FORMAT PENILAIAN LANSIA SEHAT

KEL. PALEDANG KEC. LENGKONG

UPT PUSKESMAS SURYALAYA
KOTA BANDUNG

Nama : …….
Tanggal Lahir : ……. Usia : ….. (60-69thn)
RT/ RW : ……. L/ P
TB/ BB : …….
No. Intrumen Penilaian Kategori Skor Nilai
1. Kerutinan lansia datang ke Posbindu untuk memeriksakan Rutin 2
kesehatan
** dikatakan rutin jika kehadiran > 6x dalam 1thn
** dikatakan tidak rutin jika kehadiran < 6x dalam 1 thn Tidak Rutin 0

2. Riwayat penyakit Lansia Ada 0

** bila ada, lansia mampu menyebutkan dan mengartikan
penyakitnya sendiri
Tidak 2

3. Bila lansia memiliki obat yang biasa dikonsumsi, apakah Rutin 2

obat diminum rutin sesuai jadwal
** sebutkan obat, jenis dan jadwalnya
Tidak 0

4. Lansia dapat melakukan aktifitas seharai-hari Mandiri 2

(mengenakan pakaian, mandi, makan, mengambil sesuatu,
berdiri, berjalan) Bantuan 1
**dikatakan bantuan sebagian bila lansia bisa sebagian
melakukan 1-5 dari 6 kegiatan sehari-hari
** dikatakan mandiri bila lansia bisa melakukan semua Bantuan 0
kegiatan dengan sendiri total

5. Dukungan keluarga dalam mendukung kesehatan lansia Mendukung 2

** contoh :
 Apakah keluarga memberikan informasi tentang
adanya jadwal posbindu pada lansia
 Apakah anggota keluarga menemani/mengantar
lansia ke posbindu Tidak 0
 Apakah anggota keluarga mengingatkan lansia mendukung
untuk menjaga dan memperhatikan obat dan
makanan yang dikonsumsi
6. Kreatifitas yang diciptakan/ dibuat lansia Ada 2
** bila ada dalam bentuk apa (hasil kreatifitas dibawa)
Tidak 0

7. Aktivitas olah raga/ gerak jalan ± 30 menit Rutin 2

** dikatakan rutin bila 5x dalam seminggu
dikatakan jarang bila 2-3x dalam seminggu Jarang 1
dikatakan tidak sama sekali bila lansia tidak olahraga
dalam seminggu Tidak sama 0
sekali