LAPORAN PENDAHULUAN

HEMODIALISA

RSUD KOTA BOGOR

OLEH :

M. DAVID NUGROHO
NPM. 18160100039

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

JAKARTA

2017
A. PENGERTIAN
Hemodialisa adalah suatu tindakan untuk memisahkan sampah dan produk hail
metabolic esensial (sampah nitrogen dan sampah yang lain) melalui selaput membrane
semi permiabel

B. PENYEBAB
Hemodialisa dilakukan kerena pasien menderita gagal ginjal akut dan kronik akibat dari
: azotemia, simtomatis berupa enselfalopati, perikarditis, uremia, hiperkalemia berat,
kelebihan cairan yang tidak responsive dengan diuretic, asidosis yang tidak bisa diatasi,
batu ginjal, dan sindrom hepatorenal.

C. PATOFISIOLOGI
Ginjal adalah organ penting bagi hidup manusia yang mempunyai fungsi utama untuk
menyaring / membersihkan darah. Gangguan pada ginjal bisa terjadi karena sebab
primer ataupun sebab sekunder dari penyakit lain. Gangguan pada ginjal dapat
menyebabkan terjadinya gagal ginjal atau kegagalan fungsi ginjal dalam menyaring /
membersihkan darah. Penyebab gagal ginjal dapat dibedakan menjadi gagal ginjal akut
maupun gagal ginjal kronik. Dialisis merupakan salah satu modalitas pada penanganan
pasien dengan gagal ginjal, namun tidak semua gagal ginjal memerlukan dialisis.
Dialisis sering tidak diperlukan pada pasien dengan gagal ginjal akut yang tidak
terkomplikasi, atau bisa juga dilakukan hanya untuk indikasi tunggal seperti
hiperkalemia.

