Kementerian Negara/Lembaga : Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi

Unit Organisasi : Ditjen DIKTI

Provinsi/Kab/Kota : Malang, Jatim
Satuan Kerja : Politeknik Negeri Malang

FORMULIR PERMOHONAN
PENARIKAN KEMBALI BIAYA PENDIDIKAN
Tanggal : ______________________
Yang mengajukan permohonan:

Nama (Orang tua/wali) : …………...………………………..……………………………………….………………..

Nama (Mahasiswa) : …………...………………………..……………………………………….………………..
Program Studi : …………...………………………..……………………………………….………………..
NIM : …………...………………………..……………………………………….………………..
Alamat Surat Menyurat : …………...………………………..……………………………………….………………..
…………...………………………..……………………………………….………………..
No. Telp/Hp : …………...………………………..……………………………………….………………..
Biaya Pendidikan yang ditarik kembali:

Jenis : …………………….………….…… Semester: …………………….….………………

Jumlah : Rp.
Terbilang : …………...………………………..……………………………………….………………..
…………...………………………..……………………………………….………………..
Alasan penarikan:

Putus Studi Mengundurkan Diri

Kelebihan Bayar Lain-lain: ………..…………...……..……………………….….…………………..

Pengembalian biaya pendidikan secara:
Tunai
Transfer ke rekening:
1. Nama : …………...………………………..……………………………………….………………..
2. Bank Penerima : …………..……….……………..……………..… Kota: …………….………………..
3. No. Rekening : …………...………………………..……………………………………….………………..
Persyaratan yang dilampirkan:

Umum : Bukti/slip pembayaran ASLI

Khusus : - Surat Keterangan Putus Studi (jika ybs Putus Studi)
- Surat Pengunduran Diri (jika ybs mengundurkan diri )
- Surat Keterangan yang berkaitan dengan alasan lain penarikan

Pemohon,

_________________________
(…………………………………………..)

Menyetujui, Mengetahui,
Ka. BAUK Ka. BAAK

_______________________ _______________________
KUKUH MULYADI Kartika Windrajanti, S.Sos., M.Si
NIP. 196201111986021000 NIP. 196410281989022001