tempat dan tanggal surat Tugas
(2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
(3) Tanda tangan pejabat yang menugasi
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) Cap dinas

17
 Format Surat Perintah dapat dilihat pada contoh

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 090/ / /2018

Dasar :
MEMERINTAHKAN:

Nama :
Pangkat/ Gol :
NIP :
Jabatan :

Untuk : ………………………………………………………………………..

Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung

Nama Lengkap
Pangkat
Nip.

18
B. Naskah Dinas Korespondensi
1. Surat Undangan
Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan
Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang dan tanggung jawabnya
Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari
1) Kop naskah dinas Puskesmas
2) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri dibawah kop
surat undangan
3) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik disebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor
4) Kata yth, ditulis dibawah hal, yang diikuti dengan nama jabatan, dan
alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan)
b) Batang Tubuh
1) Alinea pembuka
2) Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara
3) Alinea penutup
c) Kaki
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan pejabat
3) Nama, pangkat dan NIP
4) Stempel dinas

19
 Format Surat Undangan dapat dilihat pada contoh

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

Menukung, ……………………….
Kepada
Nomor : ……………/ / / Yth.
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran :
Perihal : Undangan di-
Tempat

……………………………………………………………………..
……………….......
………………………………………………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………………
Pukul : ………………………………………………
Tempat : ………………………………………………
Acara : ………………………………………………
Pimpinan Rapat : ………………………………………………

Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.

Menukung, …………………………….

20
 Kepala Puskesmas Menukung

Nama Lengkap
Pangkat
Nip.

Tembusan :
Yth. 1. Mnnnnnnnnnnnnnnnnnn;
2. Mmmmmmmmmmmmm;

Lampiran Surat Undangan

Tanggal :
Nomor :

1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………………………..
6. ………………………………………………………………………………………………..
7. ………………………………………………………………………………………………..
8. ………………………………………………………………………………………………..
9. …………………………………………………………………………………………………
10. ………………………………………………………………………………………………..
11. …………………………………………………………………………………………………
12. ………………………………………………………………………………………………..
13. …………………………………………………………………………………………………
14. ………………………………………………………………………………………………..

Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung

Nama Lengkap
Pangkat
Nip.

21
C. Naskah Dinas Khusus

1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama
Susunan
a) Kepala
(1) Kop naskah dinas Puskesmas Menukung
(2) Nama Puskesmas
(3) Judul perjanjian;dan
(4) Nomor
1) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh perjanjian kerjasama memuat perjanjian yang
dituangkan dalam bentuk pasal pasal
2) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerjasama terdiri dari nama penanda tangan
para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang
perlu), dibubuhi materai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan.

22
 Format Surat Perjanjian dapat dilihat pada contoh

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

SURAT PERJANJIAN
Nomor ……../………/………/………

TENTANG
…………………………………………..
…………………………………………………………..

Pada hari ini, ……….tanggal……bulan……tahun…………….. kami yang bertanda tangan

dibawah ini :
1. ………….(nama pejabat),………..dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Melawi, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. ………….(nama pejabat),………..dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama………………………., yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK SATU dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya dapata disebut PARA PIHAK setuju dan
sepakat mengadakan perjanjian dengan syarat syarat dan ketentuan sebagi berikut :

Pasal 1
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. (isi perjanjian)
Pasal 2

23
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MATERAI
6000

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat

NIP. NIP.

Saksi-saksi:
1. ……………………. (Tanda Tangan)

2. ……………………. (Tanda Tangan)

3. ……………………. (Tanda Tangan)

2. Surat Biasa
Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pernyataan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya
Susunan
b) Kepala
(1) Kop naskah dinas Puskesmas Menukung
(2) Nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun ditetapkan
(3) Pejabat/alamat yang dituju
(4) Nomor
(5) Sifat
(6) Lampiran dan
(7) Hal
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh memuat uraian
d) Kaki
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan pejabat
3) Nama, pangkat dan NIP
4) Stempel dinas
5) Tembusan (apabila diperlukan)

24
 Format Surat Biasa dapat dilihat pada contoh

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

Menukung, ……………………….
Kepada
Nomor : ……………/ / / Yth.
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran :
Perihal : …... di-
Tempat

…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

25
 ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………..

Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung

Nama Lengkap
Pangkat
Nip.

Tembusan :
Yth. 1. Mnnnnnnnnnnnnnnnnnn;
2. Mmmmmmmmmmmmm;

3. Surat Keterangan
Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.

Susunan :
a. Kepala :
(1) Kop naskah dinas Puskesmas
(2) Kata “SURAT KETERANGAN” ditempatkan dibagian tengah lebar naskah
(3) Nomor surat
b. Batang Tubuh terdiri dari :
(1) Nama dan jabatan yang menerangkan;
(2) Nama/NIP, pangkat/golongan, umur, kebangsaan, pekerjaan, alamat dan
identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
(3) Maksud keterangan
c. Kaki terdiri atas :
(1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditetapkan
(2) Tanda tangan pejabat
(3) Nama pejabat

26
 (4) Nama lengkap pejabat
(5) Nama dan NIP
(6) Stempel dinas
(7) Tembusan (apabila diperlukan)

Format Surat Keterangan dapat dilihat pada contoh

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

SURAT KETERANGAN
Nomor :…………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………….
b. Jabatan : ……………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/Nip : …………………………………………………………
b. Pangkat/Golongan : ………………………………………………………..