D. KOMPONEN HEMODIALISA
1. Dialyzer / Ginjal Buatan
Suatu alat yang digunakan untuk mengeluarkan sisa metabolisme tubuh, bila
fungsi kedua ginjal sudah tidak memadai lagi, mengatur keseimbangan cairan dan
elektrolit, mengeluarkan racun-racun atau toksin yang merupakan komplikasi dari
Gagal Ginjal. Sedangkan fungsi hormonal/ endokrin tidak dapat diambil alih oleh
ginjal buatan. Dengan demikian ginjal buatan hanya berfungsi sekitar 70-80 % saja
dari ginjal alami yang normal. Macam-macam ginjal buatan :
 Dialisis lempeng paralel, terdiri dari dua lapisan churophane yang dijepit oleh
dua penyokong yang kaku untuk membentuk suatu amplop yang disusun secara
paralel. Dimana darah mengalir melalui lapisan-lapisan membran, dan cairan
 dialisis dapat mengalir dalam arah yang sama, atau dengan alat yang
berlawanan.
 Hollow Fibre Dialyzer (dialisis serabut berongga), terdiri dari ribuan serabut
mempunyai dinding setebal 30 µm, dan diameter sebesar 200 µm, dan
panjangnya 20 cm.. darah mengalir dari bagian tengah tabung tabung kecil, dan
cairan dialisis membasahi bagian luarnya. Aliran cairan dialisis berlawanan
dengan aliran darah.
2. Dialisat
Adalah cairan yang terdiri dari air, elektrolit dan zat-zat lain supaya mempunyai
tekanan osmotik yang sama dengan darah. Fungsi Dialisat pada dialisit:
- Untuk mengeluarkan dan menampung cairan dan sisa metabolisme
- Untuk mencegah kehilangan zat-zat vital dari tubuh selama dialisa
Tabel perbandingan darah dan dialisat :
Komponen elektrolit Darah Dialisat
Natrium/sodium 136mEq/L 134mEq/L
Kalium/potassium 4,6mEq/L 2,6mEq/L
Kalsium 4,5mEq/L 2,5mEq/L
Chloride 106mEq/L 106mEq/L
Magnesium 1,6mEq/L 1,5mEq/L
Ada 3 cara penyediaan cairan dialisat :
- Batch Recirculating
Cairan dialisat pekat dicampur air yang sudah diolah dengan
perbandingan 1 : 34 hingga 120 L dimasukan dalam tangki air kemudian
mengalirkannya ke ginjal buatan dengan kecepatan 500 – 600 cc/menit.
- Batch Recirculating/single pas
Hampir sama dengan cara batch recirculating hanya sebagian langsung buang.
- Proportioning Single pa
Air yang sudah diolah dan dialisat pekat dicampur secara konstan oleh
porpropotioning dari mesin cuci darah dengan perbandingan air : dialisat = 34 :
1 cairan yang sudah dicampur tersebut dialirkan keginjal buatan secara langsung
dan langsung dibuang, sedangkan kecepatan aliran 400 – 600 cc/menit.
3. Akses Vaskular Hemodialisis
Untuk melakukan hemodialisis intermiten jangk panjang,
maka perlu ada jalan masuk kedalamsistem vascular penderita.
Darah harus keluar dan masuk tubuh penderita dengan kecepatan 200 sampai 400
ml/menit. Teknik akses vascular diklasifikasikan sebagai berikut:
- Akses Vaskuler Eksternal (sementara)
1. pirau arteriovenosa (AV)
atau system kanula diciptakan denga nmenempatkan ujungkanula dari Teflon
dalam arteri dan sebuah vena yang berdekatan.
Ujung kanuladihubungkan dengan selang karet silicon dan suatu sambungan t
eflon yang melengkapipirau. Pada waktu dilakukan dialisis, maka selang pirau
eksternal dipisahkan dan dibuat hubungan dengan alat dialisis. Darah kemudian
mengalir dari ujung arteri, melalui alat dialisis dan kembali ke vena. Kesulitan
utama pirau eksternal adalah masa pemakaian yang panjang (9 bulan). Pirau
eksternal dapat digunakan bila terapi dialitik diperlukan dalam jangka waktu
