LAMPIRAN F

KUESIONER PENELITIAN
Faktor – Faktor yang Berhubungan dengan Kelengkapan Imunisasi Dasar

Pada Bayi 12 – 24 Bulan di Wilayah Kerja Puskesmas Gambok

Kabupaten Sijunjung

Tahun 2016

Petunjuk Pengisian:

1. Setiap pertanyaan dalam kuesioner ini harus dijawab.

2. Untuk soal nomor 1 isilah titik yang telah tersedia.
3. Untuk soal selain nomor satu berilah tanda [√] pada kotak yang telah disediakan dan
berilah tanda [×] untuk pertanyaan pilihan ganda.
4. Setiap pertanyaan dijawab hanya dengan satu jawaban yang sesuai menurut keadaan ibu.

Pertanyaan:

1. Nama Responden : Ny._____________

2. Pendidikan Terakhir : SD SMP

Ibu
SMA Perguruan Tinggi

3. Umur Bayi : ___________ Tahun

4. Jenis Kelamin : Perempuan Laki – Laki

Kelengkapan Imunisasi (Diisi oleh Peneliti)

Apakah anak mendapatkan imunisasi lengkap dari umur 0 – 9 bulan?
BCG POLIO 1 HB0
DPT-HB-HiB 1 POLIO 2 CAMPAK
DPT-HB-HiB 2 POLIO 3
DPT-HB-HiB 3 POLIO 4
Pengetahuan

1. Menurut ibu, apakah yang dimaksud dengan imunisasi?

a. Upaya untuk meningkatkan kekebalan tubuh anak terhadap suatu penyakit (1)
b. Upaya untuk mengobati anak dari penyakit infeksi (0)
c. Upaya untuk membantu meningkatkan berat badan anak (0)
d. Upaya untuk membantu meningkatkan gizi anak (0)
e. Tidak tahu (0)
2. Menurut ibu, penyakit apa saja yang bisa dicegah dengan imunisasi?
a. Diare (0)
b. Demam Berdarah (0)
c. Difteri (1)
d. Infeksi Telinga (0)
e. Tidak Tahu (0)
3. Menurut ibu, Apakah manfaat dari imunisasi untuk anak?
a. Agar anak terhindar dari suatu penyakit tertentu (1)
b. Untuk meningkat kecerdasan otak anak (0)
c. Agar anak terhindar dari demam (0)
d. Agar nafsu makan anak bertambah (0)
e. Tidak tahu (0)
4. Manakah dibawah ini yang termasuk cara pemberian imunisasi?
a. Diteteskan ke mata (0)
b. Diteteskan ke telinga (0)
c. Disuntikan di betis (0)
d. Disuntikan di lengan atas anak (1)
e. Tidak tahu (0)
5. Menurut ibu, kapan seharusnya anak pertama kali mendapatkan imunisasi?
a. Segera Setelah Lahir (1)
b. Usia 1 tahun (0)
c. Usia 2 tahun (0)
d. Usia sekolah (0)
e. Tidak tahu (0)
6. Menurut ibu, bagaimanakah cara kerja imunisasi pada tubuh anak?
a. Meningkatkan kekebalan tubuh anak (1)
b. Meningkatkan nafsu makan anak (0)
c. Menyembuhkan penyakit menular maupun tidak menular (0)
d. Membunuh kuman penyakit dalam tubuh anak (0)
e. Tidak tahu (0)
7. Diantara imunisasi untuk anak di bawah ini, manakah yang termasuk program imunisasi
dasar lengkap?
a. Imunisasi Rabies, BCG, Capak, Polio, Hepatitis B. (0)
b. Imunisasi Influenza, BCG, Rabies, DPT dan Hepatitis B. (0)
c. Imunisasi Polio, Campak, DPT, Hepatitis B, dan BCG. (1)
d. Imunisasi Tifoid, DPT, Campak dan Polio. (0)
e. Imunisasi Kolera, Polio, Influenza, Campak dan BCG. (0)
8. Penyakit apakah yang dapat dicegah dengan pemberian imunisasi BCG?
a. TBC (Tuberkulosis) (1)
b. Polio (0)
c. Campak (0)
d. Hepatitis B (0)
e. Difteri, Batuk 100 hari (Batuk Rejan), Tetanus (0)
9. Berapa kali imunisasi BCG diberikan pada anak?
a. 1 kali (1)
b. 2 kali (0)
c. 3 kali (0)
d. 4 kali (0)
e. Tidak tahu (0)
10. Kepan imunisasi BCG diberikan?
a. Saat berumur ≤ 2 bulan (1)
b. Saat berumur ≤ 4 bulan (0)
c. Saat berumur ≤ 6 bulan (0)
d. Saat berumur ≤ 8 bulan (0)
e. Tidak tahu (0)
11. Penyakit apakah yang dapat dicegah dengan imunisasi Hepatitis B (HB) ?
a. Difteri, Batuk 100 hari (Batuk Rejan), Tetanus (0)
b. Hepatitis B (1)
c. TBC (Tuberculosis) (0)
d. Hepatitis Kronik (0)
e. Polio (0)
12. Berapa kali imunisais HB0 diberikan pada anak?
a. 1 kali (1)
b. 2 kali (0)
c. 3 kali (0)
d. 4 kali (0)
e. 5 kali (0)
13. Kapan imunisasi HB0 diberikan?
a. 12 Jam setelah anak lahir (1)
b. 1 bulan setelah anak lahir (0)
c. 2 bulan setelah anak lahir (0)
d. 3 bulan setelah anak lahir (0)
e. Tidak tahu (0)
14. Penyakit apakah yang dapat dicegah dengan imunisasi DPT?
a. Difteri, Batuk 100 hari (Batuk Rejan), Tetanus (1)
b. Hepatitis B (0)
c. Campak (0)
d. Polio (0)
e. TBC (Tuberculosis) (0)
15. Apakah ibu tahu tentang imunisasi Combo DPT-HB?
a. Tahu (1)
b. Tidak Tahu (0)
16. Penyakit apakah yang dapat dicegah dengan imunisasi Combo DPT-HB?
a. Difteri, Batuk 100 hari (Batuk Rejan), Tetanus dan Hepatitis B (1)
b. Difteri, Batuk 100 hari (Batuk Rejan), Tetanus dan Demam Berdarah (0)
c. Polio dan Hepatitis B (0)
 d. Difteri, Batuk 100 hari (Batuk Rejan), Tetanus dan Campak tipe B (0)
e. Hepatitis B dan Demam Tifoid (0)
17. Berapa kali imunisasi Combo DPT-HB diberikan?
a. 1 kali (0)
b. 2 kali (0)
c. 3 kali (1)
d. 4 kali (0)
e. 5 kali (0)
18. Kapan imunisasi Combo DPT-HB diberikan pada anak?
a. Segera setelah lahir dan saat umur 1 bulan (0)
b. Saat berumur 2 bulan, 3 bulan dan 4 bulan (1)
c. Saat berumur 5 bulan, 6 bulan dan 9 bulan (0)
d. Saat berumur 9 bulan (0)
e. Tidak tahu (0)
19. Penyakit apakah yang dapat dicegah dengan imunisasi Polio?
a. TBC (Tuberculosis) (0)
b. Polio (1)
c. Campak (0)
d. Difteri, Batuk 100 hari (Batuk Rejan), Tetanus (0)
e. Hepatitis B (0)
20. Berapa kali imunisasi polio diberikan?
a. 1 kali (0)
b. 2 kali (0)
c. 3 kali (0)
d. 4 kali (1)
e. 5 kali (0)
21. Kapan imunisasi polio diberikan pada anak?
a. Sejak Lahir, 5 bulan dan 6 bulan (0)
b. Sejak Lahir, 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan (1)
c. Saat berumur 5 bulan, 6 bulan dan 7 bulan dan 9 bulan (0)
d. Saat berumur 7 bulan, 8 bulan dan 9 bulan (0)
 e. Tidak tahu (0)
22. Penyakit apakah yang dapat dicegah dengan imunisasi Campak?
a. Cacar Air (0)
b. Influenza (0)
c. Campak (1)
d. Hepatitis B (0)
e. TBC (Tuberculosis) (0)
23. Berapa kali imunisasi Campak Dasar diberikan?
a. 1 kali (1)
b. 2 kali (0)
c. 3 kali (0)
d. 4 kali (0)
e. Tidak tahu (0)
24. Kapan imunisasi campak dasar diberikan pada anak?
a. Saat berumur 5 bulan (0)
b. Saat berumur 6 bulan (0)
c. Saat berumur 7 bulan (0)
d. Saat berumur 8 bulan (0)
e. Saat berumur 9 bulan (1)
25. Dimanakah ibu bisa mendapatkan imunisasi untuk anak?
a. Kantor kelurahan (0)
b. Posyandu/Puskesmas (1)
c. Dukun (0)
d. Laboratorium Daerah (0)
e. Apotik (0)
Sikap
Petunjuk: Pertanyaan – pertanyaan berikut ini berhububungan dengan sikap ibu dalam
pemberian imunisasi, jawablah dengan memberi tanda (√) pada kotak pilihan.
Keterangan pilihan jawaban:
1. SS = Sangat Setuju
2. S = Setuju
3. TS = Tidak Setuju
4. STS = Sangat Tidak Setuju
No Pertanyaan SS S TS STS