27
c. Umur : …………………………………………………………
d. Kebangasaan : …………………………………………………………
e. Pekerjaan : ………………………………………………………..
f. Alamat : ………………………………………………………..

Maksud : …………………………………………………………
…………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung

Nama Lengkap
Pangkat
Nip.

4. Surat Izin
Pengertian
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang

Susunan :
a. Kepala :
(1) Kop naskah dinas Puskesmas
(2) Kata “SURAT IZIN KEPALA PUSKSMAS” ditempatkan dibagian tengah
lebar atas naskah dinas
(3) Tulisan “NOMOR” dan tahun
(4) Tulisan “TENTANG”
b. Batang Tubuh terdiri dari :
(1) dasar;
(2) nama;
(3) alamat dan
(4) untuk
c. Kaki terdiri atas :
(1) nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditetapkan
(2) nama pejabat
(3) tanda tangan pejabat

28
 (4) nama lengkap pejabat
(5) nama dan NIP
(6) stempel dinas
(7) tembusan (apabila diperlukan)

Format Surat Izin dapat dilihat pada contoh

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

SURAT IZIN KEPALA PUSKESMAS MENUKUNG

Nomor ……../………/………/………

TENTANG
…………………………………………..
…………………………………………………………..

Dasar : 1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………
MENGIZINKAN
Kepada :

29
 Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Untuk : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung

Nama Lengkap
Pangkat
Nip.

Tembusan :
Yth. 1. Mnnnnnnnnnnnnnnnnnn;
2. Mmmmmmmmmmmmm;

5. Surat Kuasa
Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan

Susunan :
a. Kepala :
1) Kop naskah dinas Puskesmas
2) Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan ditengah lembar naskah dinas
3) Tulisan “NOMOR” surat Kuasa ditempatkan dibawah tulisan”Surat Kuasa”
b. Batang Tubuh, terdiri dari :
1) Nama pejabat, pangkat, NIP bagi PNS dan jabatan yang memberi kuasa.
2) tulisan “MEMBER KUASA”;
3) tulisan “KEPADA”
4) nama pejabat yang diberi kuasa
5) nama jabatan yang diberi kuasa, pangkat dan NIP bagi PNS
6) tulisan “UNTUK”
c. Kaki Surat Kuasa terdiri atas :
1) nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan
2) nama jabatan pemberi kuasa
3) tanda tangan pejabat yang memberi kuasa

30
 4) nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS
5) stempel dinas
6) nama jabatan yang diberi kuasa
7) tanda tangan pejabat yang diberi kuasa;
8) nama lengkap, pangkat dan NIP yang diberi kuasa

Format Surat Kuasa dapat dilihat pada contoh

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

SURAT KUASA
Nomor : …………/…………/…………/………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………………………………….
c. Nip : ……………………………………………………………………..

MEMBERI KUASA

KEPADA :

a. Nama : ………………………………………………………………………
b. Jabatan : ……………………………………………………………………..
31
c. Nip : ………………………………………………………………………
UNTUK
: ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Menukung, …………………………….

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Kepala Puskesmas Menukung Kepala Puskesmas Menukung

Nama Lengkap Nama Lengkap

Pangkat Pangkat

Nip. Nip.

6. Surat Melaksanakan Tugas

Pengertian
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas

Susunan :
a. Kepala terdiri dari :
1) Kop naskah dinas Puskesmas
2) Tulisan “SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS” terletak
simetris
3) Nomor surat dibawah tulisan SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN
TUGAS
b. Batang Tubuh, terdiri atas :
1) nama, pangkat/golongan ruang, NIP bagi PNS dan jabatan yang memberi
pernyataan;
2) nama, pangkat,golongan, NIP bagi PNS dan jabatan yang diberi pernyataan;
32
 3) nomor, tanggal, dasar surat pernyataan melaksanakan tugas dan mulai
melaksanakan tugas di unit kerja
c. kaki Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri dari :
1. nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
2. nama jabatan, pembuat pernyataan
3. tanda tangan pejabat yang berwenang
4. nama, pangkat dan NIP; dan
5. stempel jabatan/instansi

Format Surat Keterangan Melaksanakan Tugas dapat dilihat pada contoh

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

SURAT KETERANAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ………./…………/……………./…………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………..………………
Nip : …………………………………………..…………….……

33
 Pangkat/Golongan : ……………………….……………………..……….……..
Ruang : …………………………………………..………………….
Jabatan : ……………………………………………..……………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ……………………………………………………………..
Nip : ……………………………………………………………..
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………..
Ruang : ………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………….
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan………………….Nomor…………………. terhitung
……………………telah nyata menjalankan tugas sebagai…………………………….
di ……………………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah
Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar
yang berakibat kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung

Nama Lengkap
Pangkat
Nip.

