1

BAB 1
DEFENISI

A. LATAR BELAKANG

Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan

karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan
kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan Sosial ekonomi masyarakat.
Dalam memberikan pelayanan kesehatan rumah sakit diharapkan mampu
meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat,
agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Dokumen diberikan di
Rumah sakit oleh Karena itu disusunlah suatu Panduan rekammedis gawat
darurat yang akan membantu petugas dalam melakukan Pengisian Berkas
Rekam Medis.

B. TUJUAN

1. UMUM

Sebagai acuan dalam pengisian berkas rekam medis gawat darurat di Rumah
Sakit

2. KHUSUS
a. Meningkatkan ketertiban petugas dalam pengisian rekam medis
b. Untuk mendapatkan data yang akurat dari pasien
c. Kelengkapan dokumen rekam medis

3. DEFINISI
a. Gawat adalah suatu keadaan karena cedera maupun bukan cedera
yang mengancam nyawa pasien.
Contohnya : penderita sakit kanker
b. darurat adalah suatu keadaan karena cedera maupun bukan cedera
yang membutuhkan pertolongan segera
contohnya: pasien yang menginjak paku

2
c. gawat darurat adalah suatu keadaan karena cedera maupun ukan
cedera yang mengancam nyawa pasien dan membutuhkan
pertolongan segera.
Contohnya : pasien yang tersedak makanan, penderita dengan
serangan jantung.
d. Rekam Medis gawat darurat adalah rekam yang memuat waktu
kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar
dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan pasien

3
 BAB II

RUANG LINGKUP

Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan

keluar unit pelayanan gawat darurat. Informasi ini berlaku bagi semua pasien
yang keluar dari rumah sakit maupun yang pindah ke unit lain atau ke unit
rawat inap. Saat keluar dari gawat darurat diartikan pasien fisik keluar
meninggalkan unit gawat darurat, dapat pulang kerumah atau dipindahkan ke
unit lain atau unit rawat inap atau dirujuk ke rumah sakit lain. Rekam medis
juga memuat simpulan pada saat asuhan pasien selesai, kondisi pasien saat
pindah atau dipulangkan, dan instruksi yang diberikan sebagai tindk lanjut
pelayanan.

4
5
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan utama dan

riwayat penyakit
a. Riwayat alergi
b. Pemeriksaan fisik
c. Diagnosis
d. Rencana asuhan
e. Kondisi pasien saat meninggalkan unit gawat darurat dan rencana tindak
lanjut
2. Assesmen awal keperawatan gawat darurat sekurang- kurangnya meliputi :
a. Bio-psiko-spritual
b. Skrining dan assesmen nyeri
c. Status Fungsional
d. Risiko jatuh
e. Risiko Nutrisional
f. Masalah Keperawatan
g. Rencana Asuhan