CHECKLIST KEGIATAN PENGAWASAN

KAWASAN TANPA ROKOK

TAHUN 2019

NAMA LOKASI :

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Apakah tahu adanya Perda Rokok?

Ya/tidak dengan menjawab Perda No.2 tahun 2019 ttg KTR dan KTM

2 Apakah sudah menerapkan Perda No.2 Tahun 2019?

Ya, Mulai Kapan ………
Jika Tidak, Alasan …..
3 Apakah melakukan sosialisasi penerapan KTR di Lingkungan Internal?
Ya, Melalui ……

Bagaimana Penyampaian pesan "Kawasan Tanpa Rokok"/"Dilarang

4
merokok" dilingkungan KTR?
Ya/tidaknya dengan pemasangan tanda "Kawasan Tanpa Rokok", poster,
stiker,leaflet dll.
Jumlah …. ; Berupa ……..
Letak …..

Apakah ada pengawas/petugas khusus yg ditunjuk untuk pelaksanaan

5
Perda No. 2 Tahun 2019?
Ya, Nama : …………….

6 Apakah Pernah menggunakan produk rokok sebagai sponsor kegiatan?

Ya/tidaknya dengan MOU/proposal kegiatan

7 Apakah ditemukan Pelanggaran Perda Rokok?

observasi putung rokok, asbak rokok, bau rokok,abu rokok, penjual rokok.

Ya, Berupa …………..

8 Apakah ada kebijakan untuk pelanggar Perda Rokok?

(Teguran Lisan/ Tertulis)
Ya, Berupa …………….

Surabaya,

Penanggung Jawab Tim Pemantau,

1. ………………………..

2. …………………………

3. …………………………
(……………………..)
4. …………………………

5. …………………………

6. …………………………

7. ………………………..

8. ………………………..
ECKLIST KEGIATAN PENGAWASAN
KAWASAN TANPA ROKOK
TAHUN 2019

KET

1. ………………………..

2. …………………………

3. …………………………

4. …………………………

5. …………………………

6. …………………………

7. ………………………..

8. ………………………..
 CHECKLIST KEGIATAN PENGAWASAN
KAWASAN TANPA ROKOK
TAHUN 2017

NAMA LOKASI :

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Apakah tahu adanya Perda Rokok?

Ya/tidak dengan menjawab Perda No.5 tahun 2008 ttg KTR dan KTM

2 Apakah sudah menerapkan Perda No.5 Tahun 2008?

Ya, Mulai Kapan ………
Jika Tidak, Alasan …..
3 Apakah melakukan sosialisasi penerapan KTR di Lingkungan Internal?
Ya, Melalui ……

Bagaimana Penyampaian pesan "Kawasan Tanpa Rokok"/"Dilarang

4
merokok" dilingkungan KTR?
Ya/tidaknya dengan pemasangan tanda "Kawasan Tanpa Rokok", poster,
stiker,leaflet dll.
Jumlah …. ; Berupa ……..
Letak …..

Apakah ada pengawas/petugas khusus yg ditunjuk untuk pelaksanaan

5
Perda No. 5 Tahun 2008?
Ya, Nama : …………….

6 Apakah Pernah menggunakan produk rokok sebagai sponsor kegiatan?

Ya/tidaknya dengan MOU/proposal kegiatan

7 Apakah ditemukan Pelanggaran Perda Rokok?

observasi putung rokok, asbak rokok, bau rokok,abu rokok, penjual rokok.

Ya, Berupa …………..

8 Apakah ada kebijakan untuk pelanggar Perda Rokok?

(Teguran Lisan/ Tertulis)
Ya, Berupa …………….

Surabaya,

Penanggung Jawab Tim Pemantau,

1. ………….

2. ………….

3. ………….
(……………………..)
4. ………….

5. ………….
6. ………….

7. ………….

8. ………….
ECKLIST KEGIATAN PENGAWASAN
KAWASAN TANPA ROKOK
TAHUN 2017

KET
 CHECKLIST KEGIATAN PENGAWASAN
KAWASAN TANPA ROKOK & KAWASAN TERBATAS MEROKOK
TAHUN 2016

NAMA LOKASI :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KET

1 Apakah tahu adanya Perda Rokok?
Ya/tidak dengan menjawab Perda No.5 tahun 2008 ttg KTR dan KTM

2 Apakah sudah menerapkan Perda No.5 Tahun 2008?

Ya, Mulai Kapan ………
Jika Tidak, Alasan …..

3 Apakah melakukan sosialisasi penerapan KTR di Lingkungan Internal?

Ya, Melalui ……
Bagaimana Penyampaian pesan "Kawasan Tanpa Rokok"/"Dilarang
4
merokok" dilingkungan KTR?
Ya/tidaknya dengan pemasangan tanda "Kawasan Tanpa Rokok",
poster, stiker,leaflet dll.
Jumlah …. ; Berupa ……..
Letak …..

Apakah ada pengawas/petugas khusus yg ditunjuk untuk pelaksanaan

5
Perda No. 5 Tahun 2008?
Ya, Nama : …………….

6 Apakah Pernah menggunakan produk rokok sebagai sponsor kegiatan?

Ya/tidaknya dengan MOU/proposal kegiatan
7 Apakah ditemukan Pelanggaran Perda Rokok?
observasi putung rokok, asbak rokok, bau rokok,abu rokok, penjual
rokok.
Ya, Berupa …………..

8 Apakah ada kebijakan untuk pelanggar Perda Rokok?

(Teguran Lisan/ Tertulis)
Ya, Berupa …………….

Tanyakan, Jika KTM (Kawasan Terbatas Merokok)

Apakah ada/disediakan Area smooking/smooking room ? (Khusus untuk

9
Kawasan Terbatas Merokok : Tempat Kerja & Tempat Umum)
Observasi ada/tidaknya area smooking/smoking room
Ya, Jumlah ….
Letak …..
10 Apakah ada/dipasang Tanda/arah/petunjuk letak "Smooking Room"?
Observasi dengan melihat tanda/petunjuk yg terpasang
Ya, Jumlah ……………
Letak ……..

Surabaya,

Penanggung Jawab Tim Pemantau,

1. …………..

2. ………….
 3. ………….
(……………………..) 4. ………….

5. ………….

6. ………….

7. ………….

8. ………….