7. Surat Panggilan
Pengertian
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk menghadap

Susunan :
a) Kepala terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas Puskesmas
(2) nama tempat dan tanggal
(3) nama dan alamat yang dituju
b)Batang TubuhIsi Surat Panggilan memuat hari, tanggal, jam, tempat, menghadap
kepada, alamat dan maksud panggilan
c) Kaki Surat Panggilan terdiri dari :
(1) nama jabatan
(2) tanda tangan pejabat
(3) nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS
(4) stempel Instansi
34
 (5) tembusan (apabila perlu)

Format Surat panggilan dapat dilihat pada contoh

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

Menukung, ……………………….
Kepada
Nomor : ……/ / / Yth.
Sifat : Penting/ Segera
Lampiran :
Perihal : Undangan di-
Tempat

35
 Dengan ini diminta kedatangan Saudara di ………………………….......,
pada :
Hari, Tanggal : …………………………………………………
Pukul : …………………………………………………
Tempat dan Alamat : …………………………………………………
Menghadap Kepada : …………………………………………………
Maksud : ………………………………………………...

Demikian untuk diindahkan

Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung

Nama Lengkap
Pangkat
Nip.

Tembusan :
Yth. 1. Mnnnnnnnnnnnnnnnnnn;
2. Mmmmmmmmmmmmm;

8. Lembar Disposisi

Pengertian
Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan

Susunan
a) Kepala terdiri dari :
(1) tulisan “LEMBAR DISPOSIS”
(2) surat dari
(3) nomor surat
(4) tanggal surat
(5) diterima tanggal
(6) nomor kendali
(7) diteruskan kepada dan tanggal;dan
(8) hal
b) Isi Lembar Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian

36
 c) Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi
beserta tanggalnya

Format Surat disposisi dapat dilihat pada contoh

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

LEMBAR DISPOSISI

Surat Dari : Diterima tanggal :

Tanggal Surat : Nomor Agenda :

Nomor Surat : Diteruskan Kepada : ………………………

Hal :

Isi Disposisi

9. Telaah Staff
Pengertian
Telaah Staff adalal naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisa pertimbangan, pendapat dan saran saran secara sistematis
Susunan :
a. Kepala, terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas Puskesmas
(2) tulisan “TELAAH STAFF” diletakkan ditengah lembar naskah
(3) pejabat / alamat yang dituju
(4) pejabat yang mengirim; dan
(5) tanggal, nomor, sifat, lampiran dan hal
b. Batang Tubuh teridiri dari :
(1) Pokok persoalan

37
 (2) Pra Anggapan
(3) Fakta dan data(bila ada)
(4) Pembahasan/analisa
(5) Kesimpulan
(6) Saran tindak
c Bagian Akhir Telaah Staff terdiri dari
(1) Nama Jabatan
(2) Tanda tangan pejabat
(3) Nama lengkap pejabat berikut pangkat dan NIP;dan
(4) Tembusan (apabila diperlukan)

Format Surat Telaah staff dapat dilihat pada contoh

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

TELAAH STAFF
Kepada :………………………………………………………………………………..
Dari :…………………………………………………………………………….….

38
Tanggal :………………………………………………………………………………..
Nomor :………………………………………………………………………………..
Sifat :………………………………………………………………………………..
Lampiran :……………………….……………………………………………………….
Hal : …………….…………………………………………………………………..

a. Persoalan :………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
b. Pra Anggapan :………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
c. Fakta dan data yang mempengaruhi ……………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..
d. Pembahasan/Analisa :………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
e. Kesimpulan :…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
f. Saran tindak : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung

Nama Lengkap
Pangkat
Nip.

10. PENGUMUMAN

Pengertian
Pengumumam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan
yang bersifat umum.
Susunan :
a) Kepala terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas Puskesmas
(2) tulisan”PENGUMUMAN”
(3) nomor
(3) tulisan “TENTANG”
(4) nama judul pengumuman
b) Batang Tubuh Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian
c. Bagian akhir dari Pengumuman terdiri dari :
(1) nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun
(2) nama jabatan

39
(3) nama lengkap berikut pangkat dan NIP bagi PNS
(4) stempel jabatan/instansi

Format Surat Pengumuman dapat dilihat pada contoh

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

PENGUMUMAN
Nomor : ……../……../……../……..

TENTANG
……………………………………………
…………………………………………….

40
 ………………………………………………………………..………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………….

Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung

Nama Lengkap
Pangkat
Nip.

11. LAPORAN

Pengertian
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas dinas

Susunan
a. Kepala terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas Puskesmas
(2) tulisan “LAPORAN”
(3) judul laporan ditulis dengan huruf kapital
b. Batang Tubuh laporan dirumuskan dalam bentuk uraian secara lengkap, sistimatis
dan kronologis yang terdiri atas :
(1) pendahuluan

41
 - Umum/latar belakang
- Landasan Hukum
- Maksud dan tujuan
(2) Isi
- Kegiatan yang dilaksanakan dan dicapai
(3) Penutup
- Kesimpulan dan saran
c. Kaki dari Laporan terdiri dari :
(1) nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun
(2) nama jabatan pembuat laporan
(3) tanda tangan pejabat
(4) nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS
(5) stempel instansi

Format Laporan dapat dilihat pada contoh

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

LAPORAN

………………………………………………….
………………………………………………….

42
 I. PENDAHULUAN
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

II. ISI
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….

III. PENUTUP
…………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung

Nama Lengkap
Pangkat
Nip.

12. NOTULEN

Pengertian
Notulen adalah naskah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat

Susunan :
a. Kepala, terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas Puskesmas
(2) tulisan “NOTULEN”
(3) keterangan tentang notulen sidang/rapat terdiri dari :
a) nama sidang/rapat
b) hari, tanggal
c) pukul
d) tempat

43
 e) susunan acara
f) pimpinan sidang/rapat
g) ketua/wakil ketua
h) seketaris
i) pencatat; dan
j) peserta sidang/rapat
b. Batang Tubuh notulen terdiri dari :
(1) permasalahan
(2) pembahasan
(3) kesimpulan/saran
c. Kaki notulen terdiri atas :
(1) tulisan dari;
(2) pimpinan sidang/rapat
(3) tanda tangan dan
(4) nama pejabat, pangkat dan NIP

Format Notulen dapat dilihat pada contoh

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

NOTULEN

SIDANG/RAPAT
Hari / Tanggal : ……………………………………………………………..
Jam Sidang/Rapat : ……………………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………………..
Acara : 1. …………………………
2 ………………………..

44
 3 ……………………….
4 ………………………..

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
Ketua : ……………………………………………………………..
Sekretaris : …………………………………………………………….
Pencatat : …………………………………………………………….

PESERTA : 1……………………………..
2………………………..……
3……………………………..
4. …………………………….

KEGIATAN SIDANG : 1……………………………..

2. …………………………….
3……………………………..
4. …………………………….

1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
2. Pembahasan : …………….…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………

45
 ................................................................................................................................................
........................................................................................................

3. Keputusan :………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
4. Jam Penutupan : …………….…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

PIMPINAN RAPAT
PUSKESMAS MENUKUNG

Nama Lengkap
Nip.

13. BERITA ACARA

Pengertian
Berita Acara adalah yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani
oleh para pihak
Susunan :
a. Kepala, terdiri dari :
(1). Kop naskah dinas Puskesmas
(2) tulisan “BERITA ACARA’
(3) Nomor
(4) tulisan “TENTANG’ dan
(5) judul Berita Acara

46
 b. Batang Tubuh Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang di dalamnya
dicantumkan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun kejadian, disamping
permasalahan pokoknya.

c. Kaki notulen terdiri dari :

(1) nama tempat dan tanggal
(2) tulisan pihak yang terlibat dalam berita acara
(3) nama jabatan yang terlibat, pangkat, NIP bagi PNS
(4) tanda tangan pihak yang terlibat
(5) nama lengkap pihak yang terlibat, pangkat, NIP bagi PNS
(6) stempel jabatan/instansi
(7) pejabat yang menyaksikan;dan
(8) tanda tangan yang menyaksikan

Format Berita Acara dapat dilihat pada contoh

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

BERITA ACARA

Nomor : …..…../…..…../…..…../…..…..

47
 TENTANG
……………………………………………
…………………………………………….
Pada hari ini tanggal ………………………………………………………
………………………………………………………………kami masing masing :
1. ………………………………………………………………………………………………
………………yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. ………………………………………………………………………………………………
………………yang selanjutnya disebur PIHAK KEDUA
…………………………………………………………………………………………….
Demikian Beria Acara ini dibuat sebenarnya dan penuh tanggung jawab dengan
rangkap……………………………. Untuk dipergun sebagaimana mestinya

Menukung, …………………………….

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Nama Jabatan Nama Jabatan

Nama Lengkap Nama Lengkap

Pangkat Pangkat

Nip. Nip.

