PANDUAN PRAKTIK KLINIS

RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

2019
STENOSIS MITRAL REMATIK (I.05.0)
STENOSIS MITRAL NON REMATIK (I.34.2)
ICD X : I05.0; I34.2
ICD IX CM : 35.23; 35.24; 35.12
1. Pengertian ( Definisi) Obstruksi katup mitral yang menyebabkan aliran
darah dari atrium kiri ke bilik kiri terganggu yang
disebabkan oleh proses no rematik. Kelainan ini
bisa merupakan kelainan tunggal atau kelainan
kombinasi dengan regurgitasi mitral yang lebih
ringan
2. Anamnesis 1. Keluhan sindroma gagal jantung
2. Berdebar
3. Batuk-batuk
4. Beberapa gejala yang tidak khas

3. Pemeriksaan Fisik 1. Facies mitral

2. Palpasi: tril diastolik (diastolic thrill)
3. Auskultasi: bunyi jantung satu keras, opening
snap, bising mid diastolik (mid-diastolic
murmur), bising presistolik
4. Tanda-tanda gagal jantung bila ada

4. Kriteria Diagnosis 1. (At risk) katup dooming, normal MVG

2. (Progressive MR) dooming, fusi komisura,
MVA planimetri > 1,5 cm2, peningkatan MVG,
PHT < 150 msec, dilatasi ringan-sedang atrium
kiri, SPAP resting normal
3. (Asymptomatic severe) asimptomatik, dooming,
fusi komisura, MVA planimetri < 1,5 cm2 atau
< 1 cm2 (sangat berat), PHT > 150 msec or PHT
> 220 msec (sangat berat), peningkatan MVG,
dilatasi berat atrium kiri, SPAP resting > 30
mmHg
4. (Symptomatic severe) simptomatik, dooming,
fusi komisura, MVA planimetri < 1,5 cm2,
peningkatan MVG, dilatasi berat atrium kiri,
SPAP resting > 30 mmHg
5. Diagnosis Kerja Mitral stenosis karena penyakit jantung rematik
6. Diagnosis Banding 1. MS Non rematik
2. Atrial Miksoma
7. Pemeriksaan Penunjang 1. EKG
2. Foto Toraks
3. Laboratorium : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit,
SGOT, SGPT, ureum, creatinine,
Albumin/globulin, protein, TT/INR (untuk
pengguna warfarin), ASTO, CRP
4. Ekokardiografi
5. TEE (untuk pasien rencana operasi)
6. Angiografi Koroner (pada pasien usia di atas 40
tahun, wanita dengan menopause, atau dicurigai
ada penyakit jantung koroner)
7. Kateterisasi jantung kanan (pada pasien dengan
hipertensi pulmonal berat bila akan dilakukan
operasi dengan perkiraan risiko tinggi)
8. Pemeriksaan penyadapan jantung untuk
evaluasi kemungkinan lesi penyerta yang belum
terdiagnosis oleh pemeriksaan non invasive
9. MRI jantung (bila perlu, pada pasien dengan
kecurigaan disfungsi sistolik berat ventrikel kiri
maupun kanan yang akan dilakukan intervensi
bedah untuk perkiraan risiko bedah)
8. Tata Laksana :
a. Tindakan Operatif

