Format Assessment
Format Assessment
Format Assessment
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Koreksi ………………..
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku Koreksi ………………..
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis Koreksi ………………..
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi Koreksi ………………..
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……. Orang Koreksi ………………..
b. Ruang Periksa/Poli Umum Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Ruang periksa/Poli Gigi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Ruang KIA Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Ruang Obat/Farmasi/Apotik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada Koreksi ………………..
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada Koreksi ………………..
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan ≤ 6 jam > 6 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja Koreksi ………………..
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap Koreksi ………………..
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
E. KOMITMEN PELAYANAN
F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes
(………………………..………)