Pejabat yang menyaksikan/Mengetahui

Nama Lengkap
pangkat
Nip

14. DAFTAR HADIR

Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang dalam suatu acara/kegiatan
Daftar Hadir terdiri dari :
1. Daftar hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama nama orang
yang akan hadir
2. Daftar hadir yang didalamnya belum tercantum nama nama orang yang
akan hadir
Daftar hadir dirumuskan dalam bentuk
1. Daftar hadir untuk keperluan sidang/rapat
2. Daftar hadir untuk keperluan masuk kantor (kerja).
Susunan :

48
 a. Kepalaterdiri dari :
1. Kop naskah dinas Puskesmas
2. tulisan “DAFTAR HADIR”
3. hari, tanggal, pukul, tempat dan acara
b. Batang Tubuhterdiri dari :
1. untuk keperluan sidang/rapat
1) Kolom nomor urut
2) Kolom nama
3) Nama jabatan/instansi
4) Kolom tanda tangan
5) Kolom keteranan
2. untuk keperluan daftar hadir masuk kantor (kerja) :
Dilengkapi dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang dibagi atas kolom
paraf masuk pagi dan siang

c. Kaki Daftar hadir terdiri atas : :

1) nama tempat dan tanggal
2). nama jabatan
3) tanda tangan dan
4) nama pejabat, pangkat dan Nip

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari/ Tanggal : ………………………………

Waktu : ……………………………….
Tempat : ……………………………….
Acara : ……………………………….

49
No NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN KET

Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung

Nama Lengkap
Pangkat
Nip.

50
 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

DAFTAR HADIR MASUK KANTOR (KERJA)

Tanggal............bulan.......Tahun......
NO NAMA NIP TIBA T I S CT DL PULANG
K
Ttd Jam Ttd Jam
1
2
3
4
5
6
7

Menukung, …………………………….
Kepala Puskesmas Menukung

Nama Lengkap
Pangkat
Nip.

51
15. PROPOSAL

Pengertian
Proposal adalah suatu usulan kegiatan atau rencana yang diterangkan dalam bentuk
rancangan kerja secara terperinci dan sistematis yang akan dilaksanakan atau
dikerjakan
Susunan
a. Kepala terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas Puskesmas
(2) tulisan “PROPOSAL”
(3) judul proposal ditulis dengan huruf kapital
b. Batang tubuh teridiri atas
I. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan dari Kegiatan
II. Isi Proposal
a. Tema
b. Macam Kegiatan
c. Peserta
d. Peralatan
e. Waktu dan Tempat
III. Susunan Acara
IV. Susunan Kepanitiaan
V. Anggaran Dana
VI. Penutup

c. Kaki dari Laporan terdiri dari :

(1) nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun
(2) nama pelaksana/panita
(3) tanda tangan pelaksana
(4) nama pejabat disebelah kiri
(4) nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS
(5) stempel instansi

52
 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG
Komplek Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email : puskesmamenukung@gmail.com
Hotline SMS 082150356577 Kode Pos 79682

PROPOSAL

………………………………………………….
………………………………………………….

I. PENDAHULUAN
…………………………………………………………………………………
II. ISI
………………………………………………………………………………………

III. SUSUNAN ACARA

…………………………………………………………………………………...
IV. SUSUNAN KEPANITIAAN
………………………………………………………………………………………

V. ANGGARAN DANA
………………………………………………………………………………………
VI. PENUTUP
……………………………………………………………………………………..

Menukung,………………………….

Kepala Puskesmas Menukung Panitia/Pelaksana

Nama Lengkap Nama Lengkap

Pangkat Nip.

Nip.

53
 BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat, dan
meyakinkan dalam susunan yang sistematis Dalam penyusunannya perlu
memperhatikan syarat syarat sebagai berikut :
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan, silihat
dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasaa, dan penerapan
kaidah ejaan didalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian sangat membantu
pimpinan dalam mengurangi kesalahan pengambilan putusan / kebijakan
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperhatikan kejelasan, aspek fisik, dan materi
3. Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar (bahasa
formal, efektif, singkat, padat dan lengkap)
4. Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan gagasan ke
dalam naskah dinas silakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan,
Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga memudahkan pemahaman
penularan bagi penerima naskah dinas
5. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai dengan
tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari penggunaan
bahasanya agar memudahkan dan memperlancar pemahaman isi naskah Dinas

B. Asas
Pedoman tata naskah dinas disusun berdasarkan asas sebagai berikut :
1. Efektif dan Efisisen

54
 Penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas
2. Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Pertanggung jawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kewenangan, dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam satu kesatuan sistem
administrasi umum
5. Kecepatan dan Ketepatan
Naskah dinas harus dapat siselesaikan secara cepat tepat, tepat waktu, dan tepat
sasaran dalam redaksional, procedural, dan disrtribusi
6. Keamanan
Tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada
yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi
C. Kop Naskah Dinas
1. Kop naskah dinas adalah Puskesmas Menukung
2. Kop Naskah Dinas yang dimaksud :
1. Menggunakan lambang daerah berwarna hitam dan sebutan Pemerintah
Kabupaten Melawi, nama SKPD, nama Puskesmas, alamat, kode pos,
nomor telepon, dan nomor faximile dengan ditempatkan dibagian kiri atas;
2. Menggunakan garis batas dibagian tengah bawah dan
3. Mencantumkan alamat Laman (website) resmi Pemerintah Kabupaten
Melawi, alamat Pos-el (E-mail) dan ditempatkan dibagian tengah bawah
garis pembatas
D. Pengkodean Naskah Dinas
Nomor/kode pada naskah dinas merupakan hal penting dalam kearsipan
harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan, temu balik, dan penilaian
arsip yang terbagi dalam dua kode naskah yaitu :