pendek seperti pada dialisis karena keracunan, keebihan dosis obat, gagal ginjal
akut, dan fase permulaan pada pengobatan gagal ginjal kronik.
2. Kateter vena femoralis
sering dipakai pada kasus gagal ginjal akut bila diperlukan aksesvascular seme
ntara, atau bila teknik akses vaskuler lain tidak dapat berfungsi.
Terdapatdua tipe kateter dialysis femoralis.
Kateter shaldon adalah kateter berlumen tunggal yang
memerlukan akses kedua. Tipe kateter femoralis yang lebih baru memiliki
lumen ganda, satu lumen
untuk mengeluarkan darah menuju alat dialysis dan satu lagi untukmengembal
ikan darah ketubuh penderita. Komplikasi pada kateter vena
femoralis adalahlaserasi arteria femoralis, perdarahan, thrombosis, emboli,
hematoma, dan infeksi.
3. Kateter vena subklavia
Semakin banyak dipakai sebagai alat akses vascular karenapemasangan
yang mudah dan komplikasinya lebih sedikit dibanding kateter vena
femoralis. Kateter vena subklavia mempunyai lumen
ganda untuk aliran masuk dankeluar.
 Katetervena subklavia dapat digunakan sampai empat minggu sedangkan katet
er vena femoralis dibuang setelah satu sampai dua hari setelah pemasangan.
Komplikasi yang disebabkan oleh katerisasi vena
subklavia serupa dengan katerisasi vena femoralis yang
termasuk pneumotoraks robeknya arteria subklavia, perdarahan, thrombosis,
embolus, hematoma, dan infeksi.
- AksesVaskular Internal (permanen)
a. Fistula, yang lebih permanen dibuat melalui pembedahan yang (biasanya
dilakukan pada lengan bawah) dengan cara menghubungkan atau
menyambungkan (anastomosis) pembuluh aretri dengan vena secara side
to-side (dihubungkan antar-sisi) atau end-to-side (dihubungkan antara ujung
dan sisi pembuluh darah). Segmen-arteri fistula diganakan untuk aliran
darah arteri dan segmen vena digunakan untuk memasukan kembali
(reinfus) darah yang sudah didialisis.
Umur fistula AV
adalah empat tahun dan komplikasinya lebihsedikit dengan pirau AV.
Masalah yang paling utama adalah nyeri pada pungsi vena
terbentuknya aneurisma, trombosis, kesulitan hemostatis pascadialisis,
dan iskemiapadatangan.
b. Tandur, dalam menyediakan lumen sebagai tempat penusukan jarum
dialisis, sebuah tandur dapat dibuat dengan cara menjahit sepotong
pembuluh arteri atau vena dari sapi, material Gore-Tex (heterograft) atau
tandur vena safena dari pasien sendiri. Biasanya tandur tersebut dibuat bila
pembuluh darah pasien sendiri tidak cocok untuk dijadikan fistula.Tandur
biasanya dipasang pada lengan bawah, lengan atas atau paha bagian atas.
Pasien dengan sistem vaskuler yang terganggu, seperti pasien diabetes,
biasanya memerlukan pemasangan tandur sebelum menjalani hemodialisis.
Karena tandur tersebut merupakan pembuluh darah artifisial risiko infeksi
akan meningkat. Komplikasi tandur AV sama dengan fistula AV.trombosis,
infeksi, aneurisma dan iskemia tangan yang
disebabkan oleh pirau darah melalui prosthesis dan jauh dari sirkulasi
distal.
4. Indikasi
- Gagal ginjal akut
 - Gagal ginjal kronik, bila laju filtrasi gromelurus kurang dari 5 ml/menit
- Kalium serum lebih dari 6 mEq/l
- Ureum lebih dari 200 mg/dl
- pH darah kurang dari 7,1
- Anuria berkepanjangan, lebih dari 5 hari
- Intoksikasi obat dan zat kimia
- Sindrom Hepatorenal
- Fluid overload
5. Kontra Indikasi
- Gangguan pembekuan darah
- Anemia berat
- Trombosis/emboli pembuluh darah yang berat
- Suhu tubuh yang tinggi

