SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor : _________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ....................................... Kabupaten/Kota

...................................... Provinsi ...................................... berdasarkan surat keterangan laporan
kehilangan dari Kepolisian nomor . ...................................... tanggal ......................... tahun ..............
dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa:
Nama : ..........................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................
nama orang tua : ..........................................................................
sekolah asal : ..........................................................................
nomor induk : ..........................................................................
adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri ......................................... tahun pelajaran ............................

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

........................, ................................ 20...

Kepala Sekolah,
pas foto terbaru
3 X 4 cm
cap tigajari Materai 6000
tengah tangan
kiri

__________________________________
NIP.

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab/Kota ..................................

__________________________________
NIP.

Catatan :
1. Surat Keterangan Pengganti Ijazah harus melampirkan daftar nilai
2. Format disesuaikan dengan ijazah/STTB tahun kelulusan yang bersangkutan (tahun 2000 s.d
2004 tidak ada nilai di ijazah/STTB)
 SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH
Nomor : 9702/02/SKKP-IJ/SDIT-LI/X-2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Swasta Islam Terpadu LAMPU IMAN
Kecamatan Karawang Barat Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa:
Ijazah/STTB Nomor Seri : DN-02 Dd/06 0548137
Atas Nama : SALSABILA SAHDA HERMAWAN
Tempat dan Tanggal lahir : Rembang, 22 Februari 2005
Nama Orang Tua : HERMAWAN
NIS / NISN : 111201.080 / 0050815039
Tahun Pelajaran : 2016/2017
terdapat kesalahan penulisan,
Tertulis nama : SALSABILA SAHDA HERMAWAN
Seharusnya : SALSABIILA SAHDA HERMAWAN
sesuai dengan kutipan Akta Kelahiran No. 295 / 2005 Nomor Registrasi . AL6730003214
dikeluarkan di Rembang tanggal 26 Februari 2005.
Surat keterangan ini sebagai lampiran Ijazah yang ada.

Karawang, 08 Oktober 2019.

Kepala Sekolah,
pas foto terbaru
3 X 4 cm
cap tigajari Materai 6000
tengah tangan
kiri

IHSANUDDIN AL AMIN, S.Pd.I.

NIP.

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Karawang

Drs. DADAN SUGARDAN, M.Pd.

NIP. 19620123 198204 1 001
 KOP SEKOLAH

_____________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN IJAZAH/STTB RUSAK

Nomor : _________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ....................................... Kabupaten/Kota

...................................... Provinsi ......................................, menerangkan bahwa:
ijazah/STTB nomor seri : ..........................................................................
atas nama : ..........................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................
nama orang tua : ..........................................................................
NIS/NISN : ..........................................................................
tahun pelajaran : ..........................................................................

mengalami kerusakan .................................................................................................................

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Surat keterangan ini sebagai lampiran ijazah/STTB yang ada.

........................, ................................ 20...

Kepala Sekolah,
pas foto terbaru
3 X 4 cm
cap tigajari Materai 6000
tengah tangan
kiri

__________________________________
NIP.

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab/Kota ..................................

__________________________________
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : ...............................................................
tempat/ tanggal lahir : ...............................................................
pekerjaan : ...............................................................
nomor KTP : ...............................................................
alamat : ...............................................................
telp/Hp : ...............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah .....................................

Kabupaten/Kota ..................................... Provinsi ..................................... telah dinyatakan lulus dan
memperoleh ijazah/STTB nomor seri ..................................... tahun .....................................
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

........................, ................................ 20...

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

__________________________________
 SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : ...............................................................
tempat/ tanggal lahir : ...............................................................
lulusan sekolah : ...............................................................
tahun ijazah : ...............................................................
nomor seri ijazah : ...............................................................
pekerjaan : ...............................................................
nomor KTP : ...............................................................
alamat : ...............................................................
telp/Hp : ...............................................................
Dengan ini menyatakan sebenarnya:
nama : ...............................................................
tempat/tanggal lahir : ...............................................................
pekerjaan : ...............................................................
nomor KTP : ...............................................................
alamat : ...............................................................
telp/Hp : ...............................................................
adalah teman lulus satu angkatan pada sekolah ...................................... tahun .................................

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

........................, ................................ 20...

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

__________________________________