BAB I

DEFINISI

A. Definisi
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008, yang disebut dengan rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pada
pasal 2 Permenkes tersebut dinyatakan bahwa rekam medis harus dibuat secara
tertulis lengkap dan jelas atau secara elektronik. Rekam medis bertujuan untuk
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan. Isi rekam medis sangat bermanfaat bagi aspek
administrasi, medis, hukum, penelitian, pendidikan, dokumentasi dan keuangan.
Resume medis merupakan ringkasan dari pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien selama masa perawatan hingga pasien keluar dari
rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. Resume medis
ditulis pada saat pasien dipulangkan dan ditanda tangani oleh dokter yang
merawat pasien atau dokter yang memulangkan pasien.

B. Tujuan

 Menjamin terselenggaranya pelayanan pasien yang berkelanjutan

 Dipergunakan sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertanggung jawab
untuk pelayanan kesehatan selanjutnya.
 Mencegah adanya akumulasi diagnosis, akumulasi pemberian
medikamentosa maupun akumulasi perkembangan penyakit dan temuan
fisik.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Resume medis di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karangnyar diberikan

kepada :
1. Pasien rawat inap.
a. Setiap pasien rawat inap yang akan pulang, diberikan resume medis.
b. Pasien rawat inap yang memerlukan pelayanan dan pengobatan
berkelanjutan, misalnya : pasien yang akan dirujuk ke rumah sakit yang lain,
pasien yang membutuhkan perawatan rutin di rumah dan dilakukan oleh
dokter/perawat setempat, dan lain-lain.
c. Resume medis untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya :
klaim asuransi.
2. Pasien rawat jalan yaitu terbatas pada :
a. Pasien rawat jalan dengan kasus kronik, antara lain : Diabetes Melitus,
Hipertensi, TB Paru, Hepatitis.
b. Pasien rawat jalan yang memerlukan pelayanan dan pengobatan
berkelanjutan, yaitu pasien yang memerlukan lebih dari dua kali kunjungan
untuk kasus yang sama, meskipun penyakit yang diderita bukan termasuk
penyakit kronik, seperti pasien CVA infark, pasien pasca operasi fraktur,
pasien kanker.
c. Pasien rawat jalan yang meminta resume medis (atas permintaan pasien)
yang digunakan untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya :
klaim asuransi.

2
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Resume Medis Rawat Jalan

a. Resume medis rawat jalan harus mencakup :
- Diagnosis yang penting.
- Alergi terhadap obat.
- Medikamentosa yang saat ini diberikan.
- Prosedur bedah yang lalu.
- Riwayat perawatan/hospitalisasi masa lalu.
b. Resume medis diisi dengan lengkap dan jelas oleh dokter, dokter gigi,
maupun dokter spesialis yang memberikan pelayanan terhadap pasien
tersebut.
c. Resume medis diisi berdasarkan kumpulan rekam medis setiap kali pasien
berobat di klinik rawat jalan. Resume medis untuk pasien rawat jalan
dengan kasus penyakit kronis, diberikan setiap 3 (tiga) bulan sekali dengan
kasus penyakit yang sama.
d. Resume medis diberikan untuk pasien rawat jalan yang memerlukan
pelayanan dan pengobatan berkelanjutan, misalnya : pasien akan dirujuk ke
klinik rawat jalan yang lain atau ke rumah sakit yang lain.
Hal ini untuk mencegah terjadi akumulasi diagnosis, pemberian
medikamentosa dan perkembangan penyakit.
e. Resume medis rawat jalan dapat juga diberikan atas permintaan sendiri yaitu
untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya : klaim asuransi.

2. Resume Medis Rawat Inap

a. Resume medis rawat inap mencakup :
- Alasan masuk rumah sakit, diagnosis dan penyakit penyerta.
- Temuan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang penting.
- Prosedur diagnostic dan terapeutik yang sudah diberikan.
- Medikamentosa termasuk obat-obatan untuk diminum di rumah.
- Status/kondisi pasien saat pulang (sembuh, belum sembuh, meninggal,
pulang atas permintaan pasien).
- Instruksi follow up/ tindak lanjut/kontrol.
b. Resume medis diisi dengan lengkap dan jelas oleh dokter, dokter gigi,
maupun dokter spesialis yang memberikan pelayanan terhadap pasien tersebut
yaitu DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) sebelum pasien pulang.

3
c. Resume medis diisi berdasarkan ringkasan pelayanan medis yang diterima
pasien selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik
dalam keadaan hidup maupun meninggal.
d. Resume medis rawat inap juga diberikan untuk pasien rawat inap yang
memerlukan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan, misalnya : pasien yang
akan dirujuk ke rumah sakit yang lain, pasien yang membutuhkan perawatan
rutin di rumah dan dilakukan oleh dokter / perawat setempat, dan lain-lain.
e. Resume medis rawat inap dapat juga diberikan untuk kepentingan pasien
dengan pihak ketiga, misalnya : klaim asuransi.

4
 BAB IV
DOKUMENTASI

Resume medis pasien didokumentasikan sebagai berikut :

a. Resume medis pasien rawat jalan didokumentasikan dalam bentuk rekam medis
rawat jalan.
Resume medis ini disimpan oleh rumah sakit dan salinannya dalam bentuk
resume medis diberikan kepada pasien. Jika diperlukan untuk pelayanan
berkelanjutan maka salinan resume medis juga diberikan kepada praktisi
kesehatan yang akan bertanggung jawab atas pelayanan berkelanjutan bagi
pasien atau tindak lanjutnya.
b. Resume medis rawat inap di dokumentasikan di formulir ringkasan pulang
dalam rekam medis pasien.
Resume medis ini disimpan oleh rumah sakit dan salinannya diberikan kepada
pasien. Jika diperlukan untuk pelayanan berkelanjutan maka salinan resume
medis juga diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan bertanggung jawab
atas pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindak lanjutnya.
c. Resume medis untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga (asuransi), dapat
menggunakan formulir resume medis dari pihak asuransi.
d. Resume medis disimpan selamanya dalam bentuk dokuman oleh bagian rekam
medis..