RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA

Jl. Jend. A. Yani 2-4 Surabaya 60243 Telp. (031) 828 4505, Fax. (031) 828 4486
Website : www.rsisurabaya.com E-mail : rsiayani@yahoo.co.id

KUISIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN

DI RUMAH SAKIT ISLAM A.YANI
DENGAN ADANYA MAHASISWA MAGANG
Kepada Yth.
Sdr/ i / Pasien rawat inap/ Keluarga
Di RUANG : Hijril Ismail
Rumah Sakit Islam Surabaya A.Yani

Dengan Hormat,
Dalam rangka meningatan mutu pelayanan di rumah sakit, kami mohon partisipasi anda secara sukarela
untuk menjawab pertanyaan berikut ini secara jujur dan benar, pertanyaan terdidi atas data umum, data
pelayanan Pelajar/ Mahasiswa magang serta kesan dan saran anda, tidak perlu mencantumkan nama
untuk menjaga kerahasiaan jawaban yang diberikan. Atas peran serta anda, sebelum dan sesudahnya
kami ucapkan terimakasih.

PETUNJUK : Beri tanda (X) pada Huruf (A, B, C, D) yang tersedia sesuai dengan jawaban anda.
DATA UMUM :
1. Pendidikan Anda
a. SD d. Mahasiswa
b. SLTP e. Sarjana / S1
c. SMA/SMK f. Pasca Sarjana / S2
2. Pekerjaan anda
a. PNS c. Swasta
b. TNI/Polri d. Lain-lain........

DATA PELAYANAN PELAJAR? MAHASISWA MAGANG :

Petunjuk: - beri tanda “V” sesuai dengan jawaban anda

- beri tanda “X” jika anda tidak dapat menjawabnya
JAWABAN
NO DAFTAR PERTANYAAN Sangat puas Kurang Tidak KET
puas puas puas
1 Apakah Pasien dan keluarga pasien merasa nyaman dalam
pelayanan kesehatan dengan adanya Pelajar/Mahasiswa magang
2. Apa alasan anda untuk menjawab pertanyaan tersebut
..........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
KESAN DAN SARAN
Tuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan pelajar/mahasiswa selama pasien dirawat, yang akan
digunakan untuk perbaikan.
KESAN :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................