SURAT PERJANJIAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NPM :
Alamat lengkap :

No.HP/WA :
No. KTP berlaku :
Email :
Tanggal Mulai KKS :
Stase dan tgl terakhir KKS :
Berdasarkan Surat Pernyataan saya pada tanggal ......................................................,
menyatakan AKAN MELANJUTKAN Kepaniteraan Klinik Senior di RSUD dr. Pirngadi Medan,
dengan perincian stase sebagai berikut (scan rapor kuning terlampir) :
No Kepaniteraan Klinik Minggu Nilai Stase Akan Stase Stase Belum
Internship Week diperoleh mengambi Remedial dilaksanakan
Angka dan l Nilai
huruf
1. Ilmu Penyakit Dalam 12

2. Ilmu Penyakit Paru 4

3. Ilmu Kesehatan Anak 8

4. Ilmu Penyakit Saraf 4

5. Ilmu Penyakit Jiwa 5

6. Ilmu Penyakit Kulit dan 4

Kelamin
7. Radiologi 4

8. Ilmu Bedah 10

9. Ilmu Kebidanan dan 10

Penyakit Kandungan
10. Ilmu Penyakit Mata 4

11. Ilmu Penyakit THT 4

12. Ilmu Kedokteran 4

Kehakiman
13. Ilmu Kesehatan 6
Masyarakat
14. Anestesiologi 5

15. Ilmu Orthopedi dan 2

Trauma
16. Kardiologi 2

Total 88
Berdasarkan rekap nilai KKS tersebut saya berjanji bahwa :
1. Akan melaksanakan Kepaniteraan Klinik Senior di RSUD dr. Pirngadi Medan terhitung dari
tanggal pengiriman KKS dari Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah ke RSUD dr.
Pirngadi Medan.
2. Akan menyelesaikan KKS di RSUD dr. Pirngadi Medan sesuai dengan perhitungan lama
penyelesaian KKS yaitu : N+3 bulan
Ket :
N = Lama Stase yang belum dilaksanakan atau stase wajib remedial nilai atau nilai sudah
diperoleh C dan wajib diperbaiki.
3 bulan = stase yang sudah dilaksanakan tapi nilai belum diambil.

3. Akan mengikuti semua peraturan yang berlaku di Fakultas Kedokteran Universitas

Baiturrahmah dan RSUD dr. Pirngadi Medan, bila melanggar peraturan dan ketetapan yang
telah ditetapkan maka saya dianggap mengundurkan diri.
4. Apabila saya tidak menyelesaikan KKS sesuai dengan perhitungan tersebut diatas , maka
saya bersedia menerima ketentuan dianggap mengundurkan diri dari Program Profesi, sesuai
peraturan yang berlaku di Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah.

Demikian Surat Perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipertangungjawabkan.

_____________, ______________2018
Mengetahui Saya yang berjanji
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Baiturrahmah. meterai 6000

Prof. dr. Amirmuslim Malik, PhD ( _______________________________)