Form : ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD :

Tim RCA
Ketua :
Anggota :

Diskripsi singkat kejadian :

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Kronologi kejadian :

Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian :

a. Faktor-faktor yang terkaitlangsung:

 Manusia :
 Lingkungan :
 Methode :
 Sarana :

b. Faktor-faktor yang menunjangterjadinyakejadian:

 Manusia :
 Lingkungan :
 Methode :
 Sarana :

Analisisakarmasalah:
Manusia Lingkungan

Kesalahan

Sarana Methode

Rencanasolusi:

ImplementasidanTindaklanjut:
Pelaporan:
1. Dilaporkan kepada :
2. Dilaporkan oleh :
3. Tanggal :