RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA PANCOR

No. Izin : 2049/503/PM.II.50.A8/04/2018

JL. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693
Email: namira_klinik@yahoo.com

Lombok Timur ,01 Juli 2019

Nomor : Kepada
Sifat : Segera Yth Kepala Dinas Energi dan Sumber daya Mineral
Lampiran : Provinsi Nusa Tenggara Barat
Perihal : Laporan Berkala Bulan April di
Mataram

Bismillahhirrahmanirahhiim.
Assalamualaikum warahmatullah wabarakatuh
Denagan Hormat
Melaksakan kewajiban kami selaku pemegang (izin Operasi/Surat Keterangan
Terdaftar) berdasarkan surat keputusan dinas penanaman modal dan pelayanan terpadu satu
pintu (DPMTSP) Provinsi Nusa Tenggara Barat Nomor : 503/01-1/03/SKT-
UPTL/DPMPTSP/2019 Tanggal 04 Januari 2019 Dengan ini kami laporkan pelaksanaan
kegiatan usaha kami dari bulan April sampai Juni 2019 sebagai berikut :

1. Waktu pelaporan berkala : Juli 2019

2. Nama Badan Usaha : Rumah sakit Islam Namira
3. Alamat Lengkap : Jln Kh Ahmad Dahlan No. 17 Selong – Lotim
4. Telpon, Fax dan alamat email : 0376 21004 fax 037622693
5. Penggunaan : Darurat
6. Jenis dan jumlah unitpembangkit : Diesel 1 Unit
7. Lokasi pembangkit : Pancor Selong Lombok timur
8. Kapasitas pembangkit : 160 kVA
: 128 kW
9. Daya mampu : ……Kva
: ……kW
10. Titik koordinat pembangkit : S 8⁰38’50.4744” E116⁰31’12.0288”
11. Nomor dan tanggal IO/SKT : 503/01-1/03/SKT-UPTL/DPMPTSP/2019
12. Masa berlaku : 03 JANUARI 2029
13. Penerbit SI.O :
14. Nomor dan tanggal SLO :
15. Masa berlaku :
16. Nama operator/teknisi : M Samirul Hasani
17. Nomor dan tanggal sertifikat kofetensi
Ketenagalistrikan.
18. Total produksi listrik : kWh
19. Total kosumsi listrik : kWh
20. Total waktu pemakain genset : 10 jam
21. Jenis bahan bakar : Solar
22. Kosumsi bahan bakar : liter/jam
23. Asal BBM : Pertamina
24. Alat pembawa BBM : Jerigen
25. Total daya terpasang PLN : VA
26. Total pemakaian listrik PLN : kWh
27. Pembelian sumber lain : kWh
 28. Alat pelindung diri (APD) : ada/tidak ada
- Helm 1 buah
- Kacamata 1 buah
- Masker 1 buah
- Earplug,earmuffs -
- Sepatu safety -
- Savety vest -
- Sarung tangan 2 buah

Demikian laporan berkala ini kami buat dengan sesungguhnya untuk di pergunakan seperlunya
dan atas perhatiannya kamai ucapkan terima kasih.

Lombok Timur, 01 Juli 2019

Dr. Utun Supria, M.Kes

Direktur

Lampiran :

1. Laporan bulanan pengoperasian dan pemeliharaan pembangkit (logsheet)

2. Fotocopy single line Diagram instalasi pembangkit
3. SOP pengoperasian dan pemeliharaan pembangkit