Lampiran I.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini,

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

Nomor Telpon :

Email :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa semua dokumen yang saya lampirkan
dalam pendaftaran online ujian PPAT Tahun 2016 adalah benar dan sesuai dengan aslinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata dokumen yang kami lampirkan dan serahkan tidak benar, hasil ujian dapat dibatalkan dan
dikenakan sanksi tidak dapat lagi mengikuti ujian PPAT sesuai ketentuan yang berlaku.

……….., ………………….. 2016

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000

( …………………………….. )