(1) Kode Naskah produk hukum terdiri atas: Nomor kode surat, nomor urut,
Nama Puskesmas (PKM.MKG), Tahun Surat, berdasarkan Peraturan
Bupati Melawi nomor 22 Tahun 2016 tentang pedoman tata kearsipan di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Melawi.
Contoh: Kode Surat/Nomor Urut/PKM.MKG/bulan terbit/Tahun Terbit

55
 (2) Kode Naskah berbentuk surat bukan produk hukum terdiri atas : Nomor
kode surat, nomor urut, Nama Puskesmas (PKM.MKG), Tahun Surat,
berdasarkan Peraturan Bupati Melawi nomor 22 Tahun 2016 tentang
pedoman tata kearsipan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Melawi.
Contoh: Kode Surat/Nomor Urut/PKM.MKG/2018
(3) Kode Naskah berbentuk SOP terdiri atas : Nomor kode surat, nomor urut,
SOP, Tahun Surat, berdasarkan Peraturan Bupati Melawi nomor 22 Tahun
2016 tentang pedoman tata kearsipan di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Melawi.
Contoh: Kode Surat/Nomor Urut/SOP/Bulan terbit/Tahun Terbit

E. Ketentuan Jarak Spasi

1. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antar baris pertama dan kedua adalah satu
spasi
3. Jarak antara judul dan sub judul adalah empat spasi
4. Jarak antara sub judul dan uraian adalah dua spasi
5. Jarak masing masing baris disesuaikan dengan keperluan

F. Penggunaan Huruf
1. Huruf Times New Roman Ukuran 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan
2. spasi 1 atau 1,15 sesuai kebutuhan ; dan
3. warna tinta adalah hitam
.
G. Penentuan Batas/Ruang Tepi
Demi keserasian dan kerapian (estetika) naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh
permukaan kertas digunakan secara penuh oleh karena itu perlu ditetapkan batas
antara tepi kertas dan naskah, baik tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri
sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan
berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat
naskahh dinas, yaitu
a. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi
dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas,
sekurang kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas
b. Ruang tepi bawah : sekurang kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
Kertas
c. Ruang tepi kiri : sekurang kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;

56
 batas ruang tepi kiri tersebut diatur cukup lebar agar
pada waktu dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalam ordner/snelhecter tidak
berakibat hilangnya salah satu huruf/kata/angka pada
naskah dinas.
d. Ruang tepi kanan : sekurang kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas

H. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan didalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu perlu diperhatikan
pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar sesuai dengan kaidah
tata bahasa.

I. Media /Sarana Naskah Dinas

Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas) :
1. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram atau disesuaikan
dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat menyurat, penggandaan dan
dokumen pelaporan
2. penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain dengan keasaman tertentu,
hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai kegunaan dalam
waktu lama
3. penyediaan surat lambang negara atau lambang daerah dicetak diatas kertas 70
gram
4. ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4 (215 mm x
330 mm)
5. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210
mm x 297 mm)
6. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 setengah kuarto (165 mm x
215 mm)
7. warna dan kulaitas kertas adalah putih dengan kualitas baik

J. Sampul Surat
2 Bentuk dan ukuran sampul naskah mempunyai ukuran sebagai berikut :
a. Sampul kantong, dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm
b. Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm
c. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm-
d. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm

57
 3 Jenis kertas sampul naskah menggunakan kertas casing dengan warna sesuai
kebutuha
4 Sampul naskah Puskesmas Menukung
memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Melawi, nama SKPD Dinas Kesehatan,
nama Puskesmas Menukung, alamat Puskesmas Menukung.

K. Warna Tinta
1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan naskah dinas berwarna biru tua

L. Kecepatan Penyampaian
Kecepatan proses penyampaian meliputi
a. amat segera/kilat dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima
b. segera, dengan batas waktu 2x24 jamsetelah surat diterima
c. penting/sedang, dengan batasa 3x24 jam setelah surat diterima
d. biasa dengan batas waktu paling lama t5 hari kerja setelah surat diterima.

58
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN NASKAH DINAS

Pengurusan naskah dinas yang baik akan meningkatkan efektivas dan efisiensi
penyelenggaran administrasi meliputi pengelolaan surat keluar, surat masuk.

