Lbm 2

SKENARIO: Batuk terus menerus

Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa oleh orangtuanya ke Poliklinik karena batuk.
Alloanamnesis diketahui batuk sudah berlangsung selama 3 minggu. Apabila pasien batuk, batuk tidak
berjeda / tidak putus-putus seperti anjing menggonggong dan terus menerus disertai dengan suara
whoop, busa, dan muntah. Pasien sampai mengompol dan buang angin secara bersamaan. Batuk tidak
berdahak dan paling sering terjadi pada siang hari. Selain batuk pasien juga mengalami demam subfebril
dan muncul bintik-bintik merah di dahi. Pasien merupaan anak bungsu dari 4 bersaudara. Riwayat
kelahiran pasien lahir normal di bidan dengan BBL 2900 gram. Ibu pasien lupa riwayat imunisasi
anaknya. Hasil dari pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter didapatkan BB 18 kg, TB 110 cm, pasien
tampak sadar dan aktif, tidak terdapat tanda sesak, denyut nadi 86 x/menit, frekuensi napas 28 x/menit,
dan temperatur 37.6℃, teraba pembesaran kelenjar getah bening leher diameter 1 cm, multiple,
konsistensi kenyal, tanpa nyeri tekan. Pemeriksaan fisik paru didapatkan retraksi suprasternal, palpasi,
perkusi dan auskultasi suara dasar vesikuler, tidak terdapat hantaran dan wheezing. Dokter menjelaskan
pasien perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis.

Step 1

1. Whoop : tarikan napas panjang lewat mulut

2. Demam subfebril : Ada keadaan tertentu ketika tubuh hangat namun tidak demam, disebut
subfebris (suhu antara 37,2-37,5). Subfebris tanpa adanya keluhan tidak perlu diobati.

Step 2

1. Apa hubungan lupa riwayat imunisasi dengan penyakit pada scenario?

2. Mengapa batuk paling sering terjadi pada siang hari?
3. Bagaimana mekanisme timbulnya batuk?
Batuk merupakan mekanisme reflex yang sangat penting untuk menjaga jalan napas tetap
terbuka (paten) dengan cara menyingkirkan hasil sekresi lendir yang menumpuk pada jalan
napas. Tidak hanya lendir yang akan disingkirkan oleh reflex batuk tetapi juga gumpalan darah
dan benda asing. Namun, sering terdapat batuk yang tidak bertujuan untuk napas. Jalan napas
menjadi hiperreaktif sehingga hanya dengan iritasi sedikit saja sudah dapat menyebabkan reflex
batuk. Daerah pada jalan napas yang peka terhadap rangsangan batuk adalah laring, karina,
trakea, dan bronkus utama. Selain pada jalan napas, daerah yang juga dapat merangsang reflex
batuk adalah pleura, membrane timpani, dan terkadang iritasi pada visera juga menimbulkan
reflex batuk.
Mekanisme batuk memerlukan adanya penutupan glottis dan peningkatan tekanan intratoraks
(sebagai elemen eksplosif). Jika terdapat kelumpuhan pita suara, elemen eksplosif batuk tidak
terjadi dan keadaan seperti ini disebut sebagai bovine cough.

Respirologi (Respiratory Medicine) Dr. R. Darmanto Djojodibroto, Sp.P, FCCP – hal. 50

4. Mengapa batuk terus menerus disertai suara whoop, busa, dan muntah?
 Whoop
Batuk terjadi secara paroksismal saat ekspirasi, sehingga anak-anak yang lebih kecil tidak sempat
bernapas dan menjadi sesak. Karakteristik batuk tersebut dibutuhkan untuk membebaskan
sumbatan yang terjadi akibat jaringan nekrotik epitel bronkial dan mucus yang kental. Tekanan
inhalasi pada glottis yang mengalami penyempitan setelah terjadinya batuk paroksismal
menghasilkan bunyi karakteristik “whoop”

Buku Ilmu Anak Esensial – hal. 526

Setelah masa inkubasi sekitar 2 minggu, akan timbul "stadium kataral", dengan batuk ringan dan
bersin. Selama stadium ini, organisme yang tersebar dalam droplet dalam jumlah besar, dan
pasien menjadi sangat infelaius tetapi tampak sakit ringan. Selama stadium "paroksismal",
batuknya menjadi khas yaitu bersifat eksplosif dan berbunyi "whoop" saat inhalasi. Hal ini
mengakibatkan pasien cepat lelah dan dapat disertai muntah, sianosis, dan kejang. "Whoop"
dan komplikasi mayor terjadi terutama pada bayi; batuk paroksismal muncul terutama pada
anak yang lebih besar dan dewasa. Jumlah sel darah putih meningkat (16.000-30.000/µL),
dengan limfositosis absolut. Masa penyembuhannya berlangsung lama. B pertussis adalah
penyebab batuk lama (4-6 minggu) yang sering dijumpai pada dewasa

Jawetz Mikrobiologi Kedokteran – hal 288

5. Mengapa timbul suara whoop?

Hal ini terjadi karena pergantian udara di paru-pam yang berlangsung dengan cepat akibat
inspirasi yang dipaksakan, sehingga terjadi ledakan kecil pada waktu udara masuk melalui glotis
yang setengah terbuka.
6. Apa etiologi dari scenario?

Pertusis biasanya disebabkan diantaranya Bordetella pertussis (Hemophilis pertusis).

Suatu penyakit sejenis telah dihubungkan dengan infeksi oleh bordetella para pertusis, B.
Bronchiseptiea dan virus.
Adapun ciri-ciri organisme ini antara lain :
1) Berbentuk batang (coccobacilus)
2) Tidak dapat bergerak
3) Bersifat gram negative.
4) Tidak berspora, mempunyai kapsul
5) Mati pada suhu 55 º C selama ½ jam, dan tahan pada suhu rendah (0º- 10º C)
6) Dengan pewarnaan Toluidin blue, dapat terlihat granula bipolar metakromatik
 7) Tidak sensitive terhadap tetrasiklin, ampicillin, eritomisisn, tetapi resisten terhdap
penicillin
8) Menghasilkan 2 macam toksin antara lain :
a. Toksin tidak yahan panas (Heat Labile Toxin)
b. Endotoksin (lipopolisakarida)

7. Bagaimana cara penelaran penyakit pada scenario?

Cara penularan: Penyakit ini dapat ditularkan penderita kepada orang lain melalui
percikan-percikan ludah penderita pada saat batuk dan bersin. Dapat pula melalui sapu
tangan, handuk dan alat-alat makan yang dicemari kuman-kuman penyakit tersebut.
Tanpa dilakukan perawatan, orang yang menderita pertusis dapat menularkannya kepada
orang lain selama sampai 3 minggu setelah batuk dimulai.
8. Bagaimana patogenesis penyakit pada scenario?
Transmisi kuman pertusis terjadi melalui percik renik (droplet) yang berasal dari percikan batuk
atau bersin pasien pertusis yang terhirup ke saluran napas atas oleh seseorang yang rentan.
Proses transmisi ini terutama terjadi pada saat awal penyakit yaitu pada fase kataral dan fase
paroksismal awal. Masa inkubasi pertusis umumnya 7-10 hari namun dapat berkisar antara 4-21
hari. Pada kasus dengan kontak serumah seringkali didapatkan gejala klinis mulai timbul hingga
4 minggu setelah awitan gejala pada sumber penularan.Setelah terpapar dengan kuman
Bordetella pertusis, proses infeksi akan berlanjut. Terdapat 4 tahapan penting dalam
patogenesis infeksi pertusis yaitu proses perlekatan (attachment), perubahan mekanisme
pertahanan host (evasion of host defenses), kerusakan lokal dan penyakit sistemik.

Infeksi dimulai dengan perlekatan kuman di saluran napas yaitu pada silia sel epitel bersilia.
Faktor adhesin yang dihasilkan kuman (FHA, PT, FIM, LPS, TcfA, Vag8, BrkA dan PRN) akan
memfasilitasi proses perlekatan ini.Selanjutnya ACT dan PT akan mempengaruhi fungsi sel imun
sehingga infeksi akan berjalan terus dan berlanjut. berfungsi mencegah migrasi limfosit dan
makrofag ke daerah infeksi dan mempengaruhi fungsi fagositosis. ACT akan memasuki sel
fagosit dan mengkatalisasi produksi cAMP yang berlebihan sehingga akan menyebabkan
intoksikasi netrofil dan menurunkan kemampuan fagositosis.4 Proses selanjutnya adalah
terjadinya kerusakan lokal di saluran napas yang difasilitasi oleh TCT, DNT dan ACT. TCT
merupakan faktor yang paling penting menyebabkan kerusakan pada sel bersilia di saluran
 napas. Pertusis merupakan penyakit yang unik karena hanya memiliki satu manifestasi
klinissistemik pada kasus tanpa komplikasi yaitu terjadinya lekositosis dan limfositosis yang
disebabkan oleh PT. Peningkatan limfosit terjadi secara merata baik limfosit B maupun limfosit
T. Pada infeksi Bordetella parapertusis tidak terjadi limfositosis secara bermakna karena kuman
ini tidak mengeluarkan toksin PT.
9. Bagaimana patofisiologi dan pathway dari penyakit pada scenario?
Patofisiologi:
Peradangan terjadi pada lapisan mukosa saluran nafas. Dan organisme hanya akan
berkembang biak jika terdapat kongesti dan infiltrasi mukosa berhubungan dengan epitel
bersilia dan menghasilkan toksisn seperti endotoksin, perttusinogen, toxin heat labile, dan
kapsul antifagositik, oleh limfosist dan leukosit untuk polimorfonuklir serta penimbunan
debrit peradangan di dalam lumen bronkus. Pada awal penyakit terjadi hyperplasia
limfoid penbronklas yang disusun dengan nekrosis yang mengenai lapisan tegah bronkus,
tetapi bronkopnemonia disertai nekrosis dan pengelupasan epitel permukaan bronkus.
Obstruksi bronkhiolus dan atelaktasis terjadi akibat dari penimbunan mucus. Akhirnya
terjadi bronkiektasis yang bersifat menetap.
10. Apa saja manifestasi klinis penyakit pada scenario?
Gejala Klasik
Gejala klasik pertusis umumnya terjadi pada infeksi primer yang mengenai anak usia 1-10 tahun
yang tidak diimunisasi (tidak mempunyai kekebalan). Gejala ini akan berlangsung 6-20 minggu
dan terdiri dari 3 tahap/fase:
1. Fase Kataral (1-2 minggu)
 Karakteristik fase kataral adalah adanya pilek, mata merah, lakrimasi, malaise dan batuk
ringan yang menyerupai selesma. Suhu tubuh dapat normal atau demam ringan. Intensitas
dan frekuensi batuk akan semakin memberat dalam 1-2 minggu
2. Fase Paroksismal (1-4 minggu)
Fase ini didominasi oleh gejala batuk yang berat dan terjadi secara paroksismal. Setiap
serangan batuk terdiri dari 5-10 kali batuk yang keras tanpa diawali inspirasi dan diakhiri
oleh satu tarikan napas (inspirasi) panjang yang menyebabkan bunyi whoop. Selama episode
batuk, mukus dalam jumlah besar akan dikeluarkan dan sering menimbulkan muntah.
Sianosis, bulging eyes, salivasi, protrusi lidah, lakrimasi dan distensi venavena leher terjadi
selama serangan batuk. Serangan ini dapat terjadi beberapa kali dalam satu jam dan terjadi
siang dan malam. Episode paroksimal ini sangat melelahkan dan kadang-kadang
menyebabkan pasien menjadi apatis. Penurunan berat badan dapat terjadi akibat muntah
dan anak yang sulit makan dan minum. Serangan batuk dapat dipicu oleh minum,
menghisap, menguap, bersin dan aktivitas fisik. Diantara episode serangan biasanya pasien
tampak normal dan tidak ada sesak.
3. Fase Konvalesen (1-2 minggu)
Fase ini ditandai dengan intensitas dan frekuensi batuk yang secara bertahap berkurang,
termasuk episode muntah dan suara whoop. Batuk non paroksismal dapat menetap selama
beberapa bulan.

Manifestasi Klinis
Pada Pertusis, masa inkubasi 7-14 hari, penyakit berlangsung 6-8 minggu atau lebih dan
berlangsung dalam 3 stadium yaitu :
1. Stadium kataralis / stadium prodomal / stadium pro paroksimal
a. Lamanya 1-2 minggu
b. Gejala permulaannya yaitu timbulnya gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas,
yaitu timbulnya rinore dengan lender yang jernih:
1) Kemerahan konjungtiva, lakrimasi
2) Batuk dan panas ringan
3) Anoreksia kongesti nasalis
c. Selama masa ini penyakit sulit dibedakan dengan common cold
d. Batuk yang timbul mula-mula malam hari, siang hari menjadi semakin hebat, sekret
pun banyak dan menjadi kental dan lengket

2. Stadium paroksimal / stadium spasmodic

a. Lamanya 2-4 minggu
 b. Selama stadium ini batuk menjadi hebat ditandai oleh whoop (batuk yang bunyinya
nyaring) sering terdengar pada saat penderita menarik nafas pada akhir serangan
batuk. Batuk dengan sering 5 – 10 kali, selama batuk anak tak dapat bernafas dan
pada akhir serangan batuk anak mulai menarik nafas denagn cepat dan dalam.
Sehingga terdengar bunyi melengking (whoop) dan diakhiri dengan muntah.
c. Batuk ini dapat berlangsung terus menerus, selama beberapa bulan tanpa adanya
infeksi aktif dan dapat menjadi lebih berat.
d. Selama serangan, wajah merah, sianosis, mata tampak menonjol, lidah terjulur,
lakrimasi, salvias dan pelebaran vena leher.
e. Batuk mudah dibangkitkan oleh stress emosional missal menangis dan aktifitas
fisik (makan, minum, bersin dll).

3. Stadium konvaresens
a. Terjadi pada minggu ke 4 – 6 setelah gejala awal
b. Gejala yang muncul antara lain : Batuk berkurang
c. Nafsu makan timbul kembali, muntah berkurang
d. Anak merasa lebih baik
e. Pada beberapa penderita batuk terjadi selama berbulan-bulan akibat gangguan pada
saluran pernafasan.
11. Apa diagnosis dan DD pada scenario?
DD:
 infeksi pertussis
 Infeksi adenovirus memiliki gejala yang mirip dengan pertusis, namun dapat dibedakan
dengan adanya demam, nyeri menelan dan kojungtivitis.2,3
 Infeksi mikoplasma dapat menyebabkan episode batuk yang protracted namun pasien
umumnya memiliki gejala demam, sakit kepala dan gejala sistemik sejak awal penyakit
hingga timbul gejala batuk yang terus menerus serta pada pemeriksaan fisis sering
ditemukan ronki basah pada auskultasi dada. Walaupun demikian seringkali sulit
membedakan infeksi pertusis dengan mikoplasma hanya berdasarkan gejala klinis saja.
  Infeksi Chlamydia trachomatis juga menjadi diagnosis banding pertusis.2-4 Pada infeksi
Chlamydia didapatkan batuk staccato, konjungtivitis purulen, napas cepat, ronki atau
mengi.
Diagnosis: pertusis
12. Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahan penyakit pada scenario?

Penatalaksanaan
Anti mikroba Pemakai obat-obatan ini di anjurkan pada stadium kataralis yang dini.
Eritromisin merupakan anti mikroba yang sampai saat ini dianggap paling efektif
dibandingkan dengan amoxilin, kloramphenikol ataupun tetrasiklin. Dosis yang dianjurkan
50mg/kg BB/hari, terjadi dalam 4 dosis selama 5-7 hari. Kortikosteroid
1. Betametason oral dosis 0,075 mg/lb BB/hari
2. Hidrokortison suksinat (sulokortef) I.M dosis 30 mg/kg BB/ hari kemudian diturunkan
perlahan dan dihentikan pada hari ke-8
3. Prednisone oral 2,5 – 5 mg/hari Berguna dalam pengobatan pertusis terutama pada bayi
muda dengan seragan proksimal.Salbutamol
Pencegahan
Diberikan vaksin pertusis yang terdiri dari kuman bordetella pertusis yang telah dimatikan
untuk mendapatkan imunitas aktif. Vaksin ini diberikan bersama vaksin difteri dan tetanus.
Dosis yang dianjurkan 12 unit diberikan pada umur 2 bulan. Kontra indikasi pemberian
vaksin pertusis :
1. Panas lebih dari 33ºC
2. Riwayat kejang
3. Reaksi berlebihan setelah imunisasi DPT sebelumnya misalnya: suhu tinggi dengan
kejang, penurunan kesadaran, syok atau reaksi anafilatik lainnya.
13. Apa saja komplikasi pada scenario?
Komplikasi
1. Pada saluran pernafasan
a. Bronkopnemonia
Infeksi saluran nafas atas yang menyebar ke bawah dan menyebabkan timbulnya
pus dan bronki, kental sulit dikeluarkan, berbentuk gumpalan yang menyumbat satu
 atau lebih bronki besar, udara tidak dapat masuk kemudian terinfeksi dengan
bakteri. Paling sering terjadi dan menyebabkan kematian pada anak dibawah usia 3
tahun terutama bayi yang lebih muda dari 1 tahun. Gejala ditandai dengan batuk,
sesak nafas, panas, pada foto thoraks terlihat bercak-bercak infiltrate tersebar.
b. Otitis media / radang rongga gendang telinga
Karena batuk hebat kuman masuk melalui tuba eustaki yang menghubungkan
dengan nasofaring, kemudian masuk telinga tengah sehingga menyebabkan otitis
media. Jika saluran terbuka maka saluran eustaki menjadi tertutup dan jika
penyumbat tidak dihilangkan pus dapat terbentuk yang dapat dipecah melalui
gendang telinga yang akan meninggalkan lubang dan menyebabkan infeksi tulang
mastoid yang terletak di belakang telinga.
c. Bronkhitis
Batuk mula-mula kering, setelah beberapa hari timbul lender jernih yang kemudian
berubah menjadi purulen.
d. Atelaktasis
Timbul akibat lender kental yang dapat menyumbat bronkioli.
e. Emphisema Pulmonum
Terjadi karena batuk yang hebat sehingga alveoli pecah dan menyebabkan adanya
pus pada rongga pleura.
f. Bronkhiektasis
Terjadi pelebaran bronkus akibat tersumbat oleh lender yang kental dan disertai
infeksi sekunder.
g. Aktifitas Tuberkulosa
h. Kolaps alveoli paru akibat batuk proksimal yang lama pada anak-anak sehingga
dapat menebabklan hipoksia berat dan pada bayi dapat menyebabkan kematian
mendadak.
2. Pada saluran pencernaan
a. Emasiasi dikarenakan oleh muntah-muntah berat.
b. Prolapsus rectum / hernia dikarenakan tingginya tekanan intra abdomen.
c. Ulkus pada ujung lidah karena tergosok pada gigi atau tergigit pada saat batuk.
d. Stomatitis.
3. Pada system syaraf pusat Terjadi karena kejang :
a. Hipoksia dan anoksia akibat apneu yang lama
b. Perdarahan sub arcknoid yang massif
c. Ensefalopat, akibat atrof, kortika yang difus
d. Gangguan elektrolit karena muntah