1. Sign in
1. Anestesi umum
- Ekg
- IV line
- Arteri line
- Induksi & intubasi
- Cvp, PA catheter bila perlu
- Kateter urin
- Probe temp nasal atau rectal
2. Posisi supine/ posisi anatomi (kedua kaki
dan femoral exposure)
- Kepala, leher, lutut, kaki diberi
bantalan (posisi anatomi)
3. Preparasi kulit
- Daerah operasi dicuci dari thorax
sampai dengan kedua kaki, dengan :
1. Chlorhexidine + wfi, dikeringkan
dengan depper
2. Iodine poviodine & alkohol 70%,
biarkan menguap, (Braunoderm )
- Sekitar badan pasien tidak boleh
lembab ataupun basah
4. Drapping dan setting
 - Underpad dibawah kedua kaki
- Laken besar diatas underpad
- Duk kecil u/ menutupi daerah
genetalia, dengan kedua femoral
exposure
- Duk kecil u/ membungkus kedua
telapak kaki, dengan maleolus terlihat
- U-drape, lalu laken besar diatas nya,
manubrium notch exposure
- Laken besar di sisi kanan dan kiri
- Laken besar diatas u-drape
- Draping steril drap
- Slendang
- Pasang sarung suction, diatermi, wall
suction, connecting blower, dan tip
cleaner
- Pasang table line circuit : arteri, vena,
suction, cardioplagia line
- Priming oksigenator oleh perfusionist
5. Time out
6. Preparasi dan mengambil vena saphena
maghna
- Insisi kulit : blade no 21, debakey
forceps, mayo scissors
- Debakey forceps, metzenbaum,
mosquito, silk 3/0 tanpa jarum,
sentinel loops, heparin tip, cairan
lidocain dalam syringe 20 ml.
7. Insisi kulit median sternotomi
- Marker insisi kulit dengan silk 1
- Insisi kulit : blade no 21,diatermi
power 40-60, kassa lipat
8. Sternotomy
- Sternal saw, retractor
- Kontrol perdarahan : Bone wax,
diatermi, kassa lipat, retractor.
- Pasang retractor sternum
9. Pericardiotomy, pericardium dibuka di
tengah dan dibagian atas dan bawah
dengan insisi T
- Pasang retractor sternum
- Diseksi thymus : debakey forceps,
diatermi, wall suction
- Tegel perikardium : debakey forceps,
needle holder kasar, silk 1 30 mm,
mayo scissors.
10. Heparinisasi dengan dosis 3-5 mg/kgBB
11. Persiapan kanulasi
- Aorta : suture polyester 3-0 26 mm
(2 buah), needle holder, debakey
forceps, snugle, mayo scissors, pean
lurus.
- Vena cava superior dan Inferior :
suture polyester 3-0 26 mm (1 buah),
needle holder, debakey forceps, snugle,
mayo scissors, pean lurus.
- Jahitan kanul antegrade
- Retrograde kanul kardioplegia :
suture polyester 3-0 26 mm (1 buah),
debakey forceps, needle holder, snugle,
mayo scissors, pean lurus.
12. Kanulasi
- Aorta asenden : metzenbaum,
debakey forceps,blade no 11, kanul
aorta, tubing clamp, prepare+ silk
u/sabet, needle holder kasar, silk 1
u/fiksasi. Mayo scissors.
- 1st assistant memasang suture snare
- Surgeon : deairing, menyambung
selang aorta
- SVC dan IVC : blade no 11,
metzenbaum, debakey forceps, kanul
bicaval, tubing clamp, prepare+ silk
u/sabet, needle holder kasar, silk 1
u/fiksasi. Mayo scissors.
- Surgeon : menyambung vena kanul ke
selang CPB
- Retrograde : blade no 11, metzenbaum,
kanul retrograde, prepre+silk u/ sabet,
mayo scissors,
- Suture cardioplegia antegrade : suture
polyester 3-0 26 mm (1 buah), needle
holder, debakey forceps, snugle, mayo
scissors, pean lurus.
13. CPB dimulai
- Tubing clamp vena dilepas
14. Kanulasi cp antegrade
- Kanul antegrade
15. Aorta cross clamp dipasang
- Aorta clamp, ice sludge untuk topikal
cooling
- Cardioplegia antegrade diberikan
- Pasang kassa jahit.
16. Insisi RA
 - Debakey forceps, blade no 11,
metzenbaum, cardiotomy suctions
- Tegel ra : debakey forceps, needle
holder, silk 3-0 22 mm, mayo scissors,
mosquito curve.
- Insersi retrograde : suture polyester 3-0
26 mm (1 buah), debakey forceps,
needle holder, snugle, mayo scissors,
pean lurus, kanul retrograde,
prepre+silk u/ sabet.
17. Atrial septostomi atau insisi di waterstone
groove
- Debakey forceps (long), blade no 11
(long), scissors (long)
- Pasang assesoris retractor
- Pasang duk bolong/merah dan decnatel
18. Evaluasi mitral valve
- Debakey forceps (long), nerve hook,
cardiotomy suction
19. Mitral valve repair / replacement
- Untuk repair katup mitral, sesuai
dengan patologi dan testing koaptasi
dan kebocoran dan dipasang ring
anuloplasti
- Untuk penggantian katup mitral :
- Excisi mv : blade no 11, forceps mv,
scissors mv
- Sizing ( mengukur katup yang akan
dipasang )
- Valve suture : debakey forceps (long),
needle holder (long), polyester 2-0 +
pledget besar, mosquito lurus +
rubber/bootis.
- Re-sizing ( setelah jahitan terpasang
semua )
- Pastikan dan yakinkan no katup yang
akan dibuka kepada surgeon, dengan
cara memperlihatkan dan
menyebutkan nomor dan merknya
dengan disaksikan.
- Bila menggunakan bioprosthetic : cuci
katup bio dengan nacl 0,9% sebanyak
2000 ml dengan cara memutar selama
3 menit.
- Implantasi mv
- Testing katup : tester
20. Tutup septum atrial/ atrium kiri
 - Debakey forceps, needle holder,
cardiotomy suction, polipropilene 4-0
26 mm (2 buah), metzenbaum (long).
- De airing
21. Re warming suhu sistemik
22. Aorta cross clamp dibuka
23. Weaning CPB
- Bila temperatur, ekg, agd normal,
dilanjutkan dengan penyapihan CPB (
perhatikan CVP dan tekanan darah )
24. CPB dihentikan
- Tubing clamp
- Dekanulasi kanul vena : blade11, air
hangat, mayo scissors, cardiotomy
suction.
25. Protamin diberikan dengan dosis 1-1,25 x
dosis heparin
26. Pemasangan pace maker wire di ventrikel
kanan
- Debakey forceps, needle holder kasar,
pace maker wire (2 buah), mayo
scissors, silk 1.
27. Dekanulasi kanul aorta
- Tubing clamp, blade no 11, debakey
forceps, mayo scissors, air hangat.
- Reinforcement : debakey forceps,
needle holder, polipropilene 5-0 17
mm, metzenbaum, wall suction, kassa
lipat, air hangat.
28. Pemasangan drain tube
- Blade no 11, needle holder kasar, silk
1, mayo scissors, pean curve, thoracic
tube.
29. Cek perdarahan
- Air hangat dalam syringe 50 ml, wall
suction.
30. Aproximasi perikardium
- Sisi kiri/lima : debakey forceps, needle
holder, polyester 2-0/3-0 26mm, mayo
scissors.
- Aorta/thymus : debakey forceps,
needle holder, polyester 2-0/3-0
26mm, mayo scissors.
b. Terapi Konservatif
31. Pasang kawat sternum
- Retractor, sternal needle holder, steel
wire, wire cutter, wire twister.
32. Hemostasis/kontrol perdarahan pada
 lubang kawat
- Retractor, kassa lipat, diatermi power
40-60, wall suction.
33. Tutup sternum, perhatikan tekanan darah
saat mengikat kawat
34. Tutup fascia
- Subcutis : needle holder kasar,
polyester 2-0 30 mm (2 buah),
debakey/bony forceps, mayo scissors,
kassa lipat, iodine proviodine.
- Skin : needle holder kasar, polyester 4-
0, debakey forceps, mayo scissors,
kassa lipat.
35. Sign Out
36. Perawatan luka/dressing
- Sternum : nacl 0,9%, kassa lipat,
iodine proviodine, dressing luka
- Kaki : nacl 0,9%, kassa lipat, iodine
proviodine, dressing luka, elastic
verban.
37. Dianjurkan bila fasilitas TEE ada,
dilakukan evaluasi katup mitral paska
repair sebelum penutupan sternum.

c. Lama perawatan
Pengelolaan Medikamentosa
1. Diuretik:
a. Furosemid; drip sampai 20 mg/jam
(intravena), atau sampai 3x2 tab (oral)
b. Kalium sparing diuretik; spironolakton
sampai 1 x 100 mg
2. Anti aritimia (bila ada indikasi):
a. Amiodaron; dari 3 x 400 mg sampai 1 x
100 mg
b. Digoksin oral; 1 x 0,125 – 0,25 mg tab
3. Penyekat Beta (bila tidak ada kontraindikasi);
a. Metoprolol sampai 2 x 100 mg
b. Bisoprolol sampai 1 x 1,25 – 10 mg
4. Suplemen elektrolit (bila ada indikasi):
Kalium Chlorida oral sampai 3 x 2 tablet, KCl
drip intravena (sesuai rumus koreksi – tidak
boleh > 20 mEq/jam)
5. Antikoagulan / antirombosit oral (bila ada
indikasi):
Warfarin; 1 – 6 mg / hari (target kadar INR 2-
3) pada pasien dengan risiko tromboemboli
6. Aspirin (bila ada indikasi) ; 1 x 80 – 160 mg

9. Edukasi
(Hospital Health Promotion)
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis
14. Indikator
15. Kepustakaan
(AF usia < 65 tahun tanpa riwayat hipertensi
atau gagal jantung)
7. Oksigen terapi (bila ada indikasi)
80% pasien pulang dalam waktu 8 hari setelah
operasi.
1. Tentang penyakitnya
2. Tentang tatalaksana medis dan intervensi (risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul)
3. Tentang pentingnya prevensi sekunder terhadap
Rheuma dan IE
4. Tentang aktifitas, gaya hidup, rehabilitasi
5. Kondisi khusus: wanita subur, pre kehamilan,
durante kehamilan
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam
I
A
1. dr. Ivan Joalsen Mangara Tua, Sp.BTKV
2. dr. Arif prasetyo Utomo, Sp.BTKV
3. dr. David Hermawan Christian, SpBTKV
1. Tatalaksana sesuai PPK
2. Perkiraan hari rawat tanpa tindakan 5-7 hari
3. 80% pasien pulang rawat dengan perbaikan
klinis
1. ESC Guidelines Valvular 2012
2. ACC / AHA Guidelines Valvular 2014
3. AHA statement; Ciculation 2009;119;1541-
1551
4. World Heart Federation 2007; Diagnosis &
Management of Rheumatic Fever &
Rheumatic Heart Disease