A. Pengelolaan Surat Masuk

1. sekretariat atau bagian yang membidangi tata usaha mengagendakan,
memberi lembar disposisi dan mengklasifikasikan sesuai sifat surat,
untuk selanjutnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk
mendapat arahan
2. surat yang telah mendapat arahan dari Kepala Puskesmas disampaikan
kepada tata usaha untuk digandakan, selanjutnya asli surat beserta
fotocopy lembar disposisi disimpan sebagai arsip, sedangkan fotocopy
surat beserta asli lembar disposisi didistribusikan kepada instansi/unit
kerja yang menerima disposisi.
3. unit Pelayanan yang menerima disposisi menindaklanjuti sesuai
dengan klasisfikasi surat dan arahan Kepala Puskesmas
4. alur surat masuk diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.

B. Pengelolaan Surat Keluar diatur sebagai berikut :

1. surat keluar yang telah ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh tata usaha.
2. surat keluar segera dikirim

59
 3. copy surat keluar yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak.
4. surat keluar yang ada parafnya dan ditandatangani oleh kepala
Puskesmas diarsipkan dibagian tata usaha.
C. Penggandaan
1. Pengggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas dengan
sarana reproduksi yang tersedia sesuai dengan banyaknya alamt yang
dituju.
2. Penggandaan hanya dilakukan seterlah surat keluar ditandatangani
oleh pejabat yang berhak.
3. Cap dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli (bukan
salinan)

D. Penyimpanan
1. Surat dinas harus disimpan sedemikian rupa sehingga mudah
ditemukan kembali jika diperlukan
2. Surat yang masih aktif tetap berada unit pengolah setelah surat
dilaksanakan sesuai isi surat penyimpanan harus sudah dialihkan ke
unit kearsipan (bag Tata Usaha)

60
 BAB V

PENGGUNAAN KEWENANGAN, ATAS NAMA, UNTUK BELIAU

PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN, DAN PENJABAT

A. Atas nama (a.n)

Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat di
bawahnya
B. Untuk beliau (u.b)
Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat
dibawahnya, berlaku pada Kepala Bagian di seketriat Daerah.

C. Pelaksana Tugas (Plt)

a. Pelaksana Tugas yang disingkat Plt merupakan jabatan sementara pada
jabatan tertentu yang mendapatkan pelimpahan wewenang penanda
tanganan naskah dinas, karena pejabat definitif belum dilantik
b. Plt bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukan.
c. Plt diangkat dengan keputusan walikota berlaku paling lama 1 (satu) tahun
dan dapat diperpanjang
d. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas karena pejabat definitif berhalangan
sementara
e. Plh mempertanggung jawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang
dilakukannya kepada pejabat definitif.

61
D. Pelaksana Harian (Plh)
a. Pelaksana hatian (plh) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas tidak berada ditempat sehingga untuk
kelancaran pekerjaan sehari hari perlu ada pejabat sementara yang
menggantikannya
b. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitive kembali di tempat

BAB VI

PENGESAHAN NASKAH DINAS DAN STEMPEL

A. Pengesahan

1. Kewenganan untuk melaksanakan dan mendatangani surat dinas yang

bersifat kebijakan/keputusan/arahan berada pada kepala SKPD
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandagtangani surat yang tidak
bersifat kebijakan/keputusan/arahan berada pada kepala UP
B. Stempel
Stempel di Puskesmas Menukung adalah stempel Instansi memiliki ukuran
sebagai berikut:
1. Garis tengah lingkaran luar adalah 4 cm
2. Ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah 3,8 cm
3. Ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah 2,7 cm
4. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat pada lingkaran dalam adalah 1 cm

62
 BAB VII

PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT

1. Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat terhadap naskah dinas harus jelas dan dapat
menunjukkan naskah dinas yang akan diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan atau
ralat
2. Perubahan, pencabutan dan pembatalan terhadap naskah dinas dilakukan dengan bentuk dan
susunan naskah yang sejenis
3. Perubahan, pencabutan dan pembatalan terhadap naskah dilakukan oleh pejabat yang
menandatangani atau pejabat diatasnya.
4. Ralat terhadap naskah dilakukan oleh pejabat yang menandatangani atau pejabat setingkat
lebih rendah.

63
 BAB VIII

SASARAN MUTU

Dalam tata naskah pengendalian dipusatkan pada kesekretriatan atau

bagian tata usaha agar memudahkan pengawasan dan pengendaliannya, langkah
langkah pengendaliannya sebagai berikut :
A. Penerimaan Surat :
1. Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan berdasar
tingkat keamanan(SR, R,dan B) dan tingkat kecepatan penyampaiannya.
2. Pencatatan surat dilakukan pada lembar disposisi dan surat mengenai nomor
agenda dan tanggal penerimaan, pencatatan surat masuk dimulai dari nomor 1
pada bulan Januari dan terakhir pada tanggal 31 Desember
3. Kegiatan penilaian surat apakah langsung ke pimpinan sehingga perlu proses
atau beralamat pribadi (nama orang) disampaikan langsung kepada yang
bersangkutan.
4. Pada tahap pengolahan pimpiman/pejabat menulis dilembar disposisi untuk
memutuskan tindakan yang diambil sehubungan dengan surat tersebut agar
dapat ditindak lanjuti yaitu langsung disimpan atau dibuat naskah baru.
5. Proses penyimpanan surat pada filling kabinet dengan posisi vertikal sehingga
yang terlihat hanya bagian muka, misalnya penyimpanan surat map pada lemari
bekas

B. Surat Keluar
1. Penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh pejabat/pegawai yang
membidangi seperti sekretaris/pimpinan/sekertaris yang ditunjuk

64
 2. Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada kebijaksanaan dan
pengarahan pimpinan
3. Setiap konsep surat dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang dibubuhi paraf terlebih dahulu oleh pejabat dibawahnya.
4. Letak paraf pejabat berada dua tingkat dibawah pejabat penanda tangan surat
dibubuhkan disebelah kiri sedangkan pejabat satu tingkat dibawahnya paraf
disebelah kanan nama pejabat penandatangan surat
5. Setelah surat dinas diparaf di koreksi jika masiih mengandung
kekurangan/kesalahan yang perlu diperbaiki
6. Penandatanganan oleh pejabat yang bersangkutan dan pembubuhan cap
dinas

BAB IX

SISTEM MENAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN

A. PERSYARATAN
Puskesmas Menukung menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
menajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas
maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang dasar
kebutuhan masyarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
Menajemen memantau/mengukur/menganalisa setiap proses/kegiatan dan
melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem menajemen mutu menerapkan prinsip
manajemen; PDCA Plan - Do – Check- Action dan pengendalian proses dilakukan sejak
awal. Manajemen mutu PDCA merupakan sistem manajemen mutu yang berupa siklus
dinamis dalam akreditasi Puskesmas. PDCA adalah proses yang berkesinambungan yang
bertujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang
berkelanjutan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN

65
 Prosedur pengendalian dokumen di ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas, Tujuan Pengendalian dokumen adalah
terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen.
1. Indentikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assement dalam pendampingan
akreditasi.Hal self assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai standar Akreditasi yang sudah ada si FKTP.Bila dokumen sudah ada,
dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subagg Tataha Puskesmas penanggung jawab Admen dan Penanggung jawab
UKM dan UKP bertanggunga jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan
seerta penyusunan dokumen, penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir
oleh tim mutu/tim akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi
b) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan dokumen
adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen uyang akan ditanda tangani oleh
Kepala Puskesmas
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikendalikan oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan
SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim Akreditgasi sebagai
petugas pengendali dokumen, petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran dokumen
1) Tata Cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, degnan
ketentauan :
a) Semua dokumen harus diberi nomor

66
 b) Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puksemmas atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau sisgtem digit)
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Penditribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas sesuai pedomen tata naskah
b) Distribusi harus memakai ekspidisi dan/atau formulir tanda terima
c) Distribusi dokumen ke unit adalah fotocopy dari dokumen asli dan
dibuhuhi stempel “terkendali”
d) Distribusi dokumen hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya
e) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen
f) Mengaresipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stgempel “kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun
g) Memusnahkan dokumen sesaui dengan waktu yang gtelah digtetapkan
6. Tata cara penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditanda tangani
dan distempel dinas ) agar disimpan di secretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman/tata naskah, sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing masing unit upaya berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke secretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja, Sekretaris Tim Mutu atau
bagian Tata Usaha organisasidapat memusnahkan fotocopy dokumen yangtidak
berlaku tersebut, namum untuk dokumen yang asli agar gtetap disimpan,
denmgan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen
yang berlaku di Puskesmas.

67
 c. Dokumen di unit upaya, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokan
masing masing bab/kelompok pelayanan /UKM dengan diurutkan setiap urutan
kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat
yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalamai perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
C. Rekam Implementasi
a) Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atgau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam
meleksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
b) Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Okrganisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
penyimpanan, perlindungan, penambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan
dapat diakses kembali

68
 BAB X

PENUTUP

Dengan pedoman Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Menukungdiharapkan

agar dapat digunakan dan dilaksanakan sehingga produk produk administrasi kita tidak
keliru dipandang dari tata naskah dinas.
Demikian, Pedoman Tata Naskah ini sebagai acuan melaksanakan adminitrasi di
lingkungan Puskesmas Menukungdalam mencapai tujuan pelaksanaan administrasi secara
tertib, efekatif dan efisien.

Menukung, Januari 2018

Kepala Puskesmas Menukung,

ARDION
Penata
Nip. 19781016 200212 1 006

69
70