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Kadar kreatinin serum diatas 6 mg/dl pada laki-laki, 4mg/dl pada perempuan, dan
GFR 4 ml/detik.
- Darah Lengkap
- Hb
- Ureum Creatinin
- BNO IVP

F. PENATALKSANAAN
Penatalaksanaan pada Pasien yang Menjalani Hemodialisis Jangka Panjang
- Diet dan masalah cairan, diet merupakan faktor penting bagi pasien yang menjalani
hemodialisis mengingat adanya efek uremia. Apabila ginjal yang rusak tidak
mampu mengeksresikan produk akhir metabolisme, substansi yang bersifat asam
ini akan menumpuk dalam serum pasien dan bekerja sebagai racun atau toksik.
Gejala yang terjadi akibat penumpukan tersebut secara kolektif dikenal
sebagai gejala uremik dan akan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Lebih banyak
toksin yang menumpuk, lebih berat gejala yang timbul. Diet rendah protein akan
mengurangi penumpukan limbah nitrogen dan dengan demikian meminimalkan
gejala. Penumpukan cairan juga dapat terjadi dan dapat mengakibatkan gagal
 jantung kongestif serta edema paru. Dengan demikian, pembatasan cairan juga
merupakan bagian dengan resep diet untuk pasien ini.
- Pertimbangan medikasi, banyak obat yang dieksresikan seluruhnya atau sebagian
melalui ginjal. Pasien yang memerlukan obat-obatan (preparat glikosida jantung,
antibiotik, antiaritmia, antihipertensi) harus dipantau dengan ketat untuk
memastikan agar kadar obat-obat ini dalam darah dan jaringan dapat dipertahankan
tanpa menimbulkan akumulasi toksik.

G. KOMPLIKASI
- Kram otot, kram otot pada umumnya terjadi pada separuh waktu berjalannya
hemodialisa sampai mendekati waktu berakhirnya hemodialisa. Kram otot
seringkali terjadi pada ultrafiltrasi (penarikan cairan) yang cepat dengan volume
yang tinggi.
- Hipotensi, terjadinya hipotensi dimungkinkan karena pemakaian dialisat asetat,
rendahnya dialisat natrium, penyakit jantung aterosklerotik, neuropati otonomik,
dan kelebihan tambahan berat cairan.
- Aritmia, hipoksia, hipotensi, penghentian obat antiaritmia selama dialisa,
penurunan kalsium, magnesium, kalium, dan bikarbonat serum yang cepat
berpengaruh terhadap aritmia pada pasien hemodialisa.
- Sindrom ketidakseimbangan dialisa, sindrom ketidakseimbangan dialisa dipercaya
secara primer dapat diakibatkan dari osmol-osmol lain dari otak dan bersihan urea
yang kurang cepat dibandingkan dari darah, yang mengakibatkan suatu gradien
osmotik diantara kompartemen-kompartemen ini. Gradien osmotik ini
menyebabkan perpindahan air ke dalam otak yang menyebabkan oedem serebri.
Sindrom ini tidak lazim dan biasanya terjadi pada pasien yang menjalani
hemodialisa pertama dengan azotemia berat.
- Hipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang perlu dimonitor pada
pasien yang mengalami gangguan fungsi kardiopulmonar.
- Perdarahan, uremia menyebabkan ganguan fungsi trombosit. Fungsi trombosit
dapat dinilai dengan mengukur waktu perdarahan. Penggunaan heparin selama
hemodialisa juga merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan.
- Ganguan pencernaan yang sering terjadi adalah mual dan muntah yang disebabkan
karena hipoglikemia. Gangguan pencernaan sering disertai dengan sakit kepala.
 - Infeksi atau peradangan bisa terjadi pada akses vaskuler.
- Pembekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin yang tidak
adekuat ataupun kecepatan putaran darah yang lambat.