Favorable (+)

1. Imunisasi merupakan hak bagi setiap anak dan

menjadi tanggung jawab bagi orang tua untuk
memenuhi hak anaknya. (+)
2. Pemberian imunisasi bertujuan untuk
meningkatkan kekebalan tubuh anak terhadap
suatu penyakit. (+)
3. Imunisasi dasar lengkap diberikan pada bayi agar
terhindar dari penyakit menular yaitu TBC,
Difteri, Batuk 100 hari, Tetanus, Polio, Hepatitis
B dan Campak (+)
4. Kelengkapan imunisasi dasar anak harus menjadi
perhatian orang tua sebagai salah satu bentuk
fungsi Asuh pada anak yaitu
menjaga/memelihara kesehatan anak (+)
5. Setiap pemberian imunisasi dasar lengkap
sebaiknya di lakukan di Posyandu, Puskesmas,
Praktik Bidan atau Praktik Dokter. (+)

No Pernyataan STS TS S SS

Unfavorable (-)

6. Pemberian imunisasi pada bayi tidak harus sesuai

dengan jadwal pemberian yang telah ditentukan.
(-)
7. Pemberian imunisasi dasar pada bayi tidak harus
lengkap sebelum bayi berumur 1 tahun. (-)
8. Agar pemberian imunisasi dapat menjangkau
lapisan masyarakat, maka pemberian imunisasi
dilakukan oleh ibu ketua RT/RW dan ibu lurah
setempat. (-)
9. Jika bayi demam setelah diberikan imunisasi
sebaiknya tidak perlu memberikan imunisasi
selanjutnya (-)
10. Bila gizi anak sudah baik maka tidak perlu lagi
diberikan imunisasi dasar maupun imunisasi
tambahan apapun. (-)

Dukungan Keluarga
Petunjuk:
Jawablah pertanyaan berikut dengan cara memberi tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang
disediakan.
Jawaban
No Pertanyaan Ya Tidak
A. Dukungan Emosional
1. Anggota keluarga (suami, orang tua/mertua, dan saudara)
selalu mengajak ibu ke posyandu untuk mendapatkan
imunisasi dasar agar anaknya tidak mudah terkena penyakit
menular.
2. Anggota keluarga (suami, orang tua/mertua, dan saudara)
melibatkan ibu dalam mengambil keputusan untuk
melaksanakan imunisasi dasar pada anaknya.
3. Anggota keluarga (suami, orang tua/mertua, dan saudara)
memberikan perhatian penuh terhadap kesehatan anaknya
untuk mencegah berbagai penyakit dengan cara melengkapi
seluruh imunisasi dasar anak.
4. Anggota keluarga (suami, orang tua/mertua, dan saudara)
peduli dan ikut serta merawat anak yang demam setelah
mendapatkan imunisasi.
5. Anggota keluarga (suami, orang tua/mertua, dan saudara)
selalu memberikan perhatian kepada ibu ketika anaknya sakit
setelah mendapatkan imunisasi.
B. Dukungan Informasional
6. Anggota keluarga (suami, orang tua/mertua dan saudara)
sudah memberikan informasi kepada ibu tentang jenis
imunisasi dasar yang dibutuhkan oleh anaknya.
7. Anggota keluarga (suami, orng tua/mertua, dan saudara)
sudah memberikan informasi tentang tujuan imunisasi dasar
pada anak.
8. Ibu mendapatkan informasi dari anggota keluarga (suami,
orang tua/mertua, dan saudara) tentang manfaat imunisasi
dasar pada anaknya untuk meningkatkan kekebalan tubuh
anak terhadap suatu penyakit tertentu.
9. Ibu mendapatkan informasi dari anggota keluarga (suami,
orang tua/mertua dan saudara) tentang masalah kesehatan
yang mungkin terjadi jika anak tidak mendapatkan imunisasi
 dasar secara lengkap.
10. Ibu mendapatkan informasi dari anggota keluarganya (suami,
orang tua/mertua, dan saudara) tentang reaksi yang biasa
terjadi setelah anak mendapat imunisasi.
C. Dukungan Instrumental
11. Ibu selalu mendapatkan waktu dari anggota keluarga (suami,
orang tua/mertua, dan saudara) agar ibu dapat membawa
anaknya imunisasi ke posyandu.
12. Anggota keluarga (suami, orang tua/mertua, dan saudara)
selalu menyediakan obat penurun demam apabila anak
mengalami demam setalah mendapatkan imunisasi.
13. Anggota keluarga (suami, orang tua/mertua, dan saudara)
selalu menyediakan uang yang cukup untuk keperluan
imunisasi anak setiap bulan.
14. Anggota keluarga (suami, orang tua/mertua, dan saudara)
selalu memfasilitasi transportasi atau mengantar ibu ke
pelayanan kesehatan untuk mendapatkan imunisasi dasar bagi
anaknya.
15. Anggota keluarga (suami, orang tua/mertua, dan saudara)
selalu menyediakan waktu untuk mendampingi ibu membawa
anaknya melaksanakan imunisasi di setiap bulannya.
D. Dukungan Penilaian
16. Anggota keluarga (suami, orang tua/mertua, dan saudara)
menganjurkan ibu untuk selalu membawa anaknya
mendapatkan imunisasi dasar secara teratur.
17. Anggota keluarga (suami, orang tua/mertua, dan saudara)
mendampingi ibu membawa anak ke posyandu untuk
mendapatkan imunisasi dasar secara lengkap.
18. Anggota keluarga (suami, orang tua/mertua, dan saudara)
menyediakan waktu selalu mendampingi ibu dalam merawat
anak.
19. Anggota keluarga (suami, orang tua/mertua, dan saudara)
memberikan pujian dan perhatian kepada ibu saat anaknya
sudah mendapatkan imunisasi dasar.
20. Ibu mendapatkan pujian dari anggota keluarga (suami, orang
tua/mertua, dan saudara) karena telah memberikan imunisasi
dasar secara lengkap pada anaknya.
Peran Petugas Kesehatan

Petunjuk Pengisian

Berilah tanda checklist (√) pada pilihan jawaban yang tersedia dan menurut ibu paling tepat.

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah Bidan atau petugas kesehatan lainnya
menjelaskan kepada ibu tentang apa itu imunisasi
dasar, manfaat dan tujuan imunisasi dasar untuk
bayi serta dampak jika anak tidak diimunisasi?
2. Apakah Bidan atau petugas kesehatan lainnya
menjelaskan kepada ibu penyakit – penyakit yang
dapat dicegah dengan imunisasi dasar?
3. Apakah Bidan atau petugas kesehatan lainnya
menjelaskan kepada ibu tentang jadwal / waktu
seharusnya anak mendapatkan imunisasi dasar?
4. Apakah Bidan atau petugas kesehatan lainnya
menjelaskan kepada ibu tentang beberapa efek yang
mungkin terjadi pada anak setelah mendapatkan
imunisasi dasar tertentu?
5. Apakah Bidan atau petugas kesehatan lainnya
menjelaskan kepada ibu dimana ibu bisa
mendapatkan imunisasi dasar untuk anak atau
tempat – tempat yang menyediakan layanan
imunisasi dasar untuk anak?