ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

TANGGAL : 26 APRIL 1983

Samarinda, Tanggal :
Kepada Yth. : Kepala Bagian Kepegawaian
Universitas Mulawarman
di-
SAMARINDA

“LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA”

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan, Ruang :
d. Jabatan Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi : Universitas Mulawarman
g. Tempat / Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama / Kepercayaan Terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
j. Alamat :

II. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

pada tanggal :
di- :
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Perempuan / Laki-laki
sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan, Ruang :
d. Jabatan Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tempat / Tanggal Lahir :
g. Agama / Kepercayaan Terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
h. Alamat :

III. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah / Akta Perkawinan rangkap (5)
b. Daftar Keluarga (Model D) rangkap (5)
c. Daftar Karis / Karsu rangkap (5)
d. Pas foto Istri / Suami ukuran 3 x 4 cm, hitam putih (5)

IV. Berhubung dengan ini, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / suami saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

NIP.
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN KARIS/KARSU
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I.KETERANGAN
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Golongan, Ruang :
4. Jabatan Pekerjaaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama / Kepercayaan :
Terhadap Tuhan YME
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTERI / SUAMI
Tgl. Tgl. Tanda
NO. NAMA Alamat Ket.
Lahir Perkawinan Tangan

B. ANAK
NO. NAMA Jenis Kelamin Tanggal Lahir Nama Ayah/Ibu Keterangan

Samarinda,

Hormat Saya,

NIP.

Catatan :
1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974;
2. Cantumkan semua isteri/suami dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji;
3. Coret yang tidak perlu;
4. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya Eselon IV atau yang
setingkat dengan itu.