H. KONSEP KEPERAWATAN
Pengkajian
1. Data demografi : berisi tentang nama, umur, alamat, jenis kelamin, pendidikan
2. Keluhan utama : klien dengan hemodialisa biasanya mengeluhkan; lemas, pusing,
gata, baal-baal, bengkak-bengkak, sesak, kram, BAK tidak lancar, mual, muntah,
tidak nafsu makan, susah tidur berdebar, mencret, susah BAB, penglihatan tidak
jelas, sakit kepala, nyeri dada, nyeri punggung, susah berkonsentrasi, kulit kering,
nyeri otot, keringat dingin
3. Riwayat kesehatan saat ini : penderita gagal ginjal akut maupun kronik, ketidak
seimbangan elektrolit dalam tubuh, oedema, keracunan.
4. Riwayat kesehatan dahulu; menanyakan adanya infeksi saluran kemih atau infeksi
organ lain, riwayat kencing batu/obstruksi, riwayat mengkonsumsi oba-obatan atau
jamu, riwayat trauma ginjal, riwayat penyakit kardiovaskuler, riwayat penyakit
endokrin, riwayat dehidrasi.
5. Riwayat kesehatan keluarga; apakah keluarga mempunyai riwayat penyakit
diabetes, hipertensi, penyakit ginjal. Dan mencantumkan genogram 3 generasi.
6. Psikospiritual : Penderita hemodialisis jangka panjang sering merasa kuatir akan
kondisi penyakitnya yang tidak dapat diramalkan. Biasanya menghadapi masalah
financial, kesulitan dalam mempertahankan pekerjaan, dorongan seksual yang
menghilang serta impotensi, dipresi akibat sakit yang kronis dan ketakutan
terhadap kematian. Prosedur kecemasan merupakan hal yang paling sering dialami
pasien yang pertama kali dilakukan hemodialisis.
7. Pengkajian persistem
- Respirasi; sesak nafas, ronchi
- Kardiovaskuler; lelah, lemah/malaise, letih, nyeri dada, anemia, hiperlipidemia,
trombositopenia, pericarditis, aterosklerosis, CHF, palpitasi, angina, hipertensi,
distensi vena jugularis, disritmia, pallor, nadi lemah/halus
 - Digestif; edema/ peningkatan berat badan, dehidrasi/penurunan berat badan, mual,
muntah, anorexia, nyeri ulu hati, perhatikan turgor kulit, perdarahan gusi, lemak
subkutan menurun, distensi abdomen, rasa haus, ascites, diare, konstipasi
- Neurosensiori; insomnia, tonus otot menururn, ROM berkurang, sakit kepala
penglihatan kabur, sakit kepala
- Integumen; iritasi kulit, kram, baal-baal
- Reproduksi; penurunan libido, gangguan fungsi ereksi, infertile
- Urinari;edema periorbital-peritibial, poliuri pada awal gangguan ginjal, oliguri, dan
anuri pada fase lanjut, kaji warna urin, riwayat batu saluran kencing, uremia,
asidosis metabolik, kejang-kejang
- reaksi transfusi, demam, infeksi berulang, penurunann daya tahan tubuh,.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pre Hemodialisa
- Risiko Ketidakseimbangan elektrolit
- kerusakan integritas kulit
- ansietas
2. Intra Hemodilaisa
- Hambatan mobilitas fisik
- Nyeri akut
- Risiko Infeksi
- Risiko perdarahan
3. Post Hemodialisa
- Harga diri rendah : situasional
- Risiko infeksi
 J. Intervensi Keperawatan
1. Pre Hemodialisa

No Daftar Diagnosa NOC NIC

1 Resiko ketidakseimbangan- Keseimbangan elektrolit dan asam basa Manajemen elektrolit
elektrolit (00195) - Keseimbangan cairan Lakukan dialisis jika perlu
Domain : nutrisi - Hidrasi Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet
Kelas : hidrasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan pembatasan natrium.
Definisi:Beresiko mengalami selama 1x4 jam pasien mampu untuk: Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap
perubahan kadar elektrolit serum Tercapainya keseimbangan elektrolit dan retensicairan (misalnya, peningkatan berat jenis urine,
yang dapat mengganggu kesehatan asam-basa, dengan indikator: peningkatan BUN, penuranan hematocrit dan
- Jumlah elektrolit serum dalam batas peningkatan kadar osmolalitas urine)
Faktor resiko normal Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang
- Defisiensi volume cairan - Tanda-tanda vital seperti nadi dan tinggi elektrolit (misalnya diare, drainasse luka,
- Kelebihan volume cairan pernapasan dalam batas normal. pengisapan nasogastric, diaphoresis, dan drainasse
- Gangguan mekanisme regulasi - pH urine dalam batas normal ileustomi)
(mis, diabetes insipidus, Tercapainya keseimbangan cairan, Laporkan abnormalitas elektrolit
sindrom ketidaktepatan sekresi dengan indikator: Pemantauan elektrolit
hormon antidiuretik) - Tidak ada asites Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang
- Muntah - Tidak ada edema perifer tinggi elektrolit (misalnya diare, drainase luka,
- Disfungsi ginjal - Berat badan dalam keadaan stabil pengisapan nasogastrik, diaforesis, draninase
ileostomi)
- Mempertahankan output urine yang Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang edema
sesuai dengan usia dan BB, BJ urine terhadap gangguan sirkulasi dan integritas kulit
normal, HT normal Pantau secara teratur lingkar abdomen dan ekstremitas
- Mempertahankan hidrasi yang
adekuat, dengan indikator: Manajemen cairan
- Tidak mengalami haus yang tidak Pantau status hidrasi (misalnya, kelembapan membran
normal mukosa, keadekuatan nadi, dan tekanan darah
- Menunjukkan hidrasi yang baik ortostatik)
(membran mukosa lembab, mampu Timbang berat badan setiap hari dan pantau
berkeringat) kecenderungannya
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran
- Tidak demam Pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan
(misalnya crakcle, peningkatan CVP atau tekanan baji
kapiler paru, edema, distensi vena leher, dan asites),
sesuai dengan keperluan
Berikan terapi IV, sesuai program
Konsultasi ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan
volume cairan menetap atau memburuk
Pasang kateter urine, jika perlu
Berikan cairan, sesuai dengan keperluan
 Manajemen cairan/elektrolit
- Identifikasi faktor terhadap bertambah buruknya
dehidrasi (misalnya obat-obatan, demam, stres,
dan program pengobatan)
- Kaji adanya vertigo ataun hipotensi postural
- Tentukan lokasi dan derajat edema
- Kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskular
yang diindikasikan dengan peningkatan tanda
gawat nafas, peningkatan frekuensi nadi,
peningkatan tekanan darah, bunyi jantung tidak
normal, atau suara nafas tidak normal.
- Kaji efek pengobatan (misalnya steroid, diuretik,
litium) pada edema
- Berikan terapi IV sesuai program
- Health Education:
- Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara
mengatasi edema;pembatasan diit;dan peggunaan,
dosis, dan efek samping obat yang digunakan
- Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat
bila haus
-
Terapi intravena (IV)
- Observasi daerah pemasangan infus secara
kontinyu
- Monitor tetesan infus
- Hindarkan pasien dari trauma selama terapi IV
- Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
- Kolaborasi dalam pemberian cairan IV
- Health education:
- Anjurkan pasien untuk melaporkan
ketidaknyamanan selama pemasangan terapi
intravena.
- Anjurkan pasien melaporkan jika adanya nyeri
dan bengkak pada daerah sekitar pemasangan
infus.
Pemantauan cairan
- Kaji riwayat jumlah dan jenis intake cairan dan
eliminasi
- Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan
cairan
2 Kerusakan Integritas Kulit (00046) - Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC
Domain : keamanan/perlindungan
Kelas : cedera fisik
Definisi :
Perubahan/gangguan epidermis Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dan/atau dermis
Batasan karakteristik
- Kerusakan pada lapisan kulit -
(dermis).
- Kerusakan pada permukaan kulit
(epidermis)
Faktor-faktor yang berubungan
- Perubahan status cairan
- Perubahan tugor
- Faktor perkembangan
- Ketidakseimbangan nurtisi
- Gangguan sirkulasi
- Gangguan status metabolic
Membranes Pressure Management
- Wound Healing : primer dan sekunder - Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan terjadinya tekanan.
- Hindari adanya lipatan pada tempat tidur.
selama 1 x 4 jam kerusakan integritas kulit - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.
teratasi dengan kriteria hasil : - Lakukan mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
- Capilarry refill < 3 detik setiap dua jam sekali.
Tidak ada pitting edema - Monitor integritas kulit akan adanya kemerahan.
- Integritas kulit yang baik bisa - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
dipertahankan (sensasi, elastisitas, yang tertekan .
temperatur, hidrasi, pigmentasi - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.
- Monitor status nutrisi pasien.
- Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat.
Healt Education
- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar.
3 Ansietas (00146) - Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Kelas : koping/toleransi stres - Coping - Gunakan pendekatan yang menenangkan
Domain : respons koping - Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
Definsi : Perasaan gelisah yang tak Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien
jelas dari ketidaknyamanan atau selama 1x4 jam diharapkan kecemasan - Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ketakutan yang disertai respon yang dirasakan klien berkurang dengan selama prosedur
autonom (sumner tidak spesifik atau Kriteria Hasil : - Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
tidak diketahui oleh individu); - Klien mampu mengidentifikasi dan mengurangi takut
perasaan keprihatinan disebabkan mengungkapkan gejala cemas - Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
dari antisipasi terhadap bahaya. - Mengidentifikasi, mengungkapkan tindakan prognosis
Sinyal ini merupakan peringatan dan menunjukkan tehnik untuk - Dorong keluarga untuk menemani anak
adanya ancaman yang akan datang mengontol cemas - Lakukan back / neck rub
dan memungkinkan individu untuk - Vital sign dalam batas normal - Dengarkan dengan penuh perhatian
mengambil langkah untuk - Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa - Identifikasi tingkat kecemasan
menyetujui terhadap tindakan tubuh dan tingkat aktivitas - Bantu pasien mengenal situasi yang
menunjukkan berkurangnya menimbulkan kecemasan
Batasan karakteristik kecemasan - Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
- Gelisah ketakutan, persepsi
- Insomnia - Instruksikan pasien menggunakan teknik
- Resah relaksasi
- Ketakutan - Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
- Sedih
- Fokus pada diri
- Kekhawatiran
- Cemas
 2. Intra Hemodialisa
No Daftar Diagnosa NOC NIC
1 Nyeri Akut - Pain Level, Pain Management
Kelas : - pain control, - Lakukan pengkajian nyeri secara
Domain : - comfort level komprehensif termasuk lokasi,
Definisi : setelah dilakukan tindakan keperawatan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Sensori yang tidak menyenangkan selama 1x 4 jam diharapkan nyeri dan faktor presipitasi
dan pengalaman emosional yang berkurang dengan Kriteria Hasil: - Observasi reaksi nonverbal dari
muncul secara aktual atau potensial - Mampu mengontrol nyeri (tahu ketidaknyamanan
kerusakan jaringan atau penyebab nyeri, mampu - Gunakan teknik komunikasi terapeutik
menggambarkan adanya kerusakan menggunakan tehnik untuk mengetahui pengalaman nyeri
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional): nonfarmakologi untuk mengurangi pasien
serangan mendadak atau pelan nyeri, mencari bantuan) - Kaji kultur yang mempengaruhi respon
intensitasnya dari ringan sampai - Melaporkan bahwa nyeri berkurang nyeri
berat yang dapat diantisipasi dengan dengan menggunakan manajemen - Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan nyeri - Evaluasi bersama pasien dan tim
dengan durasi kurang dari 6 bulan. - Mampu mengenali nyeri (skala, kesehatan lain tentang ketidakefektifan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) kontrol nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : - Menyatakan rasa nyaman setelah - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
- Laporan secara verbal atau non nyeri berkurang dan menemukan dukungan
verbal - Tanda vital dalam rentang normal
- Fakta dari observasi - Kontrol lingkungan yang dapat
- Posisi antalgic untuk mempengaruhi nyeri seperti suhu
menghindari nyeri ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gerakan melindungi - Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati - Pilih dan lakukan penanganan nyeri
- Muka topeng (farmakologi, non farmakologi dan inter
- Gangguan tidur (mata sayu, personal)
tampak capek, sulit atau - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
gerakan kacau, menyeringai menentukan intervensi
- Terfokus pada diri sendiri - Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Fokus menyempit (penurunan - Berikan analgetik untuk mengurangi
persepsi waktu, kerusakan nyeri
proses berpikir, penurunan - Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
interaksi dengan orang dan - Tingkatkan istirahat
lingkungan) - Kolaborasikan dengan dokter jika ada
- Tingkah laku distraksi, contoh keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
: jalan-jalan, menemui orang - Monitor penerimaan pasien tentang
lain dan/atau aktivitas, manajemen nyeri
aktivitas berulang-ulang
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
 tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh
: gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
Faktor yang berhubungan :
- Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
- - Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)
2 Hambatan mobilitas fisik v Ambulasi Ambulasi
Definisi : v Pergerakan Terkoordinasi - Kaji kebutuhan belajar klien
Keterbatasan dalam pergerakan fisik
v Mobilitas - Kaji kebutuhan terhadap bantuan
mandiri dan terarah pada tubuh atau pelayanan kesehatan daari lembaga
satu ektremitas atau lebih. Tingkat 2 Tujuan dan Kriteria Hasil: kesehatan dirumah sakit dan alat
: memerlukan bantuan dari orang Setelah dilakukan tindakan keperawatan kesehatan yang tahan lama
lain untuk pertolongan, pengawasan 1x 4 jam mobilitas fisik teratasi dengan - Instrusikan klien untuk menyangga berat
atau pengajaran. indicator : badannya
Kelas : - Melakukan aktifitas kehidupan - Instrusikan dan dukung klien untuk
Domain : sehari-hari secara mandiri dengan menggunakan trapeze atau pemberat
Batasan Karakteristik : alat bantu misalnya kursi roda untuk meningkatkan serta
ü Penurunan waktu reaksi - Meminta bantuan untuk aktifitas mempertahankan kekuatan ektremitas
ü Kesulitan membolak-balik posisi mobilisasi, jika diperlukan atas
tubuh - Menggunakan kursi roda secara - Instrusikan klien untuk memperhatikan
ü Dispnea saat beraktifitas efektif kesejajaran tubuh yang benar
ü Perubahan cara berjalan (misalnya - Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi
penurunan aktifitas dan kecepatan sebagai suatu sumber untuk
berjalan, kesulitan untuk memulai mengembangkan perencanaan dan
berjalan, langkah kecil, berjalan mempertahankan atau meningkatkan
dengan menyeret kaki, pada saat mobilitas
 berjalan badan mengayuh ke - Gunakan sabuk penyongkong saat
samping) memberikan bantuan ambulasi atau
ü Tremor yang diinduksi oleh perpindahan
pergerakan - Awasi sluruh upaya mobilitas dan bantu
ü Ketidakstabilan postur tubuh (saat klien jika diperlukan
melakukan rutinitas aktivitas HE
kehidupan sehari-hari) 9. Ajarkan dan dukung klien dalam latihan
ü Melambatnya pergerakan ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan
Faktor yang berhubungan : atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan
ü Perubahan metabolisme sel otot
ü Intoleran aktivitas dan penurunan
kekuatan dan ketahanan - Ajarkan dan bantu klien dalam proses
ü Nyeri berpindah (misalnya dari tempat tidur ke
ü Gangguan neuromuscular kursi roda)
ü Kaku sendi atau kontraktur - Ajarkan tekhnik ambulasi dan berpindah
yang aman.

2 Resiko Infeksi (00004) - Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)

Domain : keamanan/perlindungan - Knowledge : Infection control - Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Kelas : infeksi - Risk control pasien lain
Definisi : - Pertahankan teknik isolasi
Peningkatan resiko masuknya Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
organisme patogen dalam 2x4 jam diharapkan klien tangan
terhindar dari resiko infeksi dengan - Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : tindakan kperawtan
- Prosedur Infasif - Klien bebas dari tanda dan gejala - Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Trauma infeksi pelindung
- Kerusakan jaringan dan - Jumlah leukosit dalam batas normal - Pertahankan lingkungan aseptik selama
peningkatan paparan lingkungan pemasangan alat
- Agen farmasi (imunosupresan) - Ganti letak IV perifer dan line central dan
- Peningkatan paparan lingkungan dressing sesuai dengan petunjuk umum
patogen - Gunakan kateter intermiten untuk
- Ketidakadekuatan imum buatan menurunkan infeksi kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan - Tingktkan intake nutrisi
sekunder (penurunan Hb, - Berikan terapi antibiotik bila perlu
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi) Infection Protection (proteksi terhadap
- Tidak adekuat pertahanan tubuh infeksi)
primer (kulit tidak utuh, trauma - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
jaringan, penurunan kerja silia, dan lokal
cairan tubuh statis, perubahan - Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
 sekresi pH, perubahan - Inspeksi kulit dan membran mukosa
peristaltik) terhadap kemerahan, panas, drainase
- Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
- Laporkan kecurigaan infeksi
2. Risiko Perdarahan (00206) - Status sirkulasi Pencegahan Perdarahan
Domain : keamanan/perlindungan - Status koagulasi - Memonitor pasien secara ketat
Kelas : cedera fisik - Prosedur pengobatan untukperdarahan
Definisi : - Kontrol resiko - Catatan tingkat
Beresiko mengalami penurunan hemoglobin / hematokritsebelum dan
volume darah yang dapat Setalah dilakukan tindakan keperawatan sesudah kehilangan darah,seperti yang
mengganggu kesehatan selama 1x4 jam diharapkan klien tidak ditunjukkanMemantau tanda-tanda dan
mengalami perdarahan dengan kriteria gejala perdarahan yang
Faktor resiko hasil: persisten(misalnya memeriksa
- Aneurisme - TTV dalam batas normal semua sekresi atau darah okultisme)
- Defisiensi pengetahuan - Adanya pembentukan bekuan darah - Melindungi pasien dari trauma, yang
- Koagulopati inheren (mis., - Pengetahuan mengenai tindakan dapatmenyebabkan perdarahan
trombositoenia) pengobatan yang dijalani - Menginstruksikan pasien
- Trauma - Resiko perdarahan dapat dikenali untuk meningkatkan asupan makanan
- Efeksamping terkait terapi yang kaya vitamin K
- Menginstruksikan pasien dan /
atau keluarga pada tanda-
 tanda perdarahan dan tindakan yang
tepat (misalnya, memberitahukanperawat)
Perawatan Sirkulasi
- Lakukan penilaian yang komprehensif
dari sirkulasi perifer (misalnya,
memeriksa denyut nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna, dan suhu
ekstremitas)
- Evaluasi edema dan tekanan perifer
- Turunkan ekstremitas untuk
meningkatkansirkulasi arteri, yang sesuai
- Ubah posisi pasien minimal setiap jam 2,
yang sesuaiMendorong berbagai latihan
gerak pasif atau aktif selama istirahat di
tempat tidur, yang sesuai
- Mempertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mencegah viskositas darah
meningkat
- Memantau Status cairan, termasuk intake
dan output
 3. Post Hemodialisa
No Daftar Diagnosa NOC NIC
1. Harga Diri rendah : situasional - Adaptasi Adaptasi
(00120) - Support system - Rencana memperkenalkan pertemuan
Domain : persepsi diri - Manajemen perasaan aktivitas sehari-hari
Kelas : harga diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Support system yang baik dari kelompok
Definisi : selama 1x 24 jam diharapkan perasaan - Fasilitasi lingkungan dan kegiatan yang
Perkembangan persepsi negatif harga diri rendah klien dapat berkurang akan meningkatkan harga diri klien
tentang harga diri rendah sebagai dengan kriteria hasil: - Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien
respon terhadap situasi saat ini - Klien dapat menyesuaikan dengan - Membuat pernyataan positif tentang
(terapi) kemampuan verbal klien/apa yang sudah klien lakukan
Support system
Batasan karakteristik - Bantu klien mengenali keuntungan dan
- Evaluasi diri bahwa individu ketidakuntungan masing-masing
tidak mampu menghadapi alternative support system
peristiwa - Fasilitasi teman yang bisa diajak
- Evaluasi diri bahwa individu kerjasama untuk membuat keputusan
tidak mampu menghadapi situasi - Menjalani hubungan antara klien daan
- Ekspresi ketidakberdayaan keluarga
Manajemen Perasaan
- Pantau status fisik klien
 Faktor yang berhubungan
- Perubahan perkembangan
- Gangguan citra tubuh
- Gangguan fungsional
- Perubahan peran sosial
2. Resiko Infeksi (00004)
Domain : keamanan/perlindungan
Kelas : infeksi
Definisi :
Peningkatan resiko masuknya Setelah dilakukan tindakan keperawatan -
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Trauma
- Kerusakan jaringan
peningkatan paparan lingkungan
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Peningkatan paparan lingkungan
patogen
- Ajarkan klien dalam kemampuan
membuat keputusan sebagai
kebutuhannya
- Gunakan dengan simple, konkret, belajar
untuk berinteraksi dengan kesadaran
yang disetujui klien.
- Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
- Knowledge : Infection control - Bersihkan lingkungan setelah dipakai
- Risk control pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
dalam 1x24 jam diharapkan klien tangan
terhindar dari resiko infeksi dengan - Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
Kriteria Hasil : tindakan kperawtan
- Klien bebas dari tanda dan gejala - Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
infeksi pelindung
dan - Jumlah leukosit dalam batas normal - Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan - Gunakan kateter intermiten untuk
- Tidak adekuat pertahanan menurunkan infeksi kandung kencing
sekunder (penurunan Hb, - Tingktkan intake nutrisi
Leukopenia, penekanan respon - Berikan terapi antibiotik bila perlu
inflamasi)
- - Tidak adekuat pertahanan Infection Protection (proteksi terhadap
tubuh primer (kulit tidak utuh, infeksi)
trauma jaringan, penurunan kerja - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
silia, cairan tubuh statis, dan lokal
perubahan sekresi pH, perubahan - Monitor hitung granulosit, WBC
peristaltik) - Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
- Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
- Laporkan kecurigaan infeksi
K. DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta:
EGC

Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa

keperawatan dan masalah kolaboratif. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River

Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan

Pendekatan Patofisiology. Magelang. Poltekes Semarang PSIK Magelang

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Nanda. 2005. Nursing Diagnoses Definition dan Classification. Philadelpia

Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-
proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC

Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT Alumni

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:

Prima Medika

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2010). Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC

Suyono, Slamet. (2010). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.:
Balai Penerbit FKUI

Udjianti